(参考)晋城市地方煤矿重大危险源备案登记表

重大危险源登记表

05
中毒窒息
非标钢结构：密闭设备内施焊接通风不良。
B+C+
D+E+F+G
管道安装：夏季锅炉汽包内胀管作业,无通风设备；氨系统管道未试压即充氨；高空组对管道,脚手架绑扎不合理；
06
机械伤害
设备安装：设备试运后未及时切断电源开关。
A+B+C+
D+E+F+G
管道安装：火焰煨弯机气压表、水压表、减压阀失灵；使用手提式砂轮机,无防护措施；使用电动套丝机套丝,违反操作规程。
02
火灾爆炸
公司办公场所：微机电源线路老化；锅炉操作工无证上岗；供热锅炉超压运行；锅炉仪表失灵。
A+B+C+
D+F+G
项目部办公场所：库房内油漆、燃油等化工物品混放；氧气瓶、乙炔瓶、氩气瓶等混合存放。
防腐保温:防腐涂料和稀释剂存放仓库无消防设施。
非标钢结构：气割时无防火措施。
设备安装：设备零部件清洗时使用的清洗剂；未划分脱脂专用区域且未设围栏。
A+B+C+
D+E+F+G
施工机械：翻斗行车载人或违章行驶；潜水泵保护装置不灵；起重吊装作业无方案；起重机无超高和力矩限制器；吊钩无保险装置；扒杆使用前未经试吊；起重钢丝绳磨损、断丝超标；地锚埋设不符合设计要求；大型构件堆放无稳定措施
09
职业病
电气仪表：夏开露开高温下施工作业；高血压、心脏病等不适宜高空作业的人员登高施工。
04
高空坠落
电气仪表：安装施工过程升降平台无护栏；高空作业无防护措施。
A+B+C+
D+E+F+G

重大危险源备案登记各种表格

附件1危险化学品重大危险源基本特征表填表人：联系电话：填表日期：年月日（盖章）注：本表格不能满足需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。

填表说明：1.为保证重大危险源辨识的统一性，危险化学品单位厂区内存在多个（套）危险化学品的生产装置、设施或场所并且相互之间的边缘距离小于500m时，都应按一个单元来进行重大危险源辨识。

当危险化学品单位存在两个以上重大危险源时，应分别填写危险化学品重大危险源基本特征表。

2.填报单位为重大危险源生产运行所在的产业活动单位或法人单位。

3.重大危险源名称以重大危险源主要生产装置名称或项目立项名称命名。

当企业整个厂区构成一个重大危险源时，可以以企业名称（厂区）方式命名。

4.重大危险源投用时间为重大危险源的装置、设施或场所正式投入生产使用的日期。

当重大危险源所涉及的各装置、设施或场所投入生产使用的日期不同时，按投用最早的日期填写。

5. 化工（工业）园区为重大危险源所在的化工园区、工业园区或主导产业包含化工（包括危险化学品储存）的开发区，不属于以上所列情形的则应填“否”。

6.重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况，应填写重大危险源四周最近的重点防护目标（标明方位）及最近距离。

重大危险源与周边重点防护目标最近距离为重大危险源的设备、装置、设施的边缘到周边重点防护目标边缘的最近距离。

周边重点防护目标为《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第40号）附件2表1中所列出的危险化学品单位周边重要目标和敏感场所。

7.厂区边界外500m范围内人数估算值，根据对厂区周边500m范围内建筑、设施或单位内存在的人员数量进行估算。

8.近三年内危险化学品事故情况为填报之日起之前三年内发生的危险化学品事故情况，应包括事故人员伤亡和经济损失情况、事故涉及到的危险化学品和事故原因等内容。

9.危险化学品名称应按《危险化学品目录》中的名称填写，当该危险化学品为混合物时，应标注各成分所占质量百分比。

8重大危险源备案登记

编号：
危险源名称
监控日期
所在单位
所属地区
危险源类别
危险源等级
危险源基本情况
主要监控措施
Байду номын сангаас监控单位
监控责任人
销案原因
危险源所在单位申请意见
专家评审
意见
监督单位
验收意见
危险源销案资料（份）
销案日期
填表单位
负责人
填表人
重大危险源登记表
编号：
危险源
所在单位
危险源名称
危险源
所在地点
危险源
监控时间
监控责任人
危险源
危险性分析
所在单位审定意见
专家评估
意见
安全生产监督管理机构意见
备注
重大危险源监控管理责任登记表
编号：
危险源
所在单位名称
危险源名称
所在地点
危险等级
触发条件
预测事故类型
预测事故后果
危险源基本情况或者近况
主要监控管理措施要求或者建议
需要说明
的问题
责任单位
监控检查人
部门负责人
直接监管责任人
班组级名称
车间级名称
厂矿级单位
主要管理单位
直接监督机构
备注
重大危险源监控情况报告登记表
编号：
单位名称
危险源名称
报告单位
报告人
报告时间
受理部门
受理人
受理时间
报告内容
受理部门拟办意见
领导批示
处理结果
经办机构负责人
经办责任人
办毕时间
重大危险源销案登记表

重大危险源信息登记表

重大危险源信息登记表
一、企业基本信息
企业（单位）名Biblioteka 称法人代表法人代码
企业（单位）地址
设立时间
单位主要负责人
经济类型
企业类型
企业（单位）电话
应急电话
传真号码
邮政编码
电子邮件地址
二、周边环境信息
标准安全防护距离(m)
安全距离以内的平均人数（含企业内部）
安全距离以外一公里内的平均人数
重大危险源所处的方位和距离
□是□否
周边一公里内重要单位和设施
三、应急资源信息
企业应急预案
□有□无
企业应急救援队伍
□自有□社会
协议救援单位名称
协议救援单位距离(km)
企业常备
应急器材
附近可利用的应急救援资源
应急演练频度
□每月□每季□半年□一年
四、监控管理信息
企业内部危险源监控制度和档案
□有□无
报当地政府备案
□是□否
监控手段
依法定期进行评估、监测

重大危险源登记表

安全管理科
各种气瓶无标准色标，存放使用不符合规定要求
爆炸、火灾、人员伤亡、财产损失
现在/正常/将来/异常
职业健康安全运行控制程序严格执行JGJ59，易燃易爆物品安全管理规定，应急响应预案
安全管理科
潜水泵无保护接零，无漏电保护器
触电、人员伤亡
现在/正常
职业健康安全运行控制程序严格执行JGJ46，临时用电方案编制要求
安全管理科
8
起重吊装作业无方案，未经审批或未经按方案执行
施工现场起重吊装作业
高处坠落、物体打击、设备倒塌
现在/正常
职业健康安全运行控制程序严格执行GB6087，垂直运输设备方案编制要求
安全管理科
9
施工机具
Ⅰ类手持电动工具无保护接零
触电人员伤亡
现在/正常
职业健康安全运行控制程序严格执行GB3787-83，手持电动工具安全管理规定
施工现场
作业人员高空坠落
现在/正常
1、购买合格产品
2、根据需要给工人配备足够的安全带
3、教育工人正确使用安全带
4、老化、损坏的安全带及时报废
安全管理科
11
临时拆除或变动的安全防护措施，未经施工负责人同意，拆除后未采取可靠措施，未及时恢复
施工现场
人员高处坠落、物体打击
现在/正常
临边拆除的或变动的安全防护措施，应经施工负责人同意，拆除后应采取可靠措施，并及时恢复
安全管理科
17
支模时未按规定的作业程序进行、模板未固定前就进入下道工序的施工，上下同一垂直面上同时进行装拆模板作业的工人
施工现场
模板倒塌、物体打击、人员高处坠落
现在/正常
支模时应按照规定的作业程序进行，模板未固定前不得进入下道工序施工，上下垂直面上不得同时进行装拆模板作业，作业人员不得在连接件和支撑件上攀登。

重大危险源备案登记各种表格模板

附件1危险化学品重大危险源基本特征表填表人：联系电话：填表日期：年月日（盖章）注：本表格不能满足需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。

填表说明：1.为保证重大危险源辨识的统一性，危险化学品单位厂区内存在多个（套）危险化学品的生产装置、设施或场所并且相互之间的边缘距离小于500m时，都应按一个单元来进行重大危险源辨识。

当危险化学品单位存在两个以上重大危险源时，应分别填写危险化学品重大危险源基本特征表。

2.填报单位为重大危险源生产运行所在的产业活动单位或法人单位。

3.重大危险源名称以重大危险源主要生产装置名称或项目立项名称命名。

当企业整个厂区构成一个重大危险源时，可以以企业名称（厂区）方式命名。

4.重大危险源投用时间为重大危险源的装置、设施或场所正式投入生产使用的日期。

当重大危险源所涉及的各装置、设施或场所投入生产使用的日期不同时，按投用最早的日期填写。

5. 化工（工业）园区为重大危险源所在的化工园区、工业园区或主导产业包含化工（包括危险化学品储存）的开发区，不属于以上所列情形的则应填“否”。

6.重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况，应填写重大危险源四周最近的重点防护目标（标明方位）及最近距离。

重大危险源与周边重点防护目标最近距离为重大危险源的设备、装置、设施的边缘到周边重点防护目标边缘的最近距离。

周边重点防护目标为《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第40号）附件2表1中所列出的危险化学品单位周边重要目标和敏感场所。

7.厂区边界外500m范围内人数估算值，根据对厂区周边500m范围内建筑、设施或单位内存在的人员数量进行估算。

8.近三年内危险化学品事故情况为填报之日起之前三年内发生的危险化学品事故情况，应包括事故人员伤亡和经济损失情况、事故涉及到的危险化学品和事故原因等内容。

9.危险化学品名称应按《危险化学品目录》中的名称填写，当该危险化学品为混合物时，应标注各成分所占质量百分比。

重大危险源表格

重大危险源表格xx市重大危险源普查登记表生产经营单位基本情况表年法人单位名称单位代码ڤڤڤڤڤڤڤڤ-ڤ填报单位名称（盖章）通讯地址邮政编码经度纬度本单位重大危险源统计(项)贮罐区（贮罐）压力管道煤矿（井工开采）库区（库）锅炉金属非金属地下矿山生产场所压力容器尾矿库填报单位负责人姓电话名经济类型所在行业成立时间占地面积m2行业管理部门职工总数人固定资产总值万元年总收入万元年利润万元主要产品厂区平面图应急救援预案填表人：联系电话：填表日期：重大危险源管理部门负责人：联系电话：注：本表由重大危险源所在生产经营单位填写。

贮罐区（贮罐）基本特征表20xx年编贮罐具体经纬所处环贮罐区m2有无1 有防护堤m2贮罐个罐间最m 贮罐序贮罐贮罐贮罐1 立式圆筒罐 2 卧式圆筒罐 3 贮罐1 固定顶罐 2 浮顶罐安装1 地上 2 地下 3 半地下贮罐公称m 容m3贮存物物质1 液态 2 气态日常最m3设计MPa 实际工MPa 设计℃实际工℃设计使年投产时进料1 管道 2 铁路槽车 3 槽车出料1 管道 2 铁路槽车 3 槽车进料直设计实际工出料直设计实际工罐区平面填表人：联系电话：填表日期：注：本表由危险物质贮罐区(贮罐)所在生产经营单位填写。

库区（库）基本特征表20xx年编库区具体经纬所处环库区占地库房库房库房库房1 单层 2 多层层数：库房结构1 混凝土结构 2 砖木结构 3 木质简易库房4 其他：设计使竣工占地面有无 1 有 2 库房储存物品种类数量民用爆破器材起爆器材t 工业炸药t 爆炸危险原材料t烟火剂、烟花爆竹t易燃液体闪点＜28℃t28℃≤闪点＜60℃t可燃气体爆炸下限＜10%t 爆炸下限≥10%t毒性物质剧毒品kg 有毒品kg 有害品t库区平面图填表人：联系电话：填表日期：注：本表由危险物质库区(库)所在生产经营单位填写。

生产场所基本特征表20xx年单元名称固定资产总值万元具体位置经度纬度所处环境功能区占地面积m2正常当班人数人物质名称单元内危险物质量现存物质总量(t)工艺过程中的物质量(t)存储的物质量(t)废弃物质量(t)12345678生产场所平面图填表人：联系电话：填表日期：注：本表由危险物质所在生产经营单位填写。

重大危险源备案表

编号：Array重大危险源备案表单位名称经办人电话传真电子信箱填表日期年月日重大危险源备案表填表说明一、总则1．重大危险源是指企业生产活动中客观存在的危险物质或能量超过临界量的设备、设施或场所。

2．本次普查的目的是：在前期开发区安全生产大检查自查的基础上，进一步掌握开发区（含三小区）内重大危险源的宏观分布情况，为重大危险源的评价、分级、监控和管理提供基础数据。

3．填报依据：GB 18218-2000 《重大危险源辨识》4．填表时，应根据实际情况填写单位概况表及一个或数个重大危险源分类普查表。

凡符合重大危险源普查范围的危险源，都应填写重大危险源普查表。

5．填报重大危险源时，应按单元填写。

单元的划分可依据以下原则：(1)独立的贮罐区(贮罐)，(2)独立的库区(库)；(3)独立的生产单元(独立的工艺装置或设施)；6．重大危险源普查的数据、图文资料，必须坚持实事求是的原则，严格按照规范填写，如实地反映实际情况。

7．表格内容要认真逐项填写，无此项内容时填写无，因故无法填写的内容应注明原因。

8．当重大危险源普查涉及保密数据时，应遵守有关保密规定。

二、重大危险源(单位概况)普查表表00—1重大危险源单位基本情况表法人单位名称：非法人单位填写上级法人单位的名称。

单位名称：应填写单位全称。

经济类型：按以下类型之一填写相应代码：01．国有经济02．集体经济03．私营经济04．个体经济05．联营经济06．股份制经济07．外商投资经济08．港澳台投资经济 99．其他经济类型行业代码：按国标《国民经济行业分类与代码》GB／T4754—94填写相应代码。

主管机关(行业主管部门)：省、市属企、事业单位填写省、市级局、总公司，区、县屑企、事业单位填写区、县。

无主管机关请填写行业主管部门。

职工总数；以企业劳动部门上一年上报省、市统计局的统计数字为准。

固定资产总值、年总收入、年利税总额、年利润：指企业主管部门上一年上报的数据。

主要产品：指生产企业的主要产品。

模板一：重大危险源识别登记表

24
模板工程
高支模板工程未进行专家论证，未按方案进行施工。
25
脚手架
脚手架未编制施工方案或未审批，未按要求进行设计计算，无验收手续，制作生产单位无相关主管部门核发的准用证（施工吊兰脚手架、附着式脚手架）。
26
脚手架立杆基础不实，未按规定设置底座、垫木、扫地杆、剪刀撑、连墙件。
27
卸料平台
在外脚手架上搭设卸料平台，搭设卸料平台未按规范规定进行计算与设计，未按照方案进行施工。
31
钢结构吊装
不遵守“五不吊”规定，作业臂下站人，大雨、大风、大雾等恶劣天气仍继续作业。
32
消防管理
化学品、油品存放不符合要求。
火灾、爆炸
《职业健康安全目标及管理方案》
《消防管理规定》
《易燃易爆品安全管理规定》
《应急方案》
33
施工现场/办公区域配置消防灭火器材不足或消防器材失效。
34
现场动用明火无预防隔离措施或动用明火未进行审批。
40
给排水、电气安装、空调安装工程
进行此专项工程施工时空气不畅。
41
卫生管理
食堂无卫生许可证，炊事人员无健康证，周边污水、积水排放不畅顺，除“四害”措施不足，蚊蝇滋生严重。
疾病、传染病
《职业健康安全目标及管理方案》
《传染病管理规定》
《卫生管理规定》
《防止食物中毒管理制度》
42
有毒、粉尘、噪声、振动作业
28
井架
井架无安装拆除方案，未经验收使用。
29
季节性施工
雨季、风季、解冻期对基础、边坡、临边、脚手架等无针对性安全防护工作。
30
塔吊
司机违反操作规程或设备带病作业，高塔指挥不使用旗语或对讲机，大雨、大风、大雾等恶劣天气仍继续作业。

晋城地方煤矿重大危险源备案登记表

晋城市地方煤矿重大危险源备案登记表
备案号：晋市煤局危备（）第号
报备企业基本情况
矿井名称
（加盖公章）
详细地址
邮政编码
主要负责人
联系电话
企业性质
隶属的主体企业
证照名称
采矿证
安全生产许可证
营业执照
证号
有效期
井田面积
Km2
地质储量
万t
可采储量
万t
公告能力
万t/年
上年度实际产量
万t
开采煤层
煤的种类
开采方式
矿井瓦斯等级
年月日(公章)
市煤炭煤层气工业局备案意见
经办人签字：
年月日(公章)
有效期限
自20年月日至20年月日
相关要求
煤炭管理部门要督促煤矿企业落实好煤矿重大危险源监控管理企业主体责任，做好矿井重大危险源建档备案工作；针对性的制定重大危险源管理与监控实施方案；严格落实《评估报告》及《审核意见书》中的各项对策措施，对提出的问题和建议，做好落实和整改工作；建立完善重大危险源动态监控及预警预报体系；建立所属煤矿企业的重大危险源数据库，对所属煤矿按照重大危险源的种类、级别进行分类建档；有针对性的开展日常检查和专项检查；强化对重大危险源常态监控管理，不断加强重大危险源检查力度，发现煤矿企业有下列行为之一的，依据《安全生产法》等有关法律法规规定，责令限期改正；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处罚款：
（1）未对从业人员进行安全教育和技术培训的；
（2）未在重大危险源现场设置明显的安全警示标志的；
（3）未对重大危险源设施、设备进行经常性维护、保养和定期检测的；
（4）未对重大危险源登记建档的；
（5）未对重大危险源进行安全评估的；

重大危险源登记备案申请表

重大危险源登记备案申请表
单位名称
####有限公司（####省#来自##化工有限公司）单位地址
####省####市
邮政编码
联系人
联系电话
传真
电子信箱
根据《####省重大危险源登记备案办法（试行）》，现将我单位重大危险源登记备案申报材料：
（一）重大危险源登记备案申请表；
（二）重大危险源有关信息表，包括生经营单位基本情况表、危险化学品重大危险
源详细情况表，重大危险源周边环境基本情况表；
（三）营业执照复印件；
（四）事故应急救援预案及电子文档；
（五）应急救援装备物资清单及电子文档；
（六）安全评价报告及电子文档；
（七）与重大危险源相关的企业厂区平面图、重大危险源关键设施、设备及场所图片、反应重大危险源周边主要状况的照片等有关图纸及图片电子文档；
等报上，请予备案。
（单位公章）
2010年11月03日

1、重大危险源(空表)

附表2：重大危险源（危害因素）台账
单位负责人：分管领导：部门负责人：填表人：
附表3：重大危险源（危害因素）登记表
单位：日期：
单位负责人：分管领导：部门负责人：填表人：
附表4：重大危险源（矿井）基本特征表单位：
单位负责人：分管领导：部门负责人：填表人：
附表5：重大危险源（储罐区）基本情况表
单位：
单位负责人：分管领导：部门负责人：填表人：说明： 1、*重大危险源分为四级，详情见文件安监总协调字[2005] 125号；
2、表格空白地方不够可以附页，表格不够可以复印。

附表6：重大危险源（库区）基本情况表
单位：
单位负责人：分管领导：部门负责人：填表人：说明： 1、*重大危险源分为四级，详情见文件安监总协调字[2005] 125号；
附表7：重大危险源（压力管道）基本情况表
单位：
单位负责人：分管领导：部门负责人：填表人：
附表8：重大危险源（锅炉类）基本情况表单位：
单位负责人：分管领导：部门负责人：填表人：
附表9：重大危险源（压力容器类）基本情况表
单位：
单位负责人：分管领导：部门负责人：填表人：
说明：1. 换热器的换热面积填写在压力容器规格的容积一栏内；
2. 两个压力腔的压力容器的操作条件分别填写在斜线前后并加以说
明;
3、*重大危险源分为四级，详情见文件安监总协调字[2005] 125号；。

危险化学品重大危险源备案登记表

危险化学品重大危险源备案登记表填表说明：1.危险化学品重大危险源备案登记表为县级安全生产监督管理部门填写。

2.重大危险源备案编号格式如下：BAαβ〔γ〕δα表示备案机关所属省、自治区、直辖市的代字。

如：北京市为“京”，河北省为“冀”；β为县级行政区代码（可在国家统计局网站查询最新县及县级以上行政区划代码）。

γ为备案该年年份。

δ为3位流水序号。

3.有效期：起始日为备案机关作出备案决定之日，截止日为起始日起三年后同一日期的前一日。

附件4危险化学品重大危险源备案告知书[填报单位名称]：你单位年月日上报的[重大危险源名称]（备案编号：）重大危险源备案材料，经审阅符合要求，给予备案，有效期为[重大危险源备案有效期]。

联系人：联系电话：（承办机构盖章）年月日填写说明：1.危险化学品重大危险源备案登记表为县级安全生产监督管理部门填写。

2.重大危险源备案有效期：起始日为备案机关作出备案决定之日，截止日为起始日起三年后同一日期的前一日。

附件5填表说明：危险化学品重大危险源核销申请表由重大危险源填报单位填写。

附件6危险化学品重大危险源核销登记表核销编号：1.危险化学品重大危险源核销登记表为县级安全生产监督管理部门填写。

2.重大危险源核销编号格式如下：HXαβ〔γ〕δα表示核销机关所属省、自治区、直辖市的代字。

如：北京市为“京”，河北省为“冀”；β为县级行政区代码（可在国家统计局网站查询最新县及县级以上行政区划代码）。

γ为核销该年年份。

δ为3位流水序号。

附件7危险化学品重大危险源核销告知书[填报单位名称]：你单位年月日上报的 [原重大危险源名称]（原备案编号：）重大危险源核销材料，经审查符合要求，准予核销。

联系人：联系电话：（承办机构盖章）年月日填写说明：危险化学品重大危险源核销通知书为县级安全生产监督管理部门填写。

附件8××（省、市、县）危险化学品重大危险源统计信息表填报安全监管部门名称：填表人：联系电话：填表日期：年月日（盖章）填表说明：1.危险化学品重大危险源统计信息表为县、市或省级安全生产监督管理部门填写。

晋城地方监管煤矿重大危险源报告

晋城市地方监管煤矿重大危险源评估报告备案办事指南一、审批依据（一）《中华人民共和国安全生产法》第三十七条生产经营单位对重大危险源应当登记建档，进行定期检测、评估、监控，并制定应急预案，告知从业人员和相关人员在紧急情况下应当采取的应急措施。

生产经营单位应当按照国家有关规定将本单位重大危险源及有关安全措施、应急措施报有关地方人民政府安全生产监督管理部门和有关部门备案。

（二）省煤炭工业厅《关于进一步做好全省井工煤矿重大危险源评估报告备案工作的通知》（晋煤执发〔2016〕556号）、《关于做好下放职权事项的承接落实和事中事后监管工作的通知》（晋煤办发〔2017〕458号）。

（三）市煤炭煤层气工业局《关于落实省厅下放煤矿重大危险源评估报告备案工作有关事项的通知》（晋市煤局安字〔2017〕282号）。

二、申请条件（一）晋城市地方监管煤矿；（二）生产矿井（建设矿井联合试运转期间）。

三、申报材料（一）县级监管煤矿由各县（市、区）煤炭（煤层气）工业局出具的上报文件，市级监管煤矿由市直煤炭企业集团或晋煤集团出具的上报文件（1份）；（二）备案登记表（5份）；（三）重大危险源评估报告（修改后，1份）；（四）主体企业提供的审核意见书（原件，1份）；（五）晋煤执发〔2016〕556号文规定的相关图纸（1套，加盖申请企业公章，图纸具体为：低瓦斯矿井报送各煤层采掘工程平面图、各煤层通风系统图；高瓦斯、突出矿井报送各煤层采掘工程平面图、各煤层通风系统图、瓦斯抽采图，所有图纸比例均为1:2000，各煤层采掘工程平面图要反映矿井及矿界，附近临近矿井采空、古空积水情况，如未反映需加附矿井各煤层充水性图）。

四、办理方式和时限限时办结，自受理之日起20个工作日内办结（不可抗力因素影响办结时限除外；发生需要补正申报资料等情形时，按规定中止时效计算）。

五、是否收费不收费。

六、审批程序受理审核决定。

重大危险源备案表

重大危险源申报表一、填表说明1. 重大危险源申报的目的是掌握重大危险源的状况及其分布，为重大危险源评价、分级、监控和管理提供基础数据。

2. 重大危险源申报表分为三类，第一类为生产经营单位基本情况表（表1），第二类为各类重大危险源基本特征表（表2-1～表2-12），第三类为重大危险源周边环境基本情况表（表3）。

填表时，应根据生产经营单位的实际情况填写生产经营单位基本情况表以及所有符合申报范围的重大危险源基本特征表。

生产经营单位存在哪一类别的重大危险源就填报相应的重大危险源基本特征表，每个重大危险源填表一份，如存在多个重大危险源，请自行复印表格填报。

贮罐区（贮罐）、库区（库）、生产场所及其他可能给周围环境造成严重后果的重大危险源应填写重大危险源周边环境基本情况表。

3. 重大危险源申报表的填报、图文资料，必须坚持实事求是的原则，严格按照规范填写，如实地反映实际情况。

4. 填表应用钢笔，表格内容要认真逐项填写，无某项内容时则填写无，因故无法填写的内容应注明原因。

5. 当重大危险源申报涉及保密数据时，应遵守有关保密规定。

二、重大危险源申报表表1：生产经营单位基本情况表填表人：联系电话：填表日期：表2-1：贮罐区（贮罐）基本特征表填表人：联系电话：填表日期：填表人：联系电话：填表日期：填表人：联系电话：填表日期：表2-4：压力管道基本特征表填表人：联系电话：填表日期：表2-5：锅炉基本特征表填表人：联系电话：填表日期：表2-6：压力容器基本特征表注: 1. 换热器的换热面积填写在压力容器规格的容积一栏内。

2. 两个压力腔的压力容器的操作条件分别填写在斜线前后并加以说明。

填表人：联系电话：填表日期：表2-7：煤矿（井工开采）基本特征表填表人：联系电话：填表日期：。