心脏外科进展-微创冠脉外科(翻译稿件)

翻译稿件

微创直视下冠状动脉搭桥术（MIDCAB）

技术

MIDCAB在1990年代早期被引进，随后作为胸骨正中切口LIMA-LAD单支搭桥的微创替代方法，得到普及。3,4这种术式采用5-8cm前外侧经胸切口。术中应用双腔气管插管或支气管堵塞器使左肺塌陷。所有的微创CABG术式均采用选择性机械通气或右肺通气或低潮气量双肺通气的呼吸支持模式。目前特制牵开器已应用于临床（Thoratrak, Medtronic, Inc., Minneapolis, MN），它可以抬高前胸壁，易于直视下获取LIMA。血管取材及心包切开后，手术可在非体外或体外循环下进行。对于体外循环下手术的病例，需经由外周血管插管，因为升主动脉插管途径明显受限。配套应用的还有各种稳定器，可以在跳动的心脏上做吻合时，提供相对静止的区域（Octopus and Octopus Nuvo, Medtronic, Minneapolis, MN, and Acrobat, Maquet Cardiovascular LLC, Wayne, NJ）。接下来，对于LAD吻合的方式，技术上与经胸骨正中切口相同。

结果

多中心报道短期及中期预后均呈现很好的结果。在一项冠脉造影分析研究中，Mack等人报道在连续进行100例MIDCAB患者中，桥血管通畅率达99%，而极佳通畅率（狭窄＜50%）达到91%。5相似的，Holzhey等人报道了709例患者在出院前冠脉造影显示，血管通畅率达95.6%。6行MIDCAB术的患者临床转归结果也显示出更低的围术期并发症，包括心肌梗死及死亡。7-12Poston等人报道，13MIDCAB联合非LAD病变的支架治疗，这种术式与传统POCAB 相比，1年随访结果显示了更低的主要心血管不良事件发生率。这项研究中，MIDCAB组患者接收LIMA-LAD搭桥，联合支架治疗，OPCAB组患者进行LIMA-LAD搭桥及其他血管采用静脉作为桥血管。在同一项研究中，和其他研究结果类似，14质量的评价，包括更早返回工作岗位等，MIDCAB组结果更优。

对于与LAD近端狭窄病变，MIDCAB VS药物洗脱支架（DES）

对于多只病变的冠心病患者，LIMA-LAD搭桥的耐久性和生存率已被大量证实。15然而，对于LAD近端病变的患者，再血管化的优选方案常常需要心血管专科医生的判断。随着药物洗脱支架（DES）的出现，再狭窄的发生率已经降低了。但由于LIMA-LAD搭桥耐久性方面的优势，心血管医生仍会继续倾向于外科再血管化。在一项MIDCAB和DES的随机对比研究中，在死亡及急性心梗发生方面，DES显示了非劣性结果，但对于靶血管再血管化方面，MIDCAB结果更优。7但这只是1年随访的数据，随着时间延长，两者之间是否存在预后的差别，这需要长期随访结果来确定。在金属裸支架时代，许多研究结果表明，对于经皮介入治疗（PCI）来说，相比MIDCAB，已经存在劣势了。16

多支MIDCAB

以MIDCAB方式进行多支搭桥，避免了胸骨切开，除了LAD和对角支，也可对心脏侧壁和后壁的冠脉血管进行搭桥。这种术式皮肤切口类似（4-6cm，左前外侧第5肋间胸壁切口，以锁骨中线作为起点），但心脏固定器及冠脉稳定器需要翻转心脏，暴露出后壁及侧壁。左腹股沟也需要暴露，以备外周血管插管。应用非体外循环相关设备，心包牵引及心表固定，这些较难暴露操作的区域也能暴露清楚，进行手工吻合。此外，对于升主动脉的近端吻合也能通过近端吻合器或传统的局部钳夹来实现。McGinn等人17报道了多中心涉及连续450例

接受MICS CABG术式患者的经验，显示造影结果及临床预后都极佳。在他们的研究中，92.4%的手术都是非体外循环下进行的，中转开胸率＜4%，住院死亡率1.3%，中期再次介入治疗发生率＜3%（均发生于前300例患者）。尽管如此，这种术式在更大规模推广前仍需要其他中心的验证。

局限性

尽管许多中心进行多支MIDCAB手术并且报道了极佳的结果，但是和其他微创CABG术式类似，这种术式并没有被广泛接受。这可能是由于这种手术对技术上挑战难度大，而不在于手术并发症的风险。一些病例需要紧急中转体外循环手术，而MIDCAB切口有限的暴露空间使得经右心房及主动脉的插管操作困难，而股动静脉插管本身又存在逆行灌注血栓栓塞的风险。此外，一些中心报道了并不尽如人意的结果。Vicol等人发现，与传统OPCAB相比，接受MIDCAB的患者心脏不良事件发生率稍高一些，并且警示读者，这种术式必须由对这项技术非常有经验的外科医生操作。18在一项累积和失效分析研究中，Holzey等人报道了在同一机构的不同外科医生，手术效果是不同的，并指出这和手术积累例数及外科医生经验相关。19因此，这些报道意味着MIDCAB可能不适用于所有外科医生。其他关注点集中于，与传统胸骨切开术式相比，因肋骨牵开或断裂而导致术后伤口疼痛增加（开胸术后综合征）。20,21最后，值得一提的是，一些外科医生对于MIDCAB的入路是否可以进行完整的LIMA获取表示担心，因为这种入路很难触及左胸肺尖。

胸腔镜无损伤冠脉搭桥术（EndoACAB）

EndoACAB代表了腔镜技术引入CABG术式。患者体位为改进的侧卧位，左胸稍抬高。垫肩放置在左锁骨下，方向与脊柱平行，以抬高左胸部，这样有利于经最上方的操作端口活动。左臂松弛的盘在患者侧面。10-12mm的摄像端口插入左胸第四或第五肋间，锁骨中线外侧2指的位置，或者靠近腋前线。向胸腔注入二氧化碳至10-15mmHg后，在摄像端口的内镜引导下，分别由平行于摄像端口的上下两个肋间处置入2个5mm的操作端口。常规的端口放置于第二、四、六肋间或第三、五、七肋间。这样可以直接应用腔镜设备获取LIMA （图1.1）。也可以在内镜下切开心包。肝素化后，离断LIMA的远端。可以用一根腰椎穿刺针穿过前胸壁来确定切口的位置。左胸内二氧化碳慢慢排出，心脏回复正常解剖位置，这样LAD上计划做吻合的部位能暴露出来。这种术式可以使前外侧胸部切口精确缩小至3-4cm，切口通常选择第四或第五肋间。所有组件移除后行前外侧胸部切口。软组织牵开器（CardioVations, Edwards Lifesciences, Irvine, CA）用于暴露肋间区域。LIMA回到术野区域，并作修剪准备。应用微创固定器（Octopus NUVO, Medtronic, Minneapolis, MA）固定LAD的吻合靶点区域，以单股风险对LAD进行手工吻合。

结果

Vassiliades等人报道了EndoACAB的可行性、安全性及中期结果，这种术式应用于单纯LIMA-LAD搭桥或作为杂交冠脉再血管化（HCR）的一部分。22-25607例患者中，30天死亡率为1.0%。在术后进行冠脉造影，评价了总计379位患者的通畅程度，其中335/340的患者LIMA-LAD桥血管通畅程度达到FitzGibbon A或B级（98.5%）。最后，5年无事件生存率达到92%。这些充满希望的结果证实了这种术式的可行性及安全性，但并未在其他中心重复报道。

局限性

与MIDCAB类似，这种术式的最主要局限还是术式本身对外科操作技术的挑战。经由二位的设备在三维空间操作，这样获取LIMA的难度更高。内镜设备与机器人技术相比，灵活