职业健康监护档案表-模板
职工健康监护档案(样表)
员工职业健康监护个人档案说明
为了进一步加强和规范员工职业健康管理工作，强化各部门员工职业卫生责任意识，我矿依据《职业病防治法》、《安全生产法》、《作业场所职业健康监督管理暂行规定》等法律、行政法规的规定，建立员工职业健康监护个人档案。
员工职业健康监护个人档案是准确记录员工职业健康情况的重要载体，也是分析企业员工健康状况的重要资料，员工健康监护个人档案的建立有助于了解我矿员工身体健康与职业病防治的情况，进一步促进职业病危害防治工作的规范化、制度化、标准化。
员工职业健康监护个人档案由所在单位专人保管，员工健康监护个人档案填写要求字迹工整，内容填写齐全，不得进行涂改。
档案编号：不用填大同煤矿集团大同地煤青磁窑煤矿员工职业健康监护档案表
单位：填
姓名：填
身份证号：填
岗位工种：填
职工基本情况表（填写样表）
职业病危害接触史例：
1990.1-2003.8 青磁窑煤矿XX队XX（工种）2003.9-2009.5 青磁窑煤矿XX队XX（工种）接触有害因素粉尘、噪声XX年
历次职业
健康检查结果及处理情况检查结果：目前未见异常
处理意见：定期体检
档案编号：大同煤矿集团大同地煤青磁窑煤矿员工职业健康监护档案表
单位：
姓名：
身份证号：
岗位工种：
职工基本情况表。
职业健康监护档案(样本)
个人历次职业健康检查结果及处置情况
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异样、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处置情况是指调离、暂时离动工作职位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处置、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异样或其他疾患的划“——”；4）现场处置情况是指造成职业损害的作业职位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“/”。
编号：CQ2035
职业健康监护档案
内容
1、个人大体信息（表1）；
2、工作场所职业病危害因素检测结果（表2）；
3、历次职业健康检查结果及处置情况（表3）；
4、职业健康体检报告、职业病诊疗等资料；
5、其他职业健康监护资料。
单位：
姓名：
性别：男
建档时间：2021年1月1日
内部资料注意保密专人保管
表1 个人大体信息
注：1）本表记录用人单位接触职业病危害的作业人员大体信息；
2）既往病史是指劳动者曾患病情况，包括职业病和其它疾病。
表2工作场所职业病危害因素检测结果姓名：
注: 1）本表记录用人单位劳动者所在工作场所（职位）历年由具有职业卫生检测资质的检测机构进行的职业病危害因素检测结果，包括放射工作人员个人剂量监测结果；
2）防护办法是指劳动者所在工作场所设置的职业病防护设施和为劳动者配备的个人防护用品。
劳动者个人职业健康监护档案
劳动者个人职业健康监护档案单位：姓名：性别：建档时间：目录1．劳动者个人信息卡（表6-1 ）2．工作场所职业病危害要素检测结果（表6-2 ）3．历次职业健康检查结果及办理状况（表6-3 ）4．历次职业健康体检报告、职业病诊断等资料5．其余职业健康监护资料表 6-1劳动者个人信息卡姓名性别籍贯婚姻状况文化程度喜好参加工作联系电话时间身份证号职业史及职业病危害接触史起止时间工作单位工种年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日既往病史疾病名称诊断时间诊断医院年月日年月日年月日年月日职业病诊断职业病名称诊断时间诊断医院年月日年月日年月日档案号：照片接触职业病防备举措危害要素治疗结果备注诊断级别备注表 6-2工作场所职业病危害要素检测结果检测职业病职业病岗位检测机构危害因危害要素防备举措备注时间素名称检测结果劳动者姓名：档案号：表 6-3历次职业健康检查结果及办理状况劳动者姓名：档案号：检查检查检查人员处自己现场处检查机构岗位日期种类结论理状况署名理状况备注：1、检查种类是指上岗前、在岗时期、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学察看、职业病诊断等；2、检查结论是指未见异样、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其余疾患、职业病等；3、人员办理状况是指调离、临时离开工作岗位、复查、医学察看、职业病诊断结果等办理、布置状况及检查、诊断结果；检查结论为未见异样或其余疾患的划“——”；4、现场办理状况是指造成职业伤害的作业岗位，现场及个体防备用品整顿达标状况，不需整顿的可划“——”。
职工个人职业健康监护档案
编号
职工个人职业健康监护档案
姓名
性别
建档单位
建档日期
职工个人基本情况
姓名性别出生年月Array民族身份证号
参加工作时间现在工作岗位
曾工作单位和岗位
一、职业史、既往史和职业病危害接触史（一）既往病史
（二）既往职业病诊断情况：
病名诊断日期
诊断单位治疗情况
其它补充说明：
（三）职业史和职业病危害因素接触史
相应作业场所职业病危害因素监测结果
二、职业健康检查结果及处理情况
五、历年职业健康检查结果告知单
六、职业病诊断等相关资料
职业病诊断相关单据粘贴处：
七、历年职业病治疗及相关处理资料。
职业健康监护档案表(空表)
作业人员基本情况表姓名性别身份证号码
所属部门所在作业场所名称
职业史
既往病史
职业病危
害接触史
职业健康安全教育培训情况表
培训日期培训内容
考核
成绩
培训部门
职业健康检查情况表
★上岗前职业健康检查情况★
检查日期检查结论检查机构
★在岗期间职业健康检查情况★
检查
检查结论检查机构复查情况备注日期
□不需复查
□复查项目、结论、机构：
□不需复查
□复查项目、结论、机构：
□不需复查
□复查项目、结论、机构：
□不需复查
□复查项目、结论、机构：
□不需复查
□复查项目、结论、机构：
★离岗时职业健康检查情况★
检查日期检查结论检查机构
职业病确诊情况表
确诊情况
确诊日期确诊职业病名称/种类确诊机构
治疗情况
治疗日期病情治疗机构备注
附：
年度
职业健康检验报告单粘贴处
心电图粘贴处。
最新职业健康监护档案表-模板资料
精品文档
职业健康监护档案
姓名：
单位：
电话：
建档日期：
精品文档．
精品文档
员工健康体检记录表
出生日
出生
既往病
医师意见裸眼视
矫正视
医师意见
鼻及鼻医师意见/ mmHg
呼血脉
心肺功
肝、脾、双
腹部查
医师意见
辅心电检肝肾功结乙肝两对
血型血常规
精品文档．
精品文档
职业健康监护档案表一、工作人员基本情况
精品文档．精品文档
二、职业健康检查情况表
精品文档．精品文档
三、作业场所职业病危害因素监测与评价情况
监测单
精品文档．
精品文档
四、个人剂量监测结果
精品文档．
精品文档
五、职业病诊疗情况表
精品文档．精品文档
精品文档．。
职业健康监护档案表
职业健康监护档案表
姓名
单位
电话
建档日期
劳动者基本情况表单位姓名性别民族出生日期家庭地址工种学历技术职称职业健康检查表编号所在作业场所名称职
业
史
既往
史
1
职
业
病
危
害
接
触
史
职业健康检查情况表
上岗前检查情况检查日期结论检查机构
在岗期间检查情况检查日期结论检查机构复查项目复查结论复查机构
2
离岗时检查情况
检查日期结论检查机构
教育培训情况表
培训日期培训内容培训机构
3
作业场所职业病危害因素检测情况表作业场所检测复测复测检测结论检测机构复测结论名称日期日期机构
4
职业病诊疗情况表
诊断情况
诊断日期职业病种类诊断机构
治疗情况
治疗日期病情处方治疗机构主治医师
5
6。
3职业健康监护档案表(1人1份,与体检表放于一起)
复查机构
离岗时检查情况
检查日期
结论
检查机构
职业病诊疗情况表
诊断情况
诊断日期
职业病种类
诊断机构
治疗情况
治疗日期
病情
处方
治疗机构
主治医师
职业健康监护档案表
姓名
单位
电话
建档日期
劳动者基本情况表
单位姓名性别民族
出生日期家庭地址
工种学历技术职称
职业健康检查表编号所在作业场所名称
职业史
无
既往史
无
职业病危害接触史
自？？年开始进公司，接触???工作。
职业健康检查情况表
上岗前检查情况情况
检查日期
结论
检查机构
复查项目
劳动者职业健康监护档案表
二、职业健康检查情况表
上岗前检查情况
检查日期
结论
检查机构
是否有职业禁忌
在岗期间检查情况
检查日期
结论
检查机构
复查项目
复查结论
复查机构
离岗时检查情况
检查日期
结论
检查机构
三、教育培训情况表
培训日期
培训内容
培训机构
培训日期
培训内容
培训机构
四、作业场所职业病危害因素检测情况表
作业场所
名称
检测日期
检测结论
档案编号：
集团有限公司
劳动者职业健康监护档案表
单位：
姓名：
电话：
建档日期：
一、劳动者基本情况表
单位
姓名
性别
出生日期
参加工
作时间
民族
学历
身份证号
岗位
工种
接触危害因素
婚否
职业健康检查表编号：
联系电话
职业史
起止日期
工作单位
车间、队组
工种
有害因素
防护措施
既往史
职业病危害接触史
急慢性职业病史
病 名
诊断日期
诊断单位
检测机构
复测
日期
复测结论
复测
机构
五、职业病诊疗情况表
诊断情况
诊断日期
职业病种类
诊断机构
治疗情况
治疗日期
病情
处方
治疗机构
主治医师
六、岗位变迁情况登记表变更前岗位源自变更后岗位变更时间
变更原因
备注
职业健康监护档案表-模板.doc
职业健康监护档案表-模板.docWORD格式职业健康监护档案姓名：单位：电话：建档日期：专业资料整理WORD格式员工健康体检记录表姓名性别出生日期出生地民族婚否既往病史裸眼视力矫正视力左右眼眼疾色觉听力耳鼻耳疾左右喉鼻及鼻窦内呼吸次 / 分脉搏次/ 分血压/mmHg 心肺功能肝、脾、双肾腹部查体科胸片辅助心电图检查肝肾功能乙肝两对半血结果：体说明检结医师意见：医师意见：医师意见：医师意见：专业资料整理WORD格式果7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：体检日期：年月日专业资料整理WORD格式职业健康监护档案表一、工作人员基本情况姓名：单位：性别：民族：出生日期：家庭地址：工种：学历：技术职称：职业健康检查表编号：所在作业场所名称：职业史既往职包括起止时间，工作单位，工种，职业病危害因素，防护业措施。
病危害接触史专业资料整理WORD格式二、职业健康检查情况表上岗前检查情况检查日期结论检查机构在岗期间检查情况检查日期结论检查机构离岗时检查情况检查日期结论检查机构专业资料整理WORD格式三、作业场所职业病危害因素监测与评价情况监测时危害因检测结评价情处理结监测单位间素果况果专业资料整理WORD格式四、个人剂量监测结果监测时间监测结果监测机构备注专业资料整理WORD格式五、职业病诊疗情况表诊断情况诊断日期职业病种类诊断机构治疗情况治疗日期病情处方治疗机构主治医师专业资料整理。
职业健康监护档案表-模板
乙肝两对半
血常规
血型
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
上岗前检查情况
检查日期
结论
检查机构
在岗期间检查情况
检查日期
结论
检查机构
离岗时检查情况
检查日期
结论
检查机构
三、作业场所职业病危害因素监测与评价情况
监测时间
危害因素
检测结果
评价情况
处理结果
监测单位
四、个人剂量监测结果
监测时间
监测结果
监测机构
备注
五、职业病诊疗情况表
诊断情况
诊断日期
职业病种类
诊断机构
治疗情况
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
体检日期： 年 月 日
职业健康监护档案表
一、工作人员基本情况
姓名：单位：
性别： 民族：
出生日期：家庭地址：
工种：学历：技术职称：
职业健康检查表编号：
所在作业场所名称：
职业史
既往史
职业病危害接触史
包括起止时间，工作单位，工种，职业病危害因素，防护措施。
二、职业健康检查情况表
治疗日期
病情
处方
治疗机构
主治医师
感
谢
下
载
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职业健康监护档案
姓名：
单位：
电话：
(完整版)放射工作人员职业健康监护档案表
职业健康监护档案表
姓名
单位
电话
建档日期
放射工作人员基本情况表
单位
姓名
性别
民族
出生日期
家庭地址
总工龄
放射工龄
学历
技术职称
专业（工种）
职业健康检
查表编号
个人剂量计
放射线接触
史
职业健康检查情况表
上岗前检查情况
检查日期
结论
检查机构
在岗期间检查情况
检查日期
结论
检查机构
复查项目
复查结论
复查机构
离岗时检查情况
检查日期
结论
检查日期
个人剂量检测情况表
检测
年度
检测结果(msv)
异常结果
(msv)
检测机
构
第一次
第二次
第三次
第四次
年剂量值
常异值
复核值
教育培训情况表
培训日期
培训内容
培训机构
放射工作场所检测情况表
工作场所名称
检测日
期
检测结
论
检测
机构
复测口
期
复测结
论
复测机
构
放射性疾病诊疗情况表
诊断情况
诊断日期
放射性疾病种类
诊断机构
治疗情况
治疗日期
病情
处方
治疗机构
主治医师
职业健康监护档案(一人一档)
职业健康监护档案(一人一档) XXX职业健康监护档案姓名：部门：建档日期：劳动者基本情况姓名出生日期家庭住址毕业院校性别学历岗位调动日期XX.XX.XXXX.XX.XX籍贯民族联系电话身份证号技术职称调入部门/岗位生产部/组装技术部/技术员调动原因招聘入职正常岗位调动接触职业危害因素XXX、XXX无起止年月单位名称工种/岗位职务职业史既往病史或职业禁忌职业病危害接触史职业健康检查情况表上岗前检查情况搜检日期结论在岗期间检查情况检查日期检查结论检查机构检查类型初检复检初检复检初检复检初检复检初检复检初检复检初检复检离岗时检查情况搜检日期结论搜检机构检查机构岗位、在岗、离岗查体报告原件。
并有职工签收记实。
）教育培训情况表序号培训日期培训内容培训机构岗前、在岗期间职业健康培训试卷）作业场所职业病危害身分检测情况表场所名称检测日期检测结论检测机构复测日期复测结论复测机构每年职业病危害身分检测报告结果页复印件，并有职工签收记实。
）职业病诊疗情况表诊断情况诊断日期职业病种类治疗情况治疗日期病情处方治疗机构主治医师诊断机构职业病搜检、治疗相关材料）XXX职业病危害奉告书根据《职业病防治法》第三十四条的规定，用人单位（甲方）在与劳动者（乙方）订立劳动合同时应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容：一）所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施（详见附件一）；二）甲方应依照《职业病防治法》及《职业健康监护技术规范》（GBZ188）的要求，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查。
一旦发生职业病，甲方必须按照国家有关法律、法规的要求，为乙方如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害身分检测结果等材料及相应待遇；三）乙方应自觉遵守甲方的职业卫生管理制度和操作规程，正确使用维护职业病防护设施和个人职业病防护用品，积极参加职业卫生知识培训，按请求参加上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。
职业健康监护档案汇总表
部门车间档案编号姓名性别建档时间人员调离情况备注部门车间档案编号姓名性别建档时间人员调离情况备注调离时间是否提供档案复印件劳动者签字调离时间是否提供档案复印件劳动者签字
职业健康监护档案汇总表
部门/
车间Βιβλιοθήκη 档案编号姓名性别建档时间
人员调离情况
备注
调离时间
是否提供档案复印件
劳动者
签字
注：1）本台帐记录用人单位为接触职业病危害人员建立职业健康监护档案的汇总情况；
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诊断情况
诊断日期
职业病种类
诊断机构
]
治疗情况
治疗日期
病情健康监护档案
姓名：
单位：
—
电话：
建档日期：
@
员工健康体检记录表
姓 名
、
性别
出生日期
出生地
民族
~
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
)
右
医师意见：
矫正视力
&
眼 疾
色 觉
)
耳
鼻
喉
听 力
左
,
右
医师意见：
耳 疾
鼻及鼻窦
】
内
:
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
\
/mmHg
医师意见：
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
辅助检查结果
胸 片
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
体检日期： 年 月 日
职业健康监护档案表
一、工作人员基本情况
姓名：单位：
]
性别： 民族：
出生日期：家庭地址：
工种：学历：技术职称：
职业健康检查表编号：
所在作业场所名称：
职业史
既往史
、
职业病危害接触史
包括起止时间，工作单位，工种，职业病危害因素，防护措施。
二、职业健康检查情况表
上岗前检查情况
检查日期
结论
检查机构
~
·
在岗期间检查情况
检查日期
结论
检查机构
，
离岗时检查情况
检查日期
-
结论
检查机构
@
三、作业场所职业病危害因素监测与评价情况
#
监测时间
危害因素
检测结果
评价情况
处理结果
监测单位
/
/
！
【
—
{
—
四、个人剂量监测结果
监测时间
监测结果
—
监测机构
备注
，
`
!
^
。
医师意见：
{
心电图
肝肾功能
乙肝两对半
血常规
血型
体
:
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④ 传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
·
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病