劳动者个人职业健康监护档案(样板)
劳动者个人职业健康监护档案(样板)
附件6
档案编号：
劳动者个人职业健康监护档案 (本档案一式五页，每位员工需按此表填写、归档)
单位：
姓名：
性别：
建档时间：
目录
一、劳动者个人信息卡（表6-1）
二、工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）
三、历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）
四、历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料
五、其他职业健康监护资料
表6-1 劳动者个人信息卡
注：一人一档（根据体检报告进行填写）
表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果
注：一人一档（根据定期检测报告进行填写）
表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”
注：一人一档（根据体检报告进行填写）。
劳动者个人职业健康监护档案 (范本)(1)
档案编号：此处暂不用填写劳动者个人职业健康监护档案
单位：XXX有限公司
*名：***
性别：男或女
建档时间：此处暂不用填写
目录
1．劳动者个人信息卡
2．工作场所职业病危害因素检测结果
3．历次职业健康检查结果及处理情况
4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5．其他职业健康监护资料
劳动者个人信息卡
工作场所职业病危害因素检测结果
历次职业健康检查结果及处理情况
注：
1)检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2)检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3)人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4)现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。
劳动者个人健康监护档案参考模板范本
车间
工种/岗位
接触职业病
危害因素名称
个人防护用品配备及佩戴情况
证明人（班长、工友）
表14：劳动者职业史和职业病危害基础史
表15：历次职业健康检查结果及处理情况
体检日期
期间
体检针对的职业病危害
因素名称
检查结论
处理结果
告知本人
（签字）
岗前
岗中
离岗
应急
历次职业健康检查报告ຫໍສະໝຸດ 件附后表16：职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况
罹患职业
病名称
诊断机构
名称
诊断日期
鉴定结果
（期、级别）
伤残鉴定
机构
伤残鉴定
日期
处理结果
告知本人
（签字）
调离原
工作
治疗
病退/
病休
姓名
性别
照片
出生年月
籍贯
婚姻状况
文化程度
初次参加工作时间
到本单位工作时间
联系电×
SF证号
家庭住址
现工作单位
车间/部门
岗位/工种
接触职业病危害因素名称
既往病史（填写重大疾病）
家族疾病史
月经史及生育史（女职工）
嗜好
岗前职业健康检查时间
岗前职业卫生培训时间
本人签名
年月日
公司盖章
年月日
表13：职工信息卡
起止日期
职业健康监护档案(范本)
档案编号：职业健康监护档案表
姓名：赵四
建档日期：
单位：国电克拉玛依发电有限公司
职工职业健康监护人员档案说明
为了进一步加强和规范职工职业健康管理工作，强化各单位职工职业卫生责任意识，公司按照《职业病防治法》及有关要求，建立公司职工职业健康监护个人档案。
职工职业健康监护个人档案是准确记录职工职业健康情况的重要载体，也是分析企业职工健康状况的重要资料，职工健康监护个人档案的建立有助于了解职工身体健康与职业病防治的情况，进一步促进职业病危害因素防治工作的规范化、制度化、标准化。
职工职业健康监护个人档案由所在单位专人保管，职工健康监护个人档案填写要求字迹工整，内容填写齐全，不得进行涂改。
劳动者基本情况表
职业健康检查情况表
职业病诊疗情况表。
职业健康监护档案(范本)
编号：
（单位名称）职业健康监护档案
姓名：
性别：男□女□
出生年月：年月
所在车间：
岗位工种：
接触职业病危害因素名称：
一、职业史及职业病危害因素接触史：
二、既往病史：
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：其它补充说明：
四、历年职业健康检查结果及处理情况：
五、历年作业场所职业病危害因素监测与评价情况：
六、职业病诊疗情况：
七、备忘：
八、职业健康检查和职业病诊疗等相关材料粘贴处
九、其他应存档资料：
1、职业健康监护委托书及受委托的医疗卫生机构省卫生厅颁发的职业
卫生技术服务资质认证证明文件；
2、职业健康检查结果报告和评价报告；
3、职业病报告卡；
4、对职业病患者和职业禁忌者处理和安置的记录；
5、在职业健康监护中产生的其它资料和职业健康检查机构提供的有关
资料；
6、职业病发病情况及职业病患者处理情况记录；
7、职业卫生防护企业内部管理相关记录，以及企业职业卫生培训资料；
8、其他应存档资料。
6劳动者个人职业健康监护档案
附件6 档案编号：
劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
建档时间：
目录
1．劳动者个人信息卡（表6-1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）
3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）
4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5．其他职业健康监护资料
表6-1 劳动者个人信息卡
档案号：
表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果
表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：档案号：
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。
个人职业健康监护档案(一人一档)
档案编号：劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
建档时间：
劳动者个人信息卡
档案号：
..
. .下载可编辑. . 工作场所职业病危害因素检测结果
历次职业健康检查结果及处理情况
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“—”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“—”
4-历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料
将作业人员历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料归入本档案。
职业健康监护档案(一人一档)
职业健康监护档案(一人一档) XXX职业健康监护档案姓名：部门：建档日期：劳动者基本情况姓名出生日期家庭住址毕业院校性别学历岗位调动日期XX.XX.XXXX.XX.XX籍贯民族联系电话身份证号技术职称调入部门/岗位生产部/组装技术部/技术员调动原因招聘入职正常岗位调动接触职业危害因素XXX、XXX无起止年月单位名称工种/岗位职务职业史既往病史或职业禁忌职业病危害接触史职业健康检查情况表上岗前检查情况搜检日期结论在岗期间检查情况检查日期检查结论检查机构检查类型初检复检初检复检初检复检初检复检初检复检初检复检初检复检离岗时检查情况搜检日期结论搜检机构检查机构岗位、在岗、离岗查体报告原件。
并有职工签收记实。
）教育培训情况表序号培训日期培训内容培训机构岗前、在岗期间职业健康培训试卷）作业场所职业病危害身分检测情况表场所名称检测日期检测结论检测机构复测日期复测结论复测机构每年职业病危害身分检测报告结果页复印件，并有职工签收记实。
）职业病诊疗情况表诊断情况诊断日期职业病种类治疗情况治疗日期病情处方治疗机构主治医师诊断机构职业病搜检、治疗相关材料）XXX职业病危害奉告书根据《职业病防治法》第三十四条的规定，用人单位（甲方）在与劳动者（乙方）订立劳动合同时应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容：一）所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施（详见附件一）；二）甲方应依照《职业病防治法》及《职业健康监护技术规范》（GBZ188）的要求，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查。
一旦发生职业病，甲方必须按照国家有关法律、法规的要求，为乙方如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害身分检测结果等材料及相应待遇；三）乙方应自觉遵守甲方的职业卫生管理制度和操作规程，正确使用维护职业病防护设施和个人职业病防护用品，积极参加职业卫生知识培训，按请求参加上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。
一人一档 完整版 劳动者个人健康监护管理档案
编号：劳动者职业健康监护档案单位：姓名：建档日期：常州市安全生产监督管理局说明一、劳动者职业健康监护档案是对劳动者个体职业健康状况的记录，历年的职业健康监护资料应归为一档，永久保存。
二、劳动者职业健康监护档案应由专人、专柜保存，不得丢失或损坏。
劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。
三、劳动者职业健康监护档案内容包括：1、劳动者姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、文化程度、嗜好等情况；2、劳动者职业史、既往病史和职业病危害接触史；3、历次职业健康检查结果及处理情况；4、职业病诊疗资料；5、需要存入职业健康监护档案的其他有关资料。
四、劳动者职业健康监护档案填写应由用人单位的专业人员按规定填写，字迹清楚、工整，应用中性碳素笔填写。
五、劳动者职业史登记表是对劳动者在同一单位或不同单位工作经历的纪录，应逐年填写。
六、职业病危害接触史是对劳动者接触职业病危害情况的纪录。
七、表四是对历年劳动者职业健康检查情况和职业病诊疗、伤残鉴定情况的记录。
八、档案续填表格应按原版印刷。
一、基本情况二、劳动者职业史和职业病危害接触史- 5 -三、历次职业健康检查结果及处理情况历次职业健康检查报告原件附后。
- 6 -四、职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况职业病诊断、伤残鉴定书原件附后。
- 7 -记事注：应重点记录以下内容：1、劳动者工作单位变动情况及岗位变动情况；2、劳动者健康状况出现异常；3、劳动者原工作单位为其建立的职业健康监护档案主要内容等。
常州群曜科技有限公司劳动职业病危害因素告知书同志：您所在的车间岗位，存在职业病危害因素。
如果防护不当，该职业病危害因素可能对您的造成损害。
在本岗位，本单位按照国家有关规定，对职业病危害因素采取了职业病防护措施，并对您发放个人防护用品、、。
一旦发生职业病，本单位将按照国家有关法律、法规，为您提供相应待遇。
当您的工作岗位发生变更时，请重新与本单位签订劳动合同职业病危害因素告知书。
劳动者个人职业健康监护档案.doc
附件6 档案编号：
劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
建档时间：
目录
1．劳动者个人信息卡（表6-1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5．其他职业健康监护资料
表6-1劳动者个人信息卡
表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果
表6-3历次职业健康检查结果及处理情况
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。
个人职业健康监护档案(一人一档)
档案编号: 劳动者个人职业健康监护档案
单位：__________________________________________________ 姓名：___________________________________________________ 性别：___________________________________________________ 建档时间：
劳动者个人信息卡
档案号:
工作场所职业病危害因素检测结果档案号:
历次职业健康检查结果及处理情况
档案号:
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学
随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其
他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见
异常或其他疾患的划“一”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护
用品整改达标情况，不需整改的可划“一”
4-历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料
将作业人员历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料归入本档案。
档案六 劳动者个人职业健康监护档案
该封面放在档案盒里，若建立个人档案袋，不用该封面，采用下一页的样式
档案编号：GRJH
劳动者个人职业健康监护档案
——职业卫生档案六
用人单位：XXXXXXXXX公司
职业卫生管理负责人：蔡XX
联系电话：189XXXXX
电子邮箱：caiXXXXX@
档案编号：GRJH-001
劳动者个人职业健康监护档案
单位：宁波韵升特种金属材料有限公司
姓名：王xx
性别：女
建档时间：2016年9月
内容
1．劳动者个人信息卡（表6-1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5．其他职业健康监护资料
表6-1 劳动者个人信息卡
档案号：GRJH-001
表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果
注：每次记录可以单独成页放入
表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”
注：每次记录可以单独成页放入。
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附件6
档案编号：劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
建档时间：
目录
一、劳动者个人信息卡（表6-1）
二、工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）
三、历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）
四、历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料
五、其他职业健康监护资料
表6-1 劳动者个人信息卡
表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果
表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。