一、眼科病历书写要求
第二十一节眼科病历
第二十一节眼科病历第二十一节眼科病历----第二十一节眼科病历-----------眼科病历书写要求病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项:（一）病史1.主诉应注明眼别。
2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。
3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。
4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。
5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。
（二）体格检查眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。
如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。
眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。
1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。
2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。
②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。
③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。
④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。
⑤眉毛:有无脱落、变色。
3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。
②泪点:大小、位置，是否闭塞。
③泪小管:有无狭窄、阻塞。
④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。
⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。
4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。
②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。
③有无运动障碍或震颤。
5.结膜睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。
②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。
③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。
④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。
⑤有无分泌物，性状及量多少。
球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。
②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。
眼科门诊病历范文30份 (2)
眼科门诊病历范文30份引言概述：眼科门诊病历是医生在诊断和治疗患者眼部疾病时所记录的重要文件。
它包含了患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、眼部检查结果、诊断和治疗方案等内容。
本文将为大家提供30份眼科门诊病历范文，以帮助医生更好地了解和书写病历，提高临床工作的质量。
正文内容：1. 主诉1.1 患者眼部疼痛1.2 患者视力模糊1.3 患者眼睛红肿1.4 患者眼睛干涩1.5 患者眼睛异物感2. 现病史2.1 患者眼部疼痛持续时间2.2 患者视力下降情况2.3 患者眼睛红肿的发作频率2.4 患者眼睛干涩的程度2.5 患者眼睛异物感的持续时间3. 既往史3.1 患者是否有眼部手术史3.2 患者是否有眼部疾病家族史3.3 患者是否有其他系统性疾病3.4 患者是否有药物过敏史3.5 患者是否有近期用药史4. 眼部检查结果4.1 视力检查4.1.1 裸眼视力4.1.2 矫正视力4.1.3 近视力4.1.4 远视力4.1.5 视力双眼差异4.2 眼压检查4.2.1 双眼眼压值4.2.2 眼压是否正常4.2.3 眼压是否对称4.3 眼底检查4.3.1 视盘4.3.2 黄斑4.3.4 黑色素4.3.5 检查结果是否正常4.4 眼表检查4.4.1 泪液分泌情况4.4.2 眼睑皮肤状况4.4.3 眼结膜是否充血4.4.4 眼睑边缘是否有异常4.4.5 眼睑缘是否有结痂4.5 眼球运动检查4.5.1 眼球运动范围4.5.2 眼球运动是否协调4.5.3 眼球运动是否受限制5. 诊断和治疗方案5.1 眼部疼痛的原因及处理方法5.2 视力下降的原因及处理方法5.3 眼睛红肿的原因及处理方法5.4 眼睛干涩的原因及处理方法5.5 眼睛异物感的原因及处理方法通过30份眼科门诊病历范文的阐述，我们了解到了主诉、现病史、既往史、眼部检查结果以及诊断和治疗方案等内容在病历中的重要性。
医生在书写病历时应准确记录患者的症状、疾病史以及各项检查结果，以便更好地诊断和治疗眼部疾病。
眼科病历书写和要求
眼科病历一、眼科病历书写要求病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项:（一）病史1.主诉应注明眼别。
2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。
3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。
4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。
5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。
（二）体格检查眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。
如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。
眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。
1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。
2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。
②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。
③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。
④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。
⑤眉毛:有无脱落、变色。
3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。
②泪点:大小、位置，是否闭塞。
③泪小管:有无狭窄、阻塞。
④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。
⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。
4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。
②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。
③有无运动障碍或震颤。
5.结膜睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。
②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。
③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。
④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。
⑤有无分泌物，性状及量多少。
球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。
②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。
③疱疹，溃疡，损伤，异物。
眼科病历书写
眼科病历书写眼科病历书写是医生在诊疗过程中必不可少的一部分，正确的书写能够帮助医生更好地记录患者的病情和治疗方案，同时也有利于医生之间的交流和协作。
下面就眼科病历书写进行详细介绍。
一、基本格式眼科病历应包括以下内容：主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查和诊断等。
书写时应注意以下几点：1.使用规范化的术语和缩略语，如：OD（右眼）、OS（左眼）、OU （双眼）等。
2.每个项目之间应有明显分隔线，以便阅读。
3.每次就诊都要记录日期和时间。
4.书写应清晰、整洁，避免涂改或使用涂改液。
二、各项内容详解1.主诉：患者主要反映的不适感或问题，如视力模糊、眼睛干涩等。
2.现病史：包括患者当前所感觉到的所有视觉问题及其发作频率、持续时间等详细描述。
3.既往史：包括眼部手术史、眼外伤史、眼部疾病史等。
4.家族史：包括患者家庭成员是否有视觉问题的历史。
5.个人史：包括患者是否有吸烟、饮酒等不良习惯，以及是否患有其他疾病等。
6.体格检查：包括视力、眼压、角膜曲率等检查项目，应详细记录检查结果和使用的仪器型号。
7.诊断：根据患者的主诉、现病史、既往史及体格检查结果，进行初步诊断，并列出可能存在的其他问题。
三、书写注意事项1.书写应规范化，避免使用口语化或俚语化表达方式。
2.避免使用缩写和缩略语过多，以免产生歧义或误解。
3.书写内容应简明扼要，但不能遗漏重要信息。
4.书写时应注意保护患者隐私，不得泄露个人信息。
5.书写时应遵循医学伦理规范和法律法规要求，如实记录医疗行为和治疗效果等信息。
总之，在进行眼科病历书写时，医生应严格按照规范化的格式和要求进行，以确保书写内容的准确性、完整性和规范性。
同时，医生还应注意保护患者隐私，遵循医学伦理规范和法律法规要求。
眼科病历书写规范汇总
眼科病历书写规范汇总入院记录专科特点一、现病史：（1）视力减退：发生时间，突然黑曚抑或逐渐缓熳减退，是否伴眼红、眼痛、畏光、流泪。
（2）有无视物变形、复视、雾视、红绿彩环、闪光感、黑影飘动等。
（3）有无夜盲、晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或蹒跚等。
（4）有无怕光流泪，有无眼球疼痛，转动痛，牵拉痛，胀痛或钝痛。
（5）有无眼外伤（化学性、机械性、辐射性）、创伤物的种类（金属性、非金属性、植物性、胶带等），致伤物是锐性还是钝性，致伤物的速度、距离、受伤环境。
（6）患眼疾后是否得到诊治，如已诊治，用药情况如何，疗效如何。
（7）其他现患全身疾病应另起一段予以记录，但不应记录在既往史中。
如：患者因白内障住院，同时患2型糖尿病5年、原发性高血压2年、稳定型心绞痛型冠心病1年，现注射胰岛素、口服降压药治疗，这些全身疾病应另起一段予以记录，但不应记录在既往史中。
二、既往病史。
既往有无高血压，糖尿病，心脏病等全身病史，怎样控制治疗？乙肝，结核等传染病史，药物，食物过敏史，手术史，有无后遗症？外伤史，输血史，预防接种史等。
三、家族史。
着重询问与眼疾有关的全身疾病病史（如高血压、糖尿病、血液病、内分泌和代谢性疾病）和遗传疾病史。
小儿眼疾应询问母孕期病史，小儿生长发育史。
四、月经史及婚育史。
对于女性患者一定要仔细询问月经史，部分患者由于羞愧或知识不足，不会告知医生其怀孕的事实，从而导致医生治疗、检查时采取了禁忌措施（如致畸药物、检查）。
五、专科检查：（1）视力：远视力、近视力、矫正视力、光感、光方向及色觉等。
（2）眼睑：有无红肿、水肿、瘀血斑、疤痕、肿块、睑缘糜烂、眼裂大小、睫毛情况等。
（3）泪器：有无溢泪、泪小点位置和大小、冲洗泪道有无阻塞、压迫泪囊区有无分泌物、泪囊区皮肤有无红肿、压痛。
（4）结膜：睑结膜有无充血、浸润肥厚、乳头滤泡、疤痕、结石、溃疡、肉芽组织增生。
球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生等。
（5）巩膜：颜色、色素、充血、隆起、压痛、新生物。
眼科病历模板范本
眼科病历模板范本病历模板范本患者信息：姓名：性别：年龄：住址：联系电话：主诉：患者主诉xxx（患者具体描述症状，如视力模糊、眼睛疼痛等）现病史：患者近期是否有其他疾病史或伴随症状，以及是否有服用药物等相关情况的描述。
既往史：患者是否存在过往的眼科疾病历史，如近视、青光眼等。
家族史：患者亲属是否有眼科疾病史，如近视等。
个人史：患者是否有特殊生活和工作环境，如长时间使用电子设备、照明条件较差等。
检查结果：眼科检查结果的描述，包括但不限于以下几项：1. 视力检查：右眼裸眼视力（VA）：xxx，矫正视力（CA）：xxx左眼裸眼视力（VA）：xxx，矫正视力（CA）：xxx2. 眼压检查：右眼眼压（IOP）：xxx左眼眼压（IOP）：xxx3. 眼底检查：右眼眼底检查结果描述左眼眼底检查结果描述4. 其他检查：如需进行眼科其他专项检查的，需依次描述相应检查的结果。
诊断：根据患者的主诉和检查结果，对患者的病情进行诊断，如近视、角膜炎等。
治疗方案：根据诊断结果，对患者的治疗方案进行描述，如眼药物治疗、手术治疗等。
随访：对患者的回访计划进行描述，包括时间和目的，以及需要注意的事项。
备注：对病历中需要额外备注的内容进行描述，如患者的个人特殊情况等。
以上为本次病历的范本，供医护人员参考使用。
请根据实际情况进行个别调整和填写。
在填写病历时，要注意完整、准确、规范以及具备医学术语的正确使用。
此病历仅用于医疗记录，严禁用于其他任何非法用途。
白内障病例的规范书写
白内障病例的规范书写白内障是一种常见的眼部疾病，患者通常需要及时就诊并进行病例记录。
为了保证病例的准确性和规范性，下面将介绍白内障病例的规范书写。
一、病例基本信息1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
2. 主诉：患者就诊的主要原因，如视力下降、眼睛疼痛等。
3. 病史：包括既往的眼部疾病史、手术史、药物过敏史等。
二、眼部检查结果1. 视力检查：可进行裸眼视力和矫正视力的检查，将结果以分数或者术语的方式进行记录。
2. 眼压检查：使用合适的仪器记录眼压值。
3. 眼底检查：描述眼底的各个结构，如视神经盘、黄斑、血管等情况。
4. 眼前节检查：包括眼睑、结膜、角膜、前房、虹膜、晶体等部位的检查结果。
三、诊断及治疗方案1. 诊断：根据患者的症状、检查结果以及专业知识，给出准确的临床诊断。
2. 分期：根据白内障的程度，将其分为不同的阶段进行记录。
3. 治疗方案：根据病情确定治疗策略，可以包括手术治疗、药物治疗等。
四、手术操作记录如果患者需要接受手术治疗，应当详细记录手术操作过程：1. 手术方式：包括传统手术、超声乳化手术等。
2. 手术时间及地点：记录手术的具体时间和地点。
3. 麻醉方式：记录患者的麻醉方式，如局部麻醉、全身麻醉等。
4. 手术步骤：详细记录手术的每一个步骤，如角膜切口、白内障乳化、人工晶体植入等。
五、术后随访及效果记录1. 术后随访：记录手术后的随访情况，包括术后检查结果、患者的主观感受等。
2. 检查结果：记录术后的各项检查结果，如视力、眼压等。
3. 疗效评估：根据随访结果进行疗效评估，包括手术效果和患者满意度等。
六、其他注意事项1. 书写规范：使用规范的医学术语，注意语句通顺，确保文档的可读性。
2. 保密性：在病例记录中应注明患者个人信息的保密性，遵守医疗机构的相关规定。
以上是白内障病例规范书写的一些建议，医务人员在记录病例时应当准确、详细地描述患者的病情和治疗过程。
规范的病例记录不仅有助于医生之间的沟通交流，也对患者的追踪随访和疗效评估具有重要意义。
(完整版)眼科门诊病历书写规范
(完整版)眼科门诊病历书写规范1. 前言眼科门诊病历是医生记录患者病情和疾病诊断的重要文书。
规范的病历书写有助于医生之间的交流、病情的评估和治疗方案的制定。
本文档旨在对眼科门诊病历书写进行规范，提高病历书写的质量和效率。
2. 病历结构标准的眼科门诊病历应具备以下结构：2.1 患者信息患者信息包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
2.2 就诊日期和时间记录患者的就诊日期和时间，精确到小时和分钟。
2.3 主述患者自述的症状和问题，包括疼痛程度、视力变化、眼部不适等。
2.4 现病史患者当前病情的详细描述，包括症状的发生时间、病情的发展过程等。
2.5 既往史患者以往的眼科病史，包括手术史、治疗史、过敏史等。
2.6 检查结果包括患者的各项检查结果，如视力检查、眼压检查、角膜形态检查等。
应注明检查的日期和具体数值，以便于诊断和疾病的监测。
2.7 诊断根据患者症状和检查结果，给出明确的疾病诊断。
2.8 治疗方案根据诊断结果，给出相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
2.9 随访计划根据治疗方案，制定出患者的随访计划，包括随访时间、随访内容等。
3. 常见问题和注意事项为了准确记录和处理病情，以下是一些常见问题和注意事项：- 记录患者的症状时，应详细描述症状的特点、部位和程度。
- 各项检查结果的单位和设备名称应准确标明。
- 疾病诊断应尽量使用医学术语，避免使用口语化的表达。
- 治疗方案应包括药物名称、剂量、用法和治疗周期等信息。
- 随访计划应考虑到患者的实际情况和治疗需要，合理安排随访时间和内容。
4. 总结规范的眼科门诊病历书写能够提高医生之间的交流效率，方便病情的评估和治疗方案的制定。
本文档介绍了眼科门诊病历的基本结构和书写规范，以及常见问题和注意事项。
希望可以帮助医生规范病历书写，提高医疗服务的质量和效率。
眼科疾病病例书写的基本规定
眼科疾病病例书写的基本规定眼科医生处置病患的过程中，写病例是非常重要且必要的一步。
良好的病例书写不仅有助于医生之间的交流和沟通，也可以为病患提供专业、全面的诊疗服务。
下面将介绍眼科疾病病例书写的基本规定，包括书写格式、内容要点等。
一、病例书写的格式病例书写的格式应当包括以下几个部分：基本信息、主诉、病史、体格检查结果、辅助检查结果、诊疗过程和医嘱等。
1. 基本信息基本信息应包括病患的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
此外，还需要记录患者的就诊日期和门诊号、住院号等相关信息。
2. 主诉主诉应当详细记录患者的症状描述，包括病症的发病时间、病程、症状表现、痛苦程度等。
3. 病史病史应当包括现病史、既往病史、过敏史等内容。
其中现病史应详细记录病患的眼部症状、发展情况、治疗经过等。
既往病史应记录与眼科疾病相关的疾病史、手术史等。
4. 体格检查结果体格检查结果需要包括眼部的外观、结构、功能等方面的检查。
常规的眼科体格检查项目有裂隙灯检查、眼压测量、角膜检查、眼底检查等。
5. 辅助检查结果辅助检查结果包括实验室检查和影像学检查等。
如眼底荧光血管造影、眼底OCT检查、视野检查、角膜地形图等。
6. 诊疗过程和医嘱诊疗过程应记录病患的临床诊断和处理过程，包括给予的药物治疗、手术治疗等详细信息。
医嘱部分应包括药物的用法用量、复诊时间、定期复查等。
二、病例书写的内容要点为了让病例书写的内容全面、准确，有助于病患的诊疗，以下是一些病例书写的内容要点。
1. 描述病情详细除了记录病患的主诉和病史之外，还应注意详细描述患者的症状表现、疾病的发展情况、治疗效果等。
可以使用具体的术语和量表来描述病情，以便医生之间能够准确理解和对症下药。
2. 包括必要的辅助检查结果辅助检查结果对于判断疾病类型和确定诊断非常重要。
因此，在病例中应包括相关的辅助检查结果和解读。
在解读结果时，应注明正常值范围，并与患者的具体情况相比较。
3. 注意手术治疗的记录如果病患需要手术治疗，应详细记录手术的过程，包括手术方法、手术时间、操作注意事项等。
角膜炎病历书写范文
角膜炎病历书写范文# 眼科门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如办公室职员、建筑工人等]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这眼睛可难受了，感觉像有沙子在里面磨，还老是流眼泪，看东西都模模糊糊的，这种情况都好几天了。
”三、现病史。
患者大概[X]天前，无明显诱因开始出现左眼（或右眼，根据实际情况）疼痛不适，就像有个小刺儿或者沙子在眼球表面划拉似的。
这种疼痛不是那种剧痛，但是一直持续着，让人特别心烦。
同时呢，眼睛老是不由自主地流眼泪，就像个小水龙头似的，止都止不住。
看东西的时候就像眼前蒙了一层雾，模模糊糊的，看啥都不真切。
自己对着镜子看，眼睛有点红红的，像是兔子眼。
这几天也没敢使劲揉，就怕越揉越严重，但是这难受劲一点没减轻，所以今天就赶紧来医院了。
患者否认近期有眼部外伤史，不过呢，这几天工作特别忙，经常熬夜对着电脑，一忙起来就老忘记洗手就揉眼睛了。
四、既往史。
既往身体还算不错，没有什么重大疾病，像高血压、糖尿病之类的都没有。
小时候没得过什么严重的眼病，就是偶尔有点小沙眼，滴点眼药水就好了。
对[具体过敏药物，如青霉素，如果无则写无]过敏。
五、体格检查。
1. 视力检查。
右眼视力：[具体视力数值，如0.8]，左眼视力：[具体视力数值，如0.6]。
2. 眼部外观。
双眼睑无明显红肿、畸形，睫毛排列整齐。
但是左眼（患病眼）结膜明显充血，就像布满了红血丝的蜘蛛网一样，血管扩张得很厉害。
角膜上皮有点状混浊，就像清澈的玻璃上落了一些灰尘似的，中央区较为明显。
角膜缘周围没有看到明显的新生血管长入。
3. 眼压检查。
右眼眼压：[具体数值，如15 mmHg]，左眼眼压：[具体数值，如16 mmHg]，均在正常范围内。
六、初步诊断。
1. 左眼（或右眼）角膜炎。
2. 病因考虑：感染性角膜炎可能性大（由于患者不注意用眼卫生，经常用手揉眼，可能带入细菌或病毒等病原体）七、辅助检查。
一、眼科病历书写要求
一、眼科病历书写要求病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项:（一）病史1.主诉应注明眼别。
2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。
3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。
4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。
5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。
（二）体格检查眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。
如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。
眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。
1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。
2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。
②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。
③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。
④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。
⑤眉毛:有无脱落、变色。
3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。
②泪点:大小、位置，是否闭塞。
③泪小管:有无狭窄、阻塞。
④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。
⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。
4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。
②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。
③有无运动障碍或震颤。
5.结膜睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。
②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。
③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。
④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。
⑤有无分泌物，性状及量多少。
球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。
②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。
③疱疹，溃疡，损伤，异物。
④睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣及新生物等。
眼科门诊病历书写要求
眼科门诊病历书写要求-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1眼科门诊病历书写要求眼科门诊病历是记录门诊病人就诊检查指导治疗过程中重要组成部分。
它与其他临床科室病历有所不同，除其他科室病历中包括的内容之外，还重点记录患者的某一眼位及每一次用药的详细剂量及视力变化情况。
它不同于住院病历，但又为再次就诊及住院医生提供了有价值的参考依据。
所以它应是一种具备可靠性、准确性、完整性、责任性的门诊病历。
1、首次病历要求：姓名、性别、年龄、单位填写清楚。
主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。
检查：逐项有顺序地进行，外眼、视力、裂隙灯、眼底镜、眼压，需要重视的是眼位书写准确，不可左右颠倒，仔细记录阳性体征和重要的阴性体征。
诊断：先重眼后轻眼、先外后内、先记录眼科疾病后记录全身疾病。
治疗：分全身用药——输液、针剂、口服药物；局部用药——点眼、外眼注射、球结膜注射、球后注射、球侧注射。
每项药物名称要规范，剂量要准确！用量、次数、方法要明确。
2、内容要求眼科门诊病历书写重要的是内容必须完整、全面、准确，包括发病的时间过程、发展经过、检查结果及治疗全过程。
具体内容有：（1）首次发病的时间、地点、缓急；（2）发生的部位、性质、致伤物；（3）检查伤势、深浅、大小、有无并发症及内眼的变化情况；（4）治疗后的观察结果及每一次视力提高的度数、治疗全过程的次数、时间。
这一方面负责患者的治疗，另一方面也承担着一定的法律责任。
笔者在门诊工作期间经常遇见眼部受伤患者要求解决伤后医疗赔偿问题及致残情况的诊断证明。
一份完整、可靠、系统的眼科病历，可为医患双方提供法律的依据，也为撰写论文提供可靠的文献资料。
3、责任性眼病不能单纯视为局部的疾病，它与许多全身疾病有着密切的联系。
在检查过程中根据患者的年龄、性别询问有无全身疾病，如心脑血管疾病、糖尿病、肾病、肝病、妊娠时间及血液病等，结合眼底变化，可为内科医生提供临床阳性依据，使患者经眼科和内科综合治疗面得以康复，对于单纯的眼外伤患者，同样需要有强烈的责任心、详细检查到致伤硬器或进入眼内的是何种化学物品，因为针对不同的致器物其处理亦具有原则上的区别。
眼科门诊病历书写范文
眼科门诊病历书写范文
病历基本信息
•姓名：张三
•性别：男
•年龄：45岁
•就诊日期：2021年6月1日
•就诊科室：眼科门诊
•主诉：右眼视力下降
病史
既往史
•高血压病史10年，口服降压药物控制
•糖尿病病史5年，口服降糖药物控制
•无手术史、外伤史、过敏史
现病史
患者于1周前发现右眼视力下降，无疼痛、异物感、流泪等不适症状。
未自行用药治疗。
体格检查
眼部检查
•双眼结膜无充血、水肿
•双眼角膜清晰，无磨砂、溃疡
•双眼瞳孔等大，对光反射灵敏
•右眼裸眼视力为0.3，左眼裸眼视力为1.0
•双眼眼压正常
辅助检查
眼底检查
•右眼视网膜下有一黄斑区出血，周边水肿，黄斑区轻度变浅
•左眼视网膜正常
诊断
右眼黄斑区出血，可能为糖尿病视网膜病变。
治疗
•给予口服维生素C、E等抗氧化剂
•给予口服降糖药物控制血糖
•定期复查眼底情况
注意事项
•避免用力擦眼睛
•定期测量血压、血糖
•定期复查眼底情况
结论
本次就诊患者右眼黄斑区出血，可能为糖尿病视网膜病变。
建议患者定期复查眼底情况，控制血糖、血压，避免用力擦眼睛。
眼科病历书写的重点要求
眼科病历书写的重点要求(一)现病史: 应详细描述眼部症状和有关的全身伴随症状、持续的时间、治疗的经过。
眼科的常见症状有视力障碍、眼前黑影、视野缺损、光觉异常、色觉障碍、眼痛等。
l.视力障碍: 发现时间，一眼或双眼，如何发现(突然模糊、偶然发现视力不良),视物模糊的程度，视力是突然消失(几分钟、几天)还是逐渐模糊，整个过程持续时间，发展过程中视力改变的情况等。
视物模糊是视远不清还是视近不清,或是视远、视近均不清楚,抑或是长时间阅读后视物不清。
有时须追问过去何时曾检查视力，视力如何，佩戴眼镜情况等。
2.眼前黑影: 黑影的形态、数目，是否在几天内突然明显增多，与眼球一致的转动还是无规律的飘动，对视力有无影响等。
3.虹视: 应注意与屈光不正所致的灯光四周放射状光芒区别。
4.视野缺损: 视野一个象限或半边看不见还是视野中央看不清，或目标的一部分看不到，范围有无扩大。
5.复视: 单眼性或双眼性复视、水平或垂直复视。
6.视物变形、小视症、大视症: 对看到的物体较过去在形状、大小上发生变化的情况。
7.闪光:闪光感的具体方位，并详询有无随后出现黑影增多，眼前是否出现马蹄形或锯齿状光圈并渐扩大，随后是否出现疼痛。
8.色觉障碍：包括先天性和后天性色觉障碍。
对后天性色觉障碍要问明是否对颜色敏感度下降,具体呈何种颜色。
9.光觉异常：夜盲还是昼盲。
对夜盲要注意区分先天性、后天性或假性(如屈光间质混浊、瞳孔膜闭、药物性瞳孔缩小等所致)。
10.视疲劳：用眼后仅是感到视物模糊、眼部酸胀，还是伴有头痛、恶心、眩晕、精神萎靡等，闭眼休息后症状能否缓解；是否配戴眼镜，具体度数，是否常戴，症状有无改善。
11.眼痛：疼痛性质(烧灼感、刺痛、钻痛、跳痛、搏动痛、胀痛、眼球转动痛，有无牵扯痛、压痛等)、疼痛部位(眼睑痛、眼球痛、球后痛、眶部痛)，一过性还是持续性，是否伴有视力下降、虹视、头痛、恶心、呕吐等，疼痛能否自行缓解还是需药物控制，疼痛前有无幻视等。
眼科病历及处方书写分析
透明晶体
晶体脱位
眼科门诊病历的书写
• 眼底检查
• 包括玻璃体、视网膜、脉络膜、视神经
• 检查方法
• 直接检眼镜、间接检眼镜、裂隙灯+前置镜（三面镜）；
• 必要时散大瞳孔检查
眼科门诊病历的书写
玻璃体
有无混浊、积血、积脓 异物、寄生虫、新生血管 变性、脱离及增殖性病变
眼科门诊病历的书写
正常眼底
眼科门诊病历的书写
眼科病历书写
眼科的病历书写
• 什么是病历？ ➢ 记载患者病情和医生诊疗过程的文书 ➢ 一种信息的载体 ➢ 行业或法律认可的文字记载
• 病历的分类 ➢ 门诊病历、住院病历
➢ 通科病历、专科病历 ➢ 文字病历、电子病历
眼科门诊病历的书写
• 主诉
• 眼科病人常见主诉： 视力障碍 感觉性症状 外观问题
• 主诉的撰写要求 主要症状+持续时间 一般要求少于20个字
1、大小、弯曲度、光滑否？ 2、有无溃疡、混浊、新生血管、角膜后沉积物 3、荧光素钠染色检查；角膜知觉检查
角膜的病理性变化
正常角膜外观
正常角膜厚度
角膜溃疡形成
角膜厚度变薄
角膜的病理性变化
角膜浸润水肿
角膜异物
角膜穿通伤
角膜荧光素染色阳性
眼科门诊病历的书写
• 巩膜 • 有无黄染、结节、充血及压痛
眼科门诊病历的书写
• 检查的顺序和注意事项
• 由外向内，先右后左
• 严重的眼痛及刺激症状：滴表麻剂后检查 • 化学伤：在问清致伤物的同时，略加简单检查，立即冲洗，冲洗后
再详细检查
• 患儿不合作，可固定头部，必要时用眼睑拉钩
• 眼外伤切忌挤压眼球
眼科门诊病历的书写
眼科病历书写和要求
医学生眼科病历书写和要求 文字表述：眼科病历 １．现病史 （１）视力减退：发生的时间，是突然黑矇还是逐渐缓慢减退，能否矫正，屈光性质及度数。
（２）有无视物变形、复视、雾视、虹视、闪光感或飞蚁症等。
（３）有无夜盲，晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或蹒跚等。
（４）有无怕光、流泪，有无眼球疼痛（转动痛、牵拉痛、胀痛或钝痛）。
（５）有无眼外伤（机械性、化学性、热烧伤、辐射性），致伤物的种类（金属性、非金属性），有无眼内异物。
２．家族史 着重询问与全身疾病有关的病史（如高血压、糖尿病、血液病、代谢与内分泌疾病）及遗传性疾病史。
３．专科检查 （１）视力：远视力、近视力、矫正视力、光感、定位及色觉等。
（２）眼睑；有无充血、水肿、淤血、裂伤、疤痕、气肿、缺损、肿块、压痛及睑缘糜烂，注意眼睑位置、眼裂大小、闭合情况及睫毛情况等。
（３）泪器：有无溢泪，泪点位置和大小；泪囊部皮肤有无红肿，压迫泪囊部有无分泌物自泪点溢出，泪囊部有无肿块、压痛、瘘管；冲洗泪道是否畅通；泪腺有无下垂、肿大及压痛。
（４）结膜：睑结膜有无充血、血管纹理不清、浸润、肥厚、乳头、滤泡、疤痕、异物、结石、溃疡、肉芽组织增生、眼球粘连、新生物及异物；球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生、疱疹及外伤等。
（５）角膜：形态、大小，有无混浊、浸润、溃疡、血管翳及荧光素染色等情况，有无角膜后沉淀物、异物及外伤等。
（６）巩膜：颜色，有无色素、充公血、结节、疱疹、隆起、压痛、新生物及外伤等。
（７）前房：深浅（轴深或房周深），有无房水混浊、积脓、积血及异物等。
（８）虹膜：颜色、纹理，有无前后粘连、新生血管、脱色、萎缩、结节、缺损、根部断离及震颤。
（９）瞳孔：大小、形状、位置、调节与集合反射，对光反应，有无膜闭或闭锁。
（１０）晶状体：有无，位置，透明或混浊情况，有无色素沉着。
（１１）玻璃体：有无混浊、积血、积脓、异物、寄生虫、新生血管、变性、脱离及增殖性病变等， （１２）眼球、眼肌：有无眼球突出、陷没、震颤，有无斜视及眼肌运动障碍等。
病历示范病案书写规范眼科病历04
病历示范病案书写规范眼科病历文章来源：医学全在线更新时间：2007-4-16 10:12:12 技能论坛治疗计划1.表麻下缝合左眼球结膜裂伤；2.药物控制眼压，无效时考虑手术治疗；3.药物控制眼内出血及外伤性虹膜睫状体炎；4.控制血压。
李如初/祝雷1992-2-28 患者仍感左眼胀痛，左侧头痛，不剧，稍有恶心，无呕吐，进少量米粥。
眼部检查:球结膜伤口对合齐，角膜上皮修复，荧光素染色阳性，前房积血稍减少，高2.0mm，指测眼压T+1，其余情况与入院时相同。
今日王主治医师巡诊时看过病人，同意入院诊断和目前处理，嘱先用药物控制眼压，观察几天，如眼压不能降至正常，再考虑手术治疗。
术前须向患者及其家属说明手术目的是降低眼压，解除眼痛、头痛；讲清手术后可能出现的情况，视力不一定能改善。
患者及其家属均表示理解，是否手术，请医生根据病情决定。
李如初/祝雷1992-2-29 昨晚患者在床上解不出大便，由护士扶到厕所解便。
大便干燥，解便困难，解便时抽烟二支。
晚间未能入睡。
今晨起感左眼胀痛，左侧头痛加重，恶心，但未呕吐，不愿进食。
检查左眼前房血性混浊，积血高达4mm。
王主治医师看过患者，嘱复查出血、血凝时间，凝血酶原时间，适量输液，加氨甲苯酸（止血芳酸）0.2g，另服中药减时味阿胶汤，仍用绷带包扎双眼，斜坡卧位。
如症状明显，晚间不能入睡，可给安定或苯巴比妥。
已向值班医师交班。
李如初/祝雷1992-3-2 今日陈主任查房，听取病史不汇报及检查患者后，同意入院诊断及目前处理。
嘱先用药物止血，控制眼压，观察几天，如眼压仍高，症状不减轻，考虑手术治疗。
手术难度较大，术前用镇静药，静滴20%甘露醇，尽量在眼压比较低的情况下手术。
须作半脱位晶体摘除和青光肯联合手术；手术要轻巧、仔细术中玻璃体可能脱出，如发生这种情况，须剪开下方虹膜（6点瞳孔缘），否则以后会引起瞳孔上移。
患者今日仍感左眼胀痛，轻度头痛，检查左眼角膜上皮水肿，前房积血高达3mm指测眼压T+1，治疗同前。
眼科病历及处方书写
眼科门诊病历的书写
• 患者主诉 陈XX，女性，41岁，自诉五年前出现左眼红,伴 有眼痛、流泪，怕光线刺激，视物模糊，眼部无 粘脓性分泌物，在外院诊断为“病毒性角膜炎” ，治疗后症状消退。以后每年复发数次，感冒后 症状加重，多次发作后视力下降至0.3且不能恢复 ，两周前感冒后再次出现眼红痛等刺激症状，视 力下降明显
睑缘炎 上睑下垂
下睑缺损
瘢痕性睑外翻
精品课件
眼睑色素性肿瘤
眼科门诊病历的书写
• 泪器
• 泪小点位置、泪囊区、挤压有无分泌物、泪腺区 有无压痛或肿块；
慢性泪囊炎
泪囊区囊肿
精品课件
泪腺肿瘤
眼科病历的书写
• 结膜 • 有无充血、出血、瘢痕、水肿、滤泡增生、乳头
肥大、睑球粘连、异物、溃疡、增生物
精品课件
精品课件
眼科门诊病历的书写
眼位、眼球运动
精品课件
眼科的药物应用
各种类型的眼用制剂 滴眼液、眼膏 凝胶
精品课件
眼科的药物应用
• 按作用分类 • 抗感染药物：眼用抗生素、抗真菌、抗病毒 • 抗过敏药 • 降眼压药 • 人工泪液 • 消炎药 • 营养类药物
精品课件
眼科的药物应用
给药途径
滴眼、结膜下注射、球内注射
• 什么是病历？ ➢ 记载患者病情和医生诊疗过程的文书 ➢ 一种信息的载体 ➢ 行业或法律认可的文字记载
• 病历的分类 ➢ 门诊病历、住院病历
➢ 通科病历、专科病历 ➢ 文字病历、电子病历
精品课件
眼科门诊病历的书写
• 主诉
• 眼科病人常见主诉： 视力障碍 感觉性症状 外观问题
• 主诉的撰写要求 主要症状+持续时间 一般要求少于20个字
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一、眼科病历书写要求病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项: （一）病史1.主诉应注明眼别。
2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。
3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。
4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。
5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。
（二）体格检查眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。
如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。
眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。
1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。
2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。
②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。
③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。
④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。
⑤眉毛:有无脱落、变色。
3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。
②泪点:大小、位置，是否闭塞。
③泪小管:有无狭窄、阻塞。
④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。
⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。
4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。
②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。
③有无运动障碍或震颤。
5.结膜睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。
②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。
③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。
④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。
⑤有无分泌物，性状及量多少。
球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。
②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。
③疱疹，溃疡，损伤，异物。
④睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣及新生物等。
6.角膜①形状，大小，厚薄，弯曲度。
②表面光滑、粗糙、凹凸不平。
③透明度，混浊（疤痕性抑浸润性）大小、形态、位置、深浅、染色情况。
④新生血管（深浅、位置、范围、形状），新生物，损伤，角膜后沉着物，有无水肿，后弹力层皱褶等。
⑤知觉。
17.巩膜颜色、色素、充血、隆起、结节、压痛、新生物、损伤。
8.前房①深度:双眼比较、CT值。
②房水:房水闪光，浮游颗粒，渗出物、血、脓（色、形、量、位置）。
9.瞳孔大小、形状、位置，对称、闭锁、膜闭，对光反应（直接及间接），调节反应，辐辏反应。
10.虹膜①颜色、色素多少及分布情况。
②纹理。
③充血、肿胀、萎缩。
④缺损、粘连（前、后）、膨隆、震颤、穿孔、断离、疤痕。
⑤新生血管、结节、新生物、异物。
⑥睫状体部压痛。
11.晶体是否存在，位置，透明或混浊（大小、部位、形状、颜色、有无虹膜阴影）。
有无异物、脱位、色素沉着。
12.玻璃体有无混浊、出血（形状、颜色、位置、大小、程度、活动度）、纤维增殖、新生血管等。
13.眼底（绘图）（1）视盘:颜色，边界，形状，隆起（以屈光度表示），生理凹陷（杯盘比），筛板小点，血管状况。
（2）黄斑部:中心凹反射及附近情况，有无水肿、渗出物、出血、裂孔或囊样变性。
（3）视网膜血管:有无屈曲、怒张、闭塞或搏动，动脉壁反光度、管腔大小、是否规则；动脉与静脉之比例及交叉处情况。
（4）一般情况:①颜色、脉络膜情况。
②水肿、渗出物、出血、色素、增殖、萎缩、疤痕（以上各点须写明形状、范围、部位）。
（5）新生物、寄生虫、异物、新生血管。
（6）视网膜脱离:部位、范围、高起屈光度数、裂孔（绘图）。
14.其他检查（1）裂隙灯活体显微镜检查（须绘图）。
（2）前房角镜检查（须绘图）。
（3）眼压检查（注明测量方法、时间、是否用过散瞳、缩瞳及其他降眼压药物）。
（4）视野检查（包括平面视野及周边视野两种检查，所用视标至少要有白、红两色）。
（5）色觉检查。
眼科常用简字及符号表右眼OD或RE 左眼OS或LE 双眼OU 散光轴Ax 散光轴在90° ax90°或×90° 屈光度 D 凸透镜 + 凹透镜 - 球面镜 Sph或S 圆柱镜 Cy1或C 联合〔〕三棱镜屈光度Δ 角膜后沉着物 KP 耶格（Jaeger）氏近视力 J 视盘直径，瞳距 PD 周边前房深度 CT或CK 丁达尔氏现象 Tyn 荧光素染色 FI 杯盘比 C/D 眼内压 IOP 光感 LP 数指或指数 CF或FC 无光感 NLP 手动 HM光反应 LR 眼电图 EOG 视网膜电图 ERG 视觉诱发电位（反应） VEP,VER 人工晶状体 IOL 二、眼科病历举例入院记录 2张银生，男，58岁，已婚，江苏省太仓县人，汉族，农民，住江苏省太仓县金桥乡沈家村。
于1992年2月27日晚20时因左眼被柴片击伤后疼痛、视力下降，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时急诊入院，同日记录。
患者于今晨6时劈柴时，左眼被柴片击伤，即感眼痛、流泪、视物不清、不能睁眼，并流出少量血水，片刻后眼睑出现青肿，即至当地卫生院就诊，伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖，并给三七伤药片和去痛片口服，经服药后眼痛稍觉减轻。
因农活忙，回家后仍下地劳动，午后起感左眼胀痛，逐渐加剧，且伴左侧头痛、恶心，曾呕吐胃内容物二次。
服去痛片后疼痛不减。
再次到当地卫生院急诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后转来本院。
经本科急诊，诊断为左眼挫伤、继发性青光眼、前房积血，立即入院。
20岁时患过“肝炎”。
最近7～8年有时感头昏、头痛，血压最高达22.7/13.3kPa(170/100mmHg)，服药和休息后血压可降至正常。
生于原籍，未到过外省。
务农，冬闲时兼做竹木器活。
嗜烟酒，每日约吸烟一包，饮白酒2~3两。
25岁结婚，妻及一子二女均健康。
父亲于1956年死于“肺病”。
母亲于1971年因脑溢血病故。
体格检查体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg)。
发育良好。
营养中等，神志清楚，检查合作，自动体位。
表情痛苦。
皮肤无黄染、血管蛛或皮疹。
表浅淋巴结不肿大。
头颅无异常，眼部情况见眼科检查。
两外耳道无脓性分泌物，鼻通气良好，鼻窦区无压痛，口唇无发绀，苔白腻，扁桃体不肿大，咽部无充血，6|颌面中龋，|5残冠。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓对称，无畸形，呼吸匀称，两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。
心尖搏动位于第六肋间、锁骨中线外1cm处，无震颤，叩诊心浊音界向左下扩大，左缘距前正线第5肋间9cm，第6肋间11cm。
锁骨中线距前正中线10cm。
心率86/min，律齐，A＞P。
心尖区Ⅱ级收缩期吹风样杂音，无传导。
22腹平软。
肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下缘达剑突下3cm，肋缘下未触及。
肠鸣音稍活跃。
脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，运动无障碍，生理反射存在，未引出病理反射。
外生殖器肛门未见异常。
眼科情况（书写格式同入院病历，见下页）。
6||5 912检验血像:白细胞计数7.6×10/L（7600），中性76%，淋巴24%，红细胞4.20×10/L(420万)，血红蛋白140g/L，尿常规阴性。
粪常规阴性。
最后诊断（1992-2-27）初步诊断同右1.挫伤，左眼王良德（1）青光眼，继发性（2）前房积血（++）（3）晶体半脱位（4）虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂（5）虹膜睫状体炎，外伤性（6）玻璃体积血（7）角膜擦伤（8）球结膜裂伤及结膜下出血（9）皮下出血，上、下睑+ 2.沙眼Ⅱ，沙眼性角膜血管翳，双眼 3.老年性白内障，初发期。
双眼 3 4.老视，右眼5.残冠|5，龋病6|6.原发性高血压病二期视网膜动脉硬化Ⅱ级，双眼王良德/李如初入院病历姓名张银生工作单位职别江苏太仓县金桥乡农民性别男住址太仓县金桥乡沈家村年龄 58岁入院日期 1992-2-27 21:00 婚否已病史采取日期 1992-2-27 籍贯江苏省太仓县病史记录日期 1992-2-27 民族汉病情陈述者患者本人主诉左眼被木柴击伤后眼痛、视物不清，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时。
现病史今晨6时劈柴时，左眼被柴爿击伤，即感左眼痛、流泪不止、视物模糊，并流出少量血水。
片刻之后，眼睑出现青肿。
即至当地卫生院就诊，伤眼涂以金霉素眼膏后覆盖纱布，并给止痛片和三七片药片，经治疗后眼痛稍减轻。
因农活忙，回家后仍下地劳动。
午后起感左眼胀痛，逐渐加重，并伴左侧头痛、恶心、呕吐二次，均为胃内容物，服止痛片无效，乃再次到卫生院就诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后，随即转来本院。
经急诊检查，诊断为左眼球挫伤、前房积血，继发性青光眼，立即入院。
过去史 20岁时患过“肝炎”。
近年无预防接种史。
系统回顾五官器:平时两眼发痒，时有异物感。
无鼻塞、流脓涕史。
呼吸系:无慢性咳嗽、咯脓痰、咯血史。
循环系:近7～8年来时感头晕、头痛，血压高时达22.7/13.3kPa，服药和休息后可降至正常。
近3年常服中草药，血压基本正常。
无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、下肢浮肿史。
消化系:无经常喛气、返酸、呕血、腹痛、腹泻、腹胀史。
血液系:无经常牙龈、鼻腔出血，无皮肤瘀点、瘀斑史。
泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。
神经精神系:无精神错乱、意识障碍、感觉异常、昏迷、抽搐史。
运动系:无关节肿痛、活动受限史。
外伤、手术史:无。
4中毒及药物等过敏史:无。
个人史:生于原籍，未到过外省。
平时务农，冬闲时兼做竹木器具。
嗜烟，每到约一包。
每天饮白酒2~3两。
25岁结婚，妻及一子二女均健康。
家族史父亲于1956年前死于“肺病”；母亲于1971年因脑溢血病故。
体格检查一般情况体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg)，发育良好，营养中等，自动体位，表情痛苦，不时呻吟，神志清楚，检查合作。
皮肤色泽正常，弹性稍差，无水肿、黄疸、皮疹、瘀斑瘀点、血管蛛。
淋巴结全身浅表淋巴结不肿大。
头部头颅:大小正常，无畸形。
眼部:眼部情况见专科检查。
耳部:耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力明显异常。
鼻部:鼻无畸形，无阻塞，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。
口腔:口唇色泽正常，口腔粘膜无出血点或溃疡，残冠|5，龋斑6|。
舌质红，苔白厚腻。
两侧扁桃体不肿大，咽不充血。
颈部对称，颈软，无颈静脉怒张或颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不肿大。
胸部胸廓对称，无畸形，肋弓角约100°，胸壁无肿块或血管扩张，乳房无异常。
肺脏视诊:腹式呼吸，节律及深浅正常。
触诊:语颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊:右心界正常，左心界向左扩大如右表。