压疮管理制度与流程

压疮管理制度及流程

长沙医学院附属第一医院护理部

2017.5

目录

一、压疮风险评估与报告管理规范 (1)

二、压疮风险评估制度 (3)

三、压疮预防制度 (5)

四、压疮预防指引 (6)

五、压疮创面护理操作流程 (7)

六、预警风险 / 压疮患者追踪记录 (8)

七、压疮危险因素评估 (9)

八、 BRADEN评分标准说明 (10)

九、 BRADEN压疮风险评估护理措施单 ................................................................................. .11

十、病人难免压疮知情通知书 (12)

十一、病人皮肤压疮观察记录表 (13)

十二、压疮风险预警报告表 (14)

十三、病人难免压疮申报表 (15)

十四、压疮登记表 (16)

一、压疮风险评估与报告管理规范

（一）、建立压疮风险评估与报告制度和程序

1、压疮风险评估：

积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素

作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急

性病患者应在入院时进行评估，此后每48h 评估 1 次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第 1 个月内每周评估 1 次，之后每月评估 1 次；当患者病情发生变化时随时评估。

2、压疮风险上报告制度和程序：

一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护士长、科护士长、护理部报告：并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。（二）、认真实施有效的压疮防范制度与措施

1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施.

2、制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预

防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤

护理：营养支持：健康宣教等。对高危病人实行重点预防。

3、压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或科内

组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体

化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。

（三）、压疮诊疗与护理规范实施措施

1、压疮监控与管理制度的建立：建立伤口小组，发挥专科护士的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、患病率调查；压

疮预防与治疗效果的跟踪。

2、压疮会诊制度的建立与落实：

(1)造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对

疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意见。

(2)不可避免压疮 ( 又称难免压疮 ) 定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口小组组织 2 人以上的会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。

3、掌握压疮处理原则：应用伤口湿性愈合理念处理伤口；正确的伤口评估；根据伤口情况合理选用敷料；正确选择伤口清创方法，确保安全；伤口

细菌培养取样方法正矾；掌握转介医疗处理的指征。

4、准确填写压疮评估与护理记录单：压疮记录内容必须与讦估相符：能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗出

液情况、周围皮肤情况等。

5、正确分析影响压疮愈合的主要因素：全面评估影响压疮愈合的因素：综合分析，确定主要因素；针对主要因素制定解决方法。

二、压疮风险评估制度

1、使用 Braden 评分力求客观、准确、及时。

2、评估人员：由管床责任护士或组长按要求评分，新入院的病人当班护士完成，有风险因素时及时报护士长；

3、评估对象：

(1) 意识不清、大小便失禁、感觉、活动力及运动力减弱或消失;

(2)危急重症、严重的慢性或终末期疾病 ;

(3)营养失调严重、中度以上贫血、极度瘦弱 ;

(4)严重脱水、严重水肿 ;

(5)疼痛及其他原因所致固定 : 如骨折、上支架、石膏等 ;

(6)心血管疾病 : 心衰、糖尿病及其他疾病所致周围血管疾病 ;

(7)腰以下手术、手术时间 >2 h 的 ;

(8)组织创伤、烧伤、烫伤等 ;

(9)长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物 ;

(0)入院时已有压疮或陈旧性压疮史 , 年龄≥ 65 岁的非体检患者。

4、评估时间：

(1)急性、危重等压疮高危患者：在入院时（含急诊科病人）进行评估。

(2)长期卧床护理的患者应在入院时进行评估，此后 1 个月内每周评估一次，住院 1 个月后每月评估。

(3)手术患者：腰以下手术、手术时间 >2 h 的则手术后及病人返回病房时评估。

(4)如果评分显示无发生压疮的危险且病情稳定者，可终止评分，如有病情变化，及时评估。

5、当病人转科时资料跟随，需要填写交接记录:Braden 评分结果及皮肤状态。

6、Braden 评分结果

(1)Braden 评分 15—18 分，为低危人群，《压疮风险预警报告表》在科室保存。

1）. 每 2— 4 小时翻身一次。

2）. 协助患者做最大限度的身体移动。

3）. 保护受压部位，使用减压装置。

4）. 处理危险因素的存在。

5）. 告知患者及家属。

6）. 告知护长并每周评分一次。

(2 ）Braden 评分 13—15 分，为中危人群，《压疮风险预警报告表》在科室保存。1).每2小时翻身一次。

2）.30 °侧卧时并使用软枕，保护受压部位，使用减压装置。

3）. 责任护士根据病情进行身体移动。

4）. 告知患者及家属并签名。

5）. 告知护长并每周评分两次，高责每天评估。

(3) Braden评分≤ 12分，为高危人群。填写《压疮风险预警报告表》及《Braden 压疮风险评估护理措施单》，《压疮风险预警报告表》上报护理部。

1）. 每 1— 2 小时翻身一次。

2）. 30 °侧卧时并使用软枕，保护受压部位，使用减压装置。

3）. 护士根据病情进行身体移动。告知患者及家属并签名

4）. 填写压疮风险报表24 小时内上报护理部、报告压疮小组组长。

5). 责任护士每班评分，高责每天监督执行。