心血管检体诊断学

心脏与血管检查目的要求（一）掌握心脏、血管视诊、触诊、叩诊、听诊检查的内容，方法及顺序。

（二）能比较准确地叩出心脏相对浊音界及绝对浊音界，并熟悉心脏浊音界异常改变的临床意义。

（三）熟悉正常心尖搏动及影响心尖搏动的生理及病理因素。

（四）掌握第一、二心音的产生机理及第一、二心音的鉴别要点，并了解第一及第二心音增强、减弱及其他心音异常改变的临床意义。

（五）熟悉第三心音与舒张期奔马律的产生机理、鉴别要点及临床意义。

（六）掌握二尖瓣开瓣音、心包叩音及心音分裂的产生机理与临床意义。

并熟悉常见心律失常（窦性心动过速、窦性心动过缓及不齐、过早搏动、心房颤动）的特点。

（七）掌握心脏杂音的产生机理、听诊要点，掌握各种杂音的临床意义，准确地判别收缩期杂音与舒张期杂音。

（八）掌握动脉血压的测定方法，了解其正常值及异常改变的临床意义。

熟悉血管检查的方法，血管体征及临床意义。

（九）了解循环系统常见病的主要症状及体征。

部分专业英语单词apical impulse 心尖搏动inward impulse 负性心尖搏动thrill 震颤heart rate 心率cardiac rhythm 心律sinus arrhythmia 窦性心律不齐premature beat 期前收缩atrial fibrillation 房颤pulse deficit 脉搏短绌cardiac sound 心音cannon sound 大炮音splitting of heart sound 心音分裂physiologic splitting 生理性分裂general splitting 通常分裂fixed splitting 固定分裂paradoxical splitting 反常分裂reverse splitting 逆分裂extra heart sound 额外心音quadruple rhythm 四音律gallop rhythm 奔马律protodiastolic gallop 舒张早期奔马律late diastolic gallop 舒张晚期奔马律summation gallop 重叠型奔马律opening snap 开瓣音pericardial knock 心包叩击音tumor plop 肿瘤扑落音early systolic ejection sound 收缩早期喷射音click 喀喇音mid and late systolic click 收缩中晚期喀喇音cardiac murmur 心脏杂音systolic murmur 收缩期杂音diastolic murmur 舒张期杂音continuous murmur 连续性杂音holosystolic murmur 全收缩期杂音crescendo 递增型decrescendo 递减型crescendo-decrescendo递增递减型continuous 连续型innocent murmur 无害性杂音pericardial friction sound 心包摩擦音dropped pulse 脱落脉water hammer pulse 水冲脉pulse tardus 迟脉dicrotic pulse 重搏脉pulse alternans 交替脉paradoxical pulse 奇脉pulseless 无脉systolic blood pressure 收缩压diastolic blood pressure 舒张压pulse blood pressure 脉压capillary pulsation毛细血管搏动（征）mitral stenosis 二尖瓣狭窄mitral insufficiency 二尖瓣关闭不全aortic stenosis 主动脉瓣狭窄aortic insufficiency 主动脉瓣关闭不全pericardial effusion 心包积液（congestive） heart failure （充血性）心力衰竭理论讲授部分1.心脏检查视：心前区隆起与凹陷，心尖搏动，心前区异常搏动触：心尖搏动，心前区异常搏动，震颤，心包摩擦音叩：心浊音界听：心率，心律，心音，额外心音，心脏杂音，心包摩擦音2.血管检查脉搏：脉率，脉律，强弱，脉波血压：血管杂音：动脉，静脉外周血管征：颈动脉搏动，毛细血管搏动征，枪击音，Duroziez征3.循环系统常见疾病的主要症状和体征二尖瓣：狭窄，关闭不全主动脉瓣：狭窄，关闭不全心包积液一、心脏检查I. 视诊心前区视诊时，受检者取仰卧位，检查者站在受检者右侧，视线与胸廓同高。

注意观察心前区邮务隆起或异常搏动，心尖搏动的位置与范围。

（I）心前区隆起与凹陷正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起或凹陷。

心前区局部隆起、扁平或凹陷均属异常。

（II）心尖搏动正常心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0 cm，距离正中线7.0-9.0 cm，搏动范围直径2.0-2.5 cm。

体胖者或女性乳房悬垂时不易看见。

生理情况下，心尖搏动的位置因被检者的年龄、体型、体位、呼吸、妊娠等情况而略有改变。

剧烈活动、情绪激动时，心尖搏动增强。

病理情况下，横膈、纵隔移位或者心脏增大也可影响心尖搏动的位置。

心尖搏动增强主要见于高热、严重贫血、甲亢或左室肥大；心肌梗塞、心肌炎、心肌病、心包病变，以及肺气肿、胸腔积液或积气时，心尖搏动减弱。

心脏收缩时，心尖搏动内陷，称负性心尖搏动。

主要见于粘连性心包炎或重度右室肥大。

（III）心前区异常搏动1.收缩期心底部异常搏动：胸骨右缘第2肋间搏动多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张；胸骨左缘第2肋间搏动多见于肺动脉扩张或肺动脉高压。

2.胸骨左缘第3-4肋间搏动：提示右室肥大。

3.剑突下搏动：主要见于肺气肿、右室肥大，或者腹主动脉瘤。

II. 触诊心脏触诊的主要内容是检查心尖搏动及心前区异常搏动，震颤及心包摩擦感。

触诊时，检查者先用右手全掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度和有无抬举性。

对于心尖搏动位置的确定，甚至可用单一示指指腹作最后确认。

对震颤，心包摩擦感的检查应注意手掌按压胸壁力量要适度，不宜过大。

多数用小鱼际触诊确定震颤的具体部位和时相。

检查心包摩擦感则以前倾坐位、呼气末最佳。

1.心尖搏动和心前区搏动触诊能够更准确地判断心尖搏动或心前区搏动的位置、强度和范围，尤其是视诊不满意时。

其临床意义同视诊所述。

2.震颤震颤，又称“猫喘”，为心血管器质性病变的体征，发生机制与杂音相同，系血液流经狭窄的口径或循异常方向流动形成湍流，造成瓣膜、血管壁或心腔壁振动，传至胸壁所致。

常见的不同部位与时相震颤的临床意义如下：部位时期常见疾病瓣膜狭窄心尖部舒张期二尖瓣狭窄胸骨右缘ICS 2 收缩期主动脉瓣狭窄胸骨左缘ICS 2 ··肺动脉瓣狭窄先天性心脏病胸骨左缘ICS 3-4 ··室间隔缺损胸骨左缘ICS 2 连续性动脉导管未闭3.心包摩擦音心包摩擦音是因急性心包炎时，心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时心包脏层和壁层磨擦产生振动传至胸壁所致。

以胸骨左缘第4肋间为主，于心动周期的收缩、舒张两相均可触及粗糙摩擦感，坐位前倾，呼气末、收缩期时明显。

III．叩诊心浊音区包括相对浊音区和绝对浊音区两部分。

心脏左右缘被肺覆盖的部分，叩诊呈相对浊音；而不被肺覆盖的部分叩诊呈绝对浊音。

叩心界是叩心脏相对浊音界，反映心脏的实际大小。

1. 叩诊方法以左手中指作为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。

当受检者取坐位时，板指与肋间垂直；当受检者平卧时，板指与肋间平行。

以右手中指藉右腕关节活动叩击板指，以听到声音由清变浊来确定心浊音界。

叩诊顺序：通常先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。

左侧在心尖搏动外2 –3 cm处开始，逐个肋间向上，直至第2肋间。

右界叩诊时，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。

对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。

2. 正常成人心脏相对浊音界：右（cm）肋间左（cm）2 –3 II 2 – 32 –3 III 3.5 – 4.53 –4 IV5 – 6V 7 – 93. 心浊音界各部组成：心脏左界第2肋间处相当于肺动脉段，第3肋间为左心耳，第4、5肋间为左心室。

右界第2肋间处相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右心房。

心上界相当于第3肋骨前端下缘以上。

第2肋间以上又称心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段。

主动脉与左心室交界处向内凹陷，称为心腰。

心下界由右心室和左心室心尖部构成。

4．心浊音界改变德临床意义左室增大时，心界向左下扩大，心腰加深，呈“靴形心”，常见于高血压心脏病和主动脉瓣病变。

右室增大时，心界向左增大显著，常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄。

左右室增大时，心界向两侧扩大，且左界向左下扩大，呈普大型，见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭。

二尖瓣狭窄时，左心房和肺动脉均扩大，心界呈梨形，又称“二尖瓣型心”。

心包积液时，心界向两侧扩大，且随体位改变，坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音界增宽。

胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽，提示升主动脉瘤或主动脉扩张，常伴有收缩期搏动。

心外因素使心脏移位时也会导致心浊音界改变。

例如，大量胸水或气胸时，心界移向健侧；肺不张时，心界移向患侧。

大量腹水或腹腔巨大肿瘤可使横膈抬高，心界向左扩大。

IV. 听诊心脏听诊时，检查环境宜安静，听诊器应具备钟型和膜型两种体件，钟型适于听取低调声音，膜型适于听取低调声音。

听诊内容主要包括心率、心律、心音和额外心音、杂音、心包摩擦音。

心脏瓣膜听诊区有5个，分别为： 二尖瓣区，又称心尖区，位于心尖搏动最强点； 肺动脉瓣区，在胸骨左缘第2肋间；●主动脉瓣区，位于胸骨右缘第2肋间；❍主动脉瓣第二听诊区，又称Erb 区，在胸骨左缘第3肋间；⏹三尖瓣区，在胸骨下端左缘第4、5肋间。

心脏听诊时，通常从心尖区开始，然后依次为肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区。

1.心率正常成人心率范围为60 – 100次/分。

超过100次/分为心动过速，低于60次/分为心动过缓。

2.心律正常人心律规则。

部分青年人心率吸气时增快，呼气时减慢，称为窦性心律不齐，一般无临床意义。

在规则心跳的基础上提前出现一次心跳，其后有一个较长间期，为期前收缩，又称过早搏动。

房颤的听诊特点是：心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心率快于脉率。

常见于冠心病、二尖瓣狭窄、甲状腺功能亢进。

3.心音第一心音（S1）：是二尖瓣和三尖瓣关闭，瓣叶突然紧张产生振动所致。

听诊特点为音调较低，强度较响，历时较长（0.1 s），与心尖搏动同时出现，在心尖部最响。