六页搞定内科循环系统(吐血整理)

超声心动图（最常用） ：收缩功能：LVEF＞50%（运动时至少增加 5%） 、RVEF＞40%；舒张功能：E/A＞1.2（E→舒张早期心室充盈速度最大值，A→舒张晚期心室充盈速度最大值） 脑利钠肽（BNP） ：有助于心衰诊断和判断预后（ANP 主要存在于心房，BNP 主要存在于心室→心室充盈压↑分泌↑→扩张血管、增加排钠、对抗肾上腺素、对抗 RAAS） 有创检查：CVP↑（中心静脉压 5-10cmH20） 、PCWP↑（肺动脉楔压 12-18mmHg） 、CI↓（心指数 ＞2.5） 、CO↓（心排量 ＞5） 类别 药物 利尿剂：袢利尿剂（呋塞米） 、噻嗪类（氢氯噻嗪） 、 保钾类（螺内酯、氨苯蝶啶）→抑制 H -K 交换、对抗醛固酮
பைடு நூலகம்
通气、IABP（主动脉类球囊反搏） 、血液过滤、心脏移植
分级：1 级（轻度）→140-159/90-99; 2 级（中度）→160-179/100-109; 3 级（重度）→≥180/≥110；单纯收缩期高血压→≥140/＜90 并 发 症 高血压危象：诱因（紧张劳累、嗜铬细胞瘤、突然停药）→短期 bp↑↑↑→靶器官缺血表现（颈内静脉、视网膜动脉、冠状动脉） 高血压脑病：重症高血压→脑血流灌注↑↑↑→脑水肿→脑病（头痛、呕吐、意识障碍） 主动脉夹层：突发剧烈胸痛（破入心包可引起心脏压塞）
改善症状 治 疗
洋地黄：地高辛、毛花苷丙（西地兰）→抑制 Na-K-ATP 酶、迷走↑ 适用于 LVEF≤45%的中、重度收缩性心力衰竭，尤其室速伴房颤 ACEI：氯沙坦→扩张小动脉和静脉、逆转左室肥厚
改善预后 β阻滞：美托洛尔→交感↓、舒张期↑、β肾上腺素能受体↑ 醛固酮拮抗：螺内酯 非药物 急 性 左 衰 非药物 药物 临表 急性肺水肿（最常见）→红色泡沫痰、双肺闻及干湿啰音
劳力性呼吸困难（首发症状） 、夜间阵发性呼吸困难（又称心源性哮喘：平卧肺血流↑；夜间迷走兴奋性↑、小支气管收缩；横隔高位、肺活量↓） 、端坐呼吸、严重可出现急性肺水肿； 双肺底湿罗音、舒张期 S3 奔马律（心衰特有体征） 各器官慢性淤血水肿→食欲不振、恶心呕吐、腹胀腹痛； 肝颈静脉回流征（有利于鉴别心率衰竭和其他原因引起的肝大） 【颈静脉怒张→右房压↑、上腔静脉阻塞】 同时出现左、右心衰临床表现； 继发于左心衰的全心衰，在右心衰出现后→右心排量↓→夜间阵发性呼吸困难症状减轻
急性心衰、支气管哮喘、COPD、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病 非二氢吡啶（抑制收缩、自律性、传导）→心衰、窦房结功能低下、传导阻滞 双侧肾动脉狭窄、肾衰（CCr＜30、Cr＞265） 、高钾血症、妊娠
ACEI ARB
联合用药：2 级（≥160/100）可联合 2 种药物；3 种药物联合必须含利尿剂（禁忌除外） ①心衰→利尿剂、ACEI/ARB、β阻滞；②冠心病→β阻滞、ACEI、长效钙阻滞剂；③脂代谢异常→α阻滞（哌唑嗪） ；④老年单纯收缩期高血压（＞60y）→利尿剂、长效二氢吡啶（硝苯地平） ⑤妊娠→不宜 ACEI/ARB，宜甲基多巴；⑥糖尿病→不宜β阻滞，宜 2 种药物联合（ACEI/ARB、长效钙阻滞剂、利尿剂） ；⑦起搏或传导障碍→不宜β阻滞和非二氢吡啶 ⑧慢性肾病→宜 3 种及以上药物联合，ACEI/ARB 早、中期能延缓肾功能恶化，但晚期反而加重；⑨脑血管病→不宜快速降低脑血流量，宜起效缓慢的 ACEI/ARB 或长效钙阻滞剂、小剂量开始 ⑩高血压急症（＞200/130）→硝普钠（长期使用易发生硫氰酸中毒） 、硝酸甘油（静脉、选择性扩张冠脉和大动脉） 、钙阻滞剂（尼卡地平、地尔硫卓） 、拉贝洛尔（α+β阻滞） 顽固性/难治性高血压：10%患者使用了 3 种及以上降压药物，血压仍未达目标水平 血压测量错误（广泛粥样硬化→假性高血压） ；治疗不合理（无利尿剂） ；药物干扰（NSASID→水钠潴留） ；容量超负荷（钠摄入过多） ；胰岛素抵抗；⑥继发性高血压；吸烟、饮酒、OSA 肾实质性 继 发 性 肾血管性 原醛症 Cushing 综合征 主动脉狭窄 嗜铬细胞瘤 最常见；肾小球肾炎、糖尿病肾病、肾盂肾炎→水钠潴留、RAAS 激活 单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄（脊肋角血管杂音）→RAAS 激活 ACTH↑→GS↑（向心性肥胖、满月脸、水牛背、血糖↑） 主动脉峡部→上肢高血压、下肢低血压 髓质释放过多儿茶酚胺（NE、NA）→阵发性高血压伴心动过速、头痛 钠摄入＜3g/d、联合 3 种及以上药物（无禁忌症应用 ACEI/ARB） 、目标＜130/80 肾动脉成形术或支架；禁忌 ACEI/ARB（出球小动脉扩张→灌注压↓→GFR↓） 尿中 17-羟和 17-酮类固醇↑、地塞米松抑制试验、肾上腺皮质激素兴奋试验 支架、血管手术 测量血浆游离间 NE 和 NA、血尿儿茶酚胺或期代谢产物（VMA） ；手术切除、联合α+β阻滞
高血压诊断必须以未服用降压药物情况下 2 次及以上非同日多次血压值平均值为依据，一旦诊断高血压，必须鉴别是原发性还是继发性 血压测量：①测前至少安静休息 5min；②首次就诊应测左右两臂，以后取 bp 高侧；③袖带下缘在肘上 2.5cm，探头臵于肱动脉搏动处；④相隔 1-2min 重复测量，相差 5mmHg 以上再次测量 控制目标：＜140/90; 65 岁以上老人→＜150；合并糖尿病或慢性肾病→＜130/80（尿蛋白≥1g/d→＜125/75） 药物 噻嗪类 原 发 性 β阻滞 Ca
PCI（球囊扩张、支架、斑块旋磨） 、CABG（冠脉旁路移植） 、CRT（心脏再同步→起搏器植入） 、ICD（心脏复律除颤器） 、心脏移植 吗啡：伴 CO2 潴留不宜使用；氨茶碱→解除支气管痉挛、正性肌力作用、扩张外周血管、利尿作用；利尿剂：首选呋塞米，效果不好联合 血管扩张剂 正性肌力药 硝普钠→同时扩张动脉、静脉，主要用于以 CO↓、左室充盈压和体循环阻力↑的晚期心力衰竭；硝酸脂→扩张静脉、冠脉、肺小动脉，舌下含服、舌下静脉丛吸收 毛花苷丙、多巴胺、多巴酚丁胺→强烈β1 作用、磷酸二酯酶抑制剂（米力农） 、钙增敏剂
2+
适应症 伴水肿的轻度高血压（首选） ；老年收缩高血压、心衰高血压 引起高血钾，不宜与 ACEI 类合用 肾功能不全应用较多 肾功能不全
禁忌 糖尿病、高脂血症、痛风、妊娠（长期使用引起低钾、低血糖、尿酸↑、胆固醇↑）
利尿
保钾类 袢利尿
迅速强力；CO↓、抑制肾素释放、抑制交感→伴陈旧性心梗（推荐） 、快速心律、劳力性心绞痛 迅速强力；二氢吡啶（硝苯地平）→交感↑；非二氢吡啶（维拉帕米、地尔硫卓）→交感↓ 起效缓慢（3-4W） ；改善胰岛素抵抗、减少蛋白尿→伴心衰、心梗、糖尿病（空腹＞6.1） 、肾病 起效缓慢（6-8W） ；阻断血管紧张素Ⅱ的水钠潴留、血管收缩、组织重构
+ +
禁忌 低钾（＜3.5） 、肾功能不全（血肌酐＞221 或 GFR＜30） 、低血压 肾功能不全时选袢利尿剂，禁用保钾利尿剂 预激综合症伴房颤、二度或三度房室传导阻滞、病态窦房结综合症、舒张性心衰（肥厚型心肌病） 、 重度二尖瓣狭窄、急性心肌梗死（尤其 24h 内） 、低钾、心律＜60、洋地黄过敏 洋地黄中毒：停洋地黄静注钾盐、心律失常用苯妥因那或利多卡因、禁忌直流电复率（易致室颤） 妊娠、血管性水肿、双侧肾动脉狭窄、高钾（＞5） 、肾功能不全、低血压 依赖升高的左室充盈压来维持 CO 的阻塞性心瓣膜病（二狭、主狭、左室流出道梗阻）→不宜强效扩血管药 支气管哮喘、二度或三度房室传导阻滞 高钾、肾功能不全
阵发性室上性心动过速 室性期前收缩 室性 阵发性室性心动过速 室颤 传导 二度Ⅱ 三度 机制：室性快速心律失常 室颤 心脏骤停 无脉性室速 无脉性电活动 心室停搏 A Ⅰ（Na ） B
+
一度：PR＞0.20s，但心房冲动均传至心室
前驱期→终末事件期→心脏骤停→生物死亡期（4-6min 发生不可逆脑损伤） ①判断：劲、股动脉搏动消失（金标准） 、听诊心音消失（银标准） ；②基础生命支持：胸外按压（胸骨中下半、5cm、100 次/min、5 个 30:2 按 压通气循环）和早期除颤（首选直流 360J 非同步除颤）是关键；通气；③高级生命支持：气管插管、药物（首选肾上腺素、胺碘酮、利多卡因） ④后治疗：最容易继发脑水肿；脑复苏是最后成功关键→降温（复温时待体温恢复 1-2 日停药） 、脱水、防抽搐、高压氧疗、促进早期脑血流灌注 识别并治疗 AMI、纠正代谢紊乱（血糖 8-10、血钾＞3.5） 、防治急性肾衰（注射呋塞米后仍无尿或少尿提示急性肾衰） 奎尼丁、普鲁卡因胺 利多卡因、苯妥英钠、美西律 普罗帕酮、氟卡尼 美托洛尔、阿替洛尔、索他洛尔 胺碘酮、索他洛尔 维拉帕米、地尔硫卓【非二氢吡啶】 抗慢速心率失常 阿托品→房室结阻滞 异丙肾上腺素→任何部位阻滞
无窦性 P 波、QRS 波正常 、不完全代偿间歇（＜2R-R） 风心二狭
第一心音强弱不等、心律绝对不齐、短促脉；P 波消失，代以 f 波（350-600） ；心律 100-160
房颤 室上性
①转复窦律：普罗帕酮（器质性心脏病慎用） 、胺碘酮；电转复提前几天药物；②维持窦律：普罗帕酮、β阻滞、胺碘酮； ③减慢心室率：洋地黄、非二氢吡啶、β阻滞（目标：心室律 80-110，静息→＜80、中度活动→110）④抗凝：华法林→PT（凝血酶时间）的 INR 达 2-3 ⑤非药物：消融（器质性心脏病引起房颤禁忌） 、起搏器植入、新房除颤器 预计综合症 折返机制 突然始止、通常由一个房性期前收缩触发 第一心音恒定、心律绝对规则、心律 150-250、 QRS 正常，室内差异传导、束支阻滞时，QRS 宽大畸形 逆行 P 波（Ⅱ、Ⅲ、aVF 倒臵） ，与 QRS 波群关系恒定 可见于正常 人 冠心病 无窦性 P 波、QRS 波群宽大畸形、完全代偿间歇（=2R-R） 通常突然发作、心律 100-250、 3 个及以上室早连续出现、QRS 波宽大畸形 心室夺获与室性融合波（诊断依据） 、房室分离 心肌缺血 意识丧失、呼吸停止、bp=0；波形、振幅、频率极不规则 心房冲动突然阻滞， P-R 间期恒定； 【3:1 或 4:1】 心房、心室各自独立，互不相关；房率＞室律（可低至 40） 冠心病心梗 腺苷（首选、阻断旁路折返） 、普罗帕酮、胺碘酮 刺激迷走（颈动脉窦、Valsalva） 、西地兰、维拉帕米→伴预计综合症禁用 直流电复律（伴急性心衰首选） 、消融（根治首选） 左室收缩功能低下（EF＜40%） ：利多卡因、美西律、胺碘酮、索他洛尔 二尖瓣脱垂伴室早、陈旧性心梗伴频发性室早→首选β阻滞 非器质性：非持续性→无需治疗；持续性→易引起血流动力学异常，需治疗 血流动力学不稳定：拳击心前区、直流电转复、心室起搏 血流动力学稳定：利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮（心功能正常） ；介入、射频 电除颤、CPR 二度Ⅰ：PR 间期进行性延长、R-R＜正常 P-P 的 2 倍； 【3:2 或 5:4】 起搏器（最有效） 阿托品→房室结阻滞；异丙基肾上腺素→任何部位阻滞