急诊腹痛分诊流程及诊断思路_华丽

管和肛门腺,引流中央间隙的目的。这是保证手术成功和防止复发的重要步骤。

为保证创面引流通畅,尤其是高位脓腔旷置部分的主切口要足够大、足够深,脓腔中的纤维隔要充分打开[5]。如引流不畅,可致创口、支腔愈合缓慢或经久不愈。术后每次换药时要清洁创口和脓腔内滞留的粪屑等感染物质。在切口间挂入橡皮筋,应使橡皮筋呈松弛状。这种牢固而持续的对口引流,可使脓腔始终保持引流通畅。换药时牵转橡皮筋,并用药液冲洗,促使创面及脓腔内的污物排出,防止感染物质滞留。

对 旷置冲洗管 和 引流线 的处理: 过去对高位脓肿的高位脓腔部分一般给予挂线切开处理,挂线是用橡皮筋结扎于肛门外括约肌及耻骨直肠肌,术后疼痛明显,并且易发生不完全性肛门失禁。现在对高位脓腔部分予旷置并置一引流管,术后冲洗引流,每隔3~4d脓腔有所缩小变浅后,将引流管拔出少许,直至创面平整后拆除。这样不刺激损伤肛门括约肌,避免了术后引起剧烈疼痛及肛门功能的损伤。 脓腔创口间的对口引流橡皮筋的拆除时间,应根据脓腔的大小、深浅及主引流切口的生长情况决定。一般当脓腔腔径闭合至略大于引流橡皮筋直径,不易滞留感染物质,主引流切口变浅,粪渣不易进入支管时,就可拆除 引流线 。此线拆除后,支管可很快闭合。如拆除太迟,脓腔壁形成纤维组织,则致闭合困难,甚至形成新的瘘管。处理肛门直肠周围脓肿时,只要能正确找到内口,对脓腔充分扩创引流,适时处理冲洗管及挂线,就能达到 期治愈的目的。本法克服了分期手术疗程长、患者痛苦大、瘘管形成期反复急性发作致瘘管复杂化等缺点。对脓腔高位部分旷置并置管冲洗引流,避免了对肛门括约肌的损伤,减轻了患者的痛苦,有效地保护了患者的肛门功能。低位部分切开引流,脓腔不完全切开扩创,予挂线对口引流,减轻对肛周组织的损伤,减少肛门移位和瘢痕畸形等后遗症,缩短了疗程。

[参考文献]

[1] 国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准[M].南

京:南京大学出版社,1994:132

[2] 杜如昱,王杉,王建平,等.结肠与直肠外科学[M].5版.北

京:人民卫生出版社,2009:241-245

[3] 钱海华,金黑鹰,曾莉.结直肠肛管疾病诊断治疗新进展[M].

上海:上海中医药大学出版社,2009:88-95

[4] 夏立建,刘爱武,于振海.肛管直肠良性疾病诊断与治疗新选择

[M].北京:人民卫生出版社,2009:131-146;172-178

[5] 黄乃健.中国肛肠病学[M].济南:山东科学技术出版社,

1996:721-726

[收稿日期] 2010-02-20

急诊腹痛分诊流程及诊断思路

华 丽,叶剑鸿,罗梁贤,刘慧恒

(厦门大学附属中山医院,福建厦门361004)

[摘要] 目的 探讨急诊非创伤性腹痛分诊模式及诊断思路。方法 护士询问并记录重要相关病史; 进入腹痛绿色通道; 经过急诊腹痛诊疗流程筛查出可能的高危腹痛并进入下一步骤相应的医疗干预; 中低危腹痛患者由绿色通道转至普通急诊进一步诊治或门诊就诊; 提出分类诊断思路。结果 快速筛查出高危腹痛患者并给予紧急处理措施,缩短了腹痛患者在急诊停留时间,改善了急诊拥堵情况,降低了低危腹痛患者的住院率,提高了诊断准确性。结论 该分诊模式改变了以往依靠预检护士个人经验指导并决定急诊腹痛患者获得医疗服务紧急程度的现状,减少了高危腹痛的漏诊和低危腹痛的过度医疗,合理地应用了急诊有限资源。

[关键词] 急诊腹痛;分诊;流程;诊断

[中图分类号] R459.7 [文献标识码] B [文章编号] 1008-8849(2010)28-3618-03

急性腹痛是临床常见急症之一,占急诊就治患者的10%以上[1]。它可涉及多科疾病,由于病因繁多,病情复杂,而且起病急、变化快,常常容易漏诊或误诊,甚至可能短时间内危及生命[2]。为此,积极寻求并实施系统的诊断流程和特定的处理规范,尽量减少患者因求医和急诊本身造成的各种延误,使患者能以最低费用获得最需要的医疗服务迫在眉睫。我院急诊科自2008年初开始在急诊广泛普及危重急症抢救流程[3],同时在不断完善该流程的基础上重点对急诊非创伤性腹痛患者的分诊模式及诊断思路进行了探索,现介绍如下。

1 对象和目标

该分诊模式主要针对的是发生于1周内、由各种原因引发腹腔内脏器病变而导致急诊非创伤性腹痛患者[4],年龄>14周岁。分诊目标: 快速筛查出高危腹痛患者并给予紧急处理措施; 缩短腹痛患者在急诊室的停留及等候就诊时间,改善急诊拥堵情况; 降低低危腹痛患者的住院率; 减少过度医疗引起的有限医疗资源的浪费。

2 方法和步骤

根据这个目标,分诊方法和步骤如下: 预检护士询问并记录重要相关病史; 进入腹痛绿色通道; 经过急诊腹痛诊疗流程筛查出可能的高危腹痛并进入下一步骤相应的医疗干预; 中低危腹痛患者由绿色通道转至普通急诊进一步诊治或门诊就诊。

2 1 病史 病史决定检查和思维方向,全面而重点地采集并客观地进行分析是诊断的关键。应注意患者年龄、既往史、诱

因、腹痛发生的缓急,疼痛的部位、性质、程度、放射情况,腹痛伴发的症状如恶心、呕吐、排便情况、尿道刺激症状和发热等;一般内科疾病的腹痛常先有发热或其他前驱症状,而后出现腹痛,常不能准确定位,疼痛范围不局限,缺乏固定压痛点,并无腹膜刺激征,喜按。外科疾病的腹痛则常先有腹痛,疼痛范围局限,通常有固定压痛点及腹膜刺激征,拒按,需要手术治疗。

病史的记录采用统一格式的分诊记录单,内容包括上述病史询问的要点、患者到达医院的时间、来院方式,如为救护车送至,应同时记录救护车上的检查及用药情况。分诊记录单为表格式打钩选项,内容涵盖所有高危腹痛常见病史特点,除日期时间外无主观填空,从而减少预检分诊的工作量,避免医务人员主观因素影响病史的真实性。

病史的询问和记录应在5m i n内完成,然后分诊护士根据患者病情轻重,将患者分类为危重患者(高危)、重患者(中危)、一般急诊患者及复诊患者(低危)。危重患者经腹痛绿色通道直接进入抢救室,接受经验丰富的抢救医生、护士诊治并给予相应的紧急医疗干预;重患者直接进入抢救二区,接受该区医生护士诊治;一般急诊患者和复诊患者则进入诊断室接受相关医生诊治。同时预检分诊护士将分诊记录单交给相关接诊医师,进入分诊下一步骤。

2 2 体格检查 应系统、细致、有序和规范。一般首先要注意全身情况如神志、表情、就诊时的体位、面色、黏膜、呼吸、心率、巩膜、皮肤、体温等,然后对腹部进行视触叩听的重点检查,必要时进行腹腔穿刺和直肠指检;上腹部疼痛应排除胸腔如心肺等脏器的疾病,育龄妇女的腹痛特别是下腹部疼痛应排除宫外孕破裂。

2 3 相关辅助检查 及时正确的诊断离不开辅助检查,除传统的三大常规外,应把腹部平片、超声波、心电图、血尿淀粉酶测定等列为常规的检查项目。应该注意的是腹部平片阴性也不应排除肠梗阻的诊断,因为确诊为肠梗阻的患者早期并不一定有液平面,甚至有些类型的肠梗阻没有呕吐、腹胀和X 线小肠襻扩张伴气液平面,此类患者特别容易漏诊。急性胰腺炎的早期,血尿淀粉酶往往在正常范围,动态检查及腹腔穿刺液的淀粉酶测定对诊断有帮助。当常规辅助检查仍未能确诊时,应根据情况进行必要的辅助检查,包括腹腔液的分析及腹部CT等常能提供有利的诊断依据。

当然先进的化验和检查设备为快速准确地诊断急性腹痛提供了保证。在认真耐心仔细询问病史及进行体格检查的基础上,有针对性地安排辅助检查,能为一些急危重患者赢得宝贵时间,挽救生命,但切不可一味依赖仪器检查而忽视病史采集、体格检查、伴随症状等来进行急性腹痛的诊断,这样不仅延误病情,拖延时间,也增加了患者的精神和经济负担。要注意切实运用好实验室检查[5]。

3 分类及诊断

急性腹痛的原因种类繁多,根据常见病变性质可将急性非创伤性腹痛归纳为如下6类[1]。

3 1 炎症性腹痛 临床基本特点:腹痛+发热+压痛或腹肌紧张。常见病种有急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性坏死性肠炎和急性盆腔炎。

3 2 脏器穿孔性腹痛 临床基本特点:突发持续性腹痛+腹膜刺激征+气腹。常见病种有胃十二指肠溃疡穿孔、伤寒肠穿孔。

3 3 梗阻性腹痛 临床基本特点:阵发性腹痛+呕吐+腹胀+排泄障碍。常见病种有肝内外胆管结石、胆绞痛、胆管蛔虫症、肠梗阻、肠套叠、嵌顿性腹股沟疝或股疝、肾输尿管结石。

3 4 出血性腹痛 临床基本特点:腹痛+隐性出血或显性出血(呕血、便血或血尿)+失血性休克。常见病种有胆管出血、肝癌破裂出血、腹主动脉瘤破裂出血、异位妊娠破裂。

3 5 缺血性腹痛 临床基本特点:持续腹痛+随缺血坏死而出现的腹膜刺激征。常见病种有肠系膜动脉栓塞症、缺血性肠病 腹部绞痛综合征、卵巢囊肿蒂扭转。

3 6 功能紊乱性或其他疾病所致腹痛 临床基本特点:腹痛无明确定位+精神因素+全身性疾病史。常见病种有肠易激综合征、胆管运行功能障碍、腹型癫痫等。

4 注意事项

4 1 要重视病史采集和体格检查 急性腹痛病因复杂,不同原因引起的腹痛虽具有一定的症状特点,但不少患者临床表现不典型,病情复杂,变化快,临床医生往往重辅助检查,轻详细病史采集和全面体格检查是造成误诊的主要原因。在临床实践中,应重视从主诉和生命体征中识别并评估危重患者[6],同时可初步判定是外科性腹痛还是内科性腹痛,为进一步治疗进行先期准备。

4 2 辅助检查要有针对性 在日常工作中经常看到大部分甚至绝大部分患者都在急诊时接受了化验和辅助检查,不少患者还接受了包括心电图和心肌酶谱、肝肾功能、血淀粉酶、腹部超声以及腹部平片等全套检查,而急诊医生面对所有检查结果均正常的报告单还是无法做出诊断,造成这种现象的主要原因还是病史和体格检查所收集的信息不够,因而所安排的辅助检查也就缺乏针对性,对检查结果的分析判断就有困难。

4 3 不进行不必要的会诊 在临床一线工作的部分医生临床经验相对不足,为放心起见,常会安排急会诊,会诊的目的多是 协助诊治 (即没有明确的会诊目的),因而最常见的会诊意见往往是 目前无我科情况,必要时再联系 。这类的会诊对患者的诊治没有带来任何益处,也不可能分担医疗责任和风险;反而过多的不必要的会诊会影响真正需要会诊的质量,甚至还会延误病情。

4 4 对腹痛待查的患者应加强巡视 医生经常会安排输液留观,但留而不观也是造成误诊和延误病情的原因之一,特别是当患者症状发生变化时;对对症处理后症状减轻或缓解的患者应定时巡视,进行动态观察和反复检查是急诊诊断中极为重要的一个步骤。

4 5 病因不明腹痛患者的处理 许多腹痛患者经全面检查、分析后仍不能找到明确的病因,这类病因不明的腹痛是急诊