个人职业健康监护档案
劳动者个人职业健康监护档案 (范本)(1)
劳动者个人职业健康监护档案 (范本)(1)档案编号：暂不填写单位：XXX个人信息卡姓名：***性别：男/女籍贯：某某省某市文化程度：具体填写婚姻状况：已婚/未婚照片：贴1张1寸照片身份证号码：具体填写职业史及职业病危害接触史起止时间工作单位工种/职位主要接触职业病危害因素防护措施年月日至年月日具体填写具体填写具体填写具体填写年月日至年月日具体填写具体填写具体填写具体填写年月日至年月日具体填写具体填写具体填写具体填写年月日至年月日具体填写具体填写具体填写具体填写既往病史疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果具体填写年月日具体填写具体填写具体填写年月日具体填写具体填写具体填写年月日具体填写具体填写具体填写年月日具体填写具体填写工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名：具体填写档案号：暂不填写岗位：具体填写检测时间：具体填写检测机构：具体填写职业病危害因素名称：具体填写职业病危害因素检测结果：具体填写防护措施：具体填写备注：暂不填写历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：具体填写档案号：暂不填写检查日期检查种类检查结论检查机构岗位人员处理情况本人签字具体填写上岗前/在岗期间/离岗时/应急/离岗后医学随访/复查/医学观察/职业病诊断未见异常/复查/疑似职业病/职业禁忌证/其他疾患/职业病具体填写具体填写具体填写具体填写注：1.检查种类包括：上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等。
2.检查结论包括：未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等。
3.人员处理情况包括：调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”。
劳动者个人职业健康监护档案
劳动者个人职业健康监护档案一、健康监护档案概述劳动者个人职业健康监护档案是指根据法定职业病防护规定，用于对特定职业劳动者进行健康监护并记录监护情况的档案。
其主要特点是：强制性、群体性、动态性、个体性、保密性和权利性。
二、健康监护档案内容1.个人基本信息：劳动者的姓名、性别、身份证号、出生日期、婚姻状况、文化程度、籍贯、联系方式等。
2.职业史：记录从就业开始的所有职业活动，包括工作时间、工作单位、从事的工作、劳动强度等。
3.职业病危害因素接触情况：记录劳动者在工作中可能接触的职业病危害因素，包括物理性因素、化学性因素、生物性因素和心理因素等。
4.健康检查情况：记录劳动者每次进行健康检查的结果，包括身体各系统状态、职业病检查结果等。
5.报告通知记录：记录职业病危害因素接触和健康检查结果的通知、告知和反馈情况。
6.医疗卫生服务情况：记录劳动者在医疗机构就诊、治疗情况等。
三、健康监护档案的作用1.预防职业病的发生：通过记录劳动者的职业病危害因素接触情况和健康检查情况，及时发现和预防职业病的发生。
2.早期发现和治疗职业病：通过劳动者的健康检查情况，发现职业病早期症状，及时进行干预和治疗，防止职业病加重和发展。
3.促进劳动者健康管理：通过建立劳动者个人职业健康监护档案，促进劳动者健康管理，提高劳动者健康素质和工作效能。
4.提高管理效率：通过管理劳动者个人职业健康监护档案，提高管理效率，减少人力物力的浪费，从而降低企业的成本。
四、健康监护档案建立与管理1.建立档案的前提和基础：企业应当依据法律法规的规定，确立职业病危害因素的种类和程度，并建立职业病防治档案。
2.建立档案的通知和告知：企业要对可能接触职业病危害因素的劳动者进行告知，并要求其进行健康检查。
3.档案管理的责任主体：企业领导、职业健康专业人员、劳动保护监督机构和工会等应有各自的监督和管理职责，保障劳动者权益，防止个人隐私泄露。
4.档案的保存期限：劳动者个人职业健康监护档案必须保存至其退休或离职后的20 年内。
(完整版)一人一档 完整版 劳动者个人健康监护管理档案
编号:
劳动者职业健康监护档案
单位：
姓名：
建档日期：
常州市安全生产监督管理局
说明
一、劳动者职业健康监护档案是对劳动者个体职业健康状况的记录，历年的职业健康监护资料应归为一档，永久保存。
二、劳动者职业健康监护档案应由专人、专柜保存，不得丢失或损坏.劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章.
三、劳动者职业健康监护档案内容包括:
1、劳动者姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、文化程度、嗜好等情况；
2、劳动者职业史、既往病史和职业病危害接触史；
3、历次职业健康检查结果及处理情况；
4、职业病诊疗资料;
5、需要存入职业健康监护档案的其他有关资料。
四、劳动者职业健康监护档案填写应由用人单位的专业人员按规定填写，字迹清楚、工整，应用中性碳素笔填写。
五、劳动者职业史登记表是对劳动者在同一单位或不同单位工作经历的纪录,应逐年填写。
六、职业病危害接触史是对劳动者接触职业病危害情况的纪录.
七、表四是对历年劳动者职业健康检查情况和职业病诊疗、伤残鉴定情况的记录。
八、档案续填表格应按原版印刷。
一、基本情况
二、劳动者职业史和职业病危害接触史
- 4 -
三、历次职业健康检查结果及处理情况
- 5 -
四、职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况
- 6 -。
一人一档 完整版 劳动者个人健康监护管理档案
编号：劳动者职业健康监护档案单位：姓名：建档日期：常州市安全生产监督管理局说明一、劳动者职业健康监护档案是对劳动者个体职业健康状况的记录，历年的职业健康监护资料应归为一档，永久保存。
二、劳动者职业健康监护档案应由专人、专柜保存，不得丢失或损坏。
劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。
三、劳动者职业健康监护档案内容包括：1、劳动者姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、文化程度、嗜好等情况；2、劳动者职业史、既往病史和职业病危害接触史；3、历次职业健康检查结果及处理情况；4、职业病诊疗资料；5、需要存入职业健康监护档案的其他有关资料。
四、劳动者职业健康监护档案填写应由用人单位的专业人员按规定填写，字迹清楚、工整，应用中性碳素笔填写。
五、劳动者职业史登记表是对劳动者在同一单位或不同单位工作经历的纪录，应逐年填写。
六、职业病危害接触史是对劳动者接触职业病危害情况的纪录。
七、表四是对历年劳动者职业健康检查情况和职业病诊疗、伤残鉴定情况的记录。
八、档案续填表格应按原版印刷。
一、基本情况二、劳动者职业史和职业病危害接触史- 5 -三、历次职业健康检查结果及处理情况历次职业健康检查报告原件附后。
- 6 -四、职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况职业病诊断、伤残鉴定书原件附后。
- 7 -记事注：应重点记录以下内容：1、劳动者工作单位变动情况及岗位变动情况；2、劳动者健康状况出现异常；3、劳动者原工作单位为其建立的职业健康监护档案主要内容等。
常州群曜科技有限公司劳动职业病危害因素告知书同志：您所在的车间岗位，存在职业病危害因素。
如果防护不当，该职业病危害因素可能对您的造成损害。
在本岗位，本单位按照国家有关规定，对职业病危害因素采取了职业病防护措施，并对您发放个人防护用品、、。
一旦发生职业病，本单位将按照国家有关法律、法规，为您提供相应待遇。
当您的工作岗位发生变更时，请重新与本单位签订劳动合同职业病危害因素告知书。
劳动者个人职业健康监护档案
附件6档案编号：劳动者个人职业健康监护档案单位名称：姓名：性别：建档时间：目录1.劳动者个人信息卡（表6-1）；2.劳动用工合同3.工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）；4.历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）；5.历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料；6.职业病危害告知书（6-4）7.其他职业健康监护资料。
表6-1 劳动者个人信息卡表6-2 劳动者工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名：档案号：表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：档案号：医学观察、职业病诊断等；2.检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3.处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；4.现场防范措施是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。
6-4职业病危害告知书(范本)根据《职业病防治法》第三十三条的规定，企业（甲方）在与劳动者（乙方）订立劳动合同时应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容：（一）所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施(示例附后)：的要求，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查。
一旦发生职业病，甲方必须按照国家有关法律、法规的要求，为乙方如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料及相应待遇。
（三）乙方应自觉遵守甲方的职业卫生管理制度和操作规程，正确使用维护职业病防护设施和个人职业病防护用品，积极参加职业卫生知识培训，按要求参加上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。
若被检查出职业禁忌证或发现与所从事的职业相关的健康损害的，必须服从甲方为保护乙方职业健康而调离原岗位并妥善安置的工作安排。
（四）当乙方工作岗位或者工作内容发生变更，从事告知书中未告知的存在职业病危害的作业时，甲方应与其协商变更告知书相关内容，重新签订职业病危害告知书。
个人职业健康监护档案
编号：JKJH 职业健康监护档案内容1、个人基本信息（劳动者姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、文化程度、嗜好等情况。
表1）；2、劳动者职业史、既往病史和职业病危害接触史（表1）；3、工作场所职业病危害因素检测结果（表2）；4、历次职业健康检查结果及处理情况（表3）；5、职业健康体检报告、职业病诊疗等健康资料；6、职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况（表4）；7、需要存入职业健康监护档案的其他有关资料；8、记事（表5）。
单位姓名性别建档时间三江市安全生产监督管理局制表1 个人基本信息2）职业病人的职业史是指职业病病人从事过的职业及从业期限；职业病危害接触史是指劳动者接触职业病危害的种类及接触时间的长短；3）职业史、职业病危害接触史主要从到本单位工作时间开始填写，能够溯源到初次参加工作时间的，从初次参加工作时间开始填写；4）既往病史是指劳动者曾患病情况，包括职业病和其它疾病。
表2工作场所职业病危害因素检测结果检测资质的检测机构进行的职业病危害因素检测结果，包括放射工作人员个人剂量监测结果；2）防护措施是指劳动者所在工作场所设置的职业病防护设施和为劳动者配备的个人防护用品及佩戴情况。
表3 历次职业健康检查结果及处理情况复查、医学观察、职业病诊断等；2) 检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。
表4 职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况注：职业病诊断、伤残鉴定书原件附后。
- 5 -表5记事注：应重点记录以下内容：1）劳动者工作单位变动情况及岗位变动情况；2）劳动者健康状况出现异常；3）劳动者原工作单位为其建立的职业健康监护档案主要内容等。
劳动者个人职业健康监护档案
劳动者个人职业健康监护档案之阿布丰王创作
单元：
姓名：
性别：
建档时间：
目录
1．劳动者个人信息卡（表6-1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）
3．历次职业健康检查结果及处置情况（表6-3）
4．历次职业健康体检陈说、职业病诊疗等资料
5．其他职业健康监护资料
表6-1劳动者个人信息卡
档案号：
表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果
劳动者姓名：档案号：
表6-3历次职业健康检查结果及处置情况劳动者姓名：档案号：
备注：
1、检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2、检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3、人员处置情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处置、安排情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4、现场处置情况是指造成职业损害的作业岗位,现场及个体。
个人职业健康监护档案(一人一档)
档案编号：劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
建档时间：
劳动者个人信息卡
档案号：
工作场所职业病危害因素检测结果
3
历次职业健康检查结果及处理情况
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“—”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“—”
4-历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料
将作业人员历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料归入本档案。
个人职业健康监护健康档案
个人职业健康监护档案
一、附件：
1、身份证复印件一张；
2、职业健康体检报告（岗前、在岗期间、离岗）；
3、工伤保险证明材料；
4、劳动合同（有职业危害告知内容）；
5、职业健康培训记录；
6、劳保发放签收记录及处罚记录；
7、需要存入职业健康监护档案的其他有关材料。
二、填表说明：
1、所在单位名称具体到各生产单位的车间，例如：某某厂某某车间或某某公司某某工队。
2、嗜好例如：吸烟、饮酒等。
3、劳动者职业史从最后毕业的学校开始填写。
例如：初中毕业从初中填写；高中毕业从高中填写。
4、职业危害接触史从接触职业危害开始填写。
5、处理结果例如：正常为无、一项以上指标异常为复查、发现可疑职业病为诊断、发现患有职业禁忌症为调离等。
个人职业健康监护档案
精品文档
档案编号：
劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
建档时间：
.
精品文档
目录
．劳动者个人信息卡1
．工作场所职业病危害因素检测结果2
．历次职业健康检查结果及处理情况3
．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料4 ．其他职业健康监护资料5
.
精品文档
.
精品文档
劳动者个人信息卡
档案号：
姓性
籍婚
照嗜文化程
参加工
时身份证
职业史及职业病危害接触工作单工起止时接触职业病危防护措
因日
日
日
日
既往病
疾病名诊断时诊断医治疗结备
年日年月
日年月
职业病诊断备注诊断级别诊断时间职业病名称诊断医院日年月
日月年
日年月
.
精品文档
工作场所职业病危害因素检测结果
档案号：劳动者姓名：职业病职业病危检测岗检测机害因素因素检测防护措备
.
精品文档
历次职业健康检查结果及处理情况
）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、1注：复查、医学观察、职业病诊断等；.
精品文档
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”
.。
一人一档完整版劳动者个人健康监护管理档案
编号：劳动者职业健康监护档案单位：姓名：建档日期：常州市安全生产监督管理局说明一、劳动者职业健康监护档案是对劳动者个体职业健康状况的记录，历年的职业健康监护资料应归为一档，永久保存。
二、劳动者职业健康监护档案应由专人、专柜保存，不得丢失或损坏。
劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。
三、劳动者职业健康监护档案内容包括：1、劳动者姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、文化程度、嗜好等情况；2、劳动者职业史、既往病史和职业病危害接触史；3、历次职业健康检查结果及处理情况；4、职业病诊疗资料；5、需要存入职业健康监护档案的其他有关资料。
四、劳动者职业健康监护档案填写应由用人单位的专业人员按规定填写，字迹清楚、工整，应用中性碳素笔填写。
五、劳动者职业史登记表是对劳动者在同一单位或不同单位工作经历的纪录，应逐年填写。
六、职业病危害接触史是对劳动者接触职业病危害情况的纪录。
七、表四是对历年劳动者职业健康检查情况和职业病诊疗、伤残鉴定情况的记录。
八、档案续填表格应按原版印刷。
、基本情况、劳动者职业史和职业病危害接触史- 5 -三、历次职业健康检查结果及处理情况历次职业健康检查报告原件附后- 6 -四、职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况职业病诊断、伤残鉴定书原件附后。
- 7 -记事注：应重点记录以下内容：1、劳动者工作单位变动情况及岗位变动情况；2、劳动者健康状况出现异常；3、劳动者原工作单位为其建立的职业健康监护档案主要内容等。
常州群曜科技有限公司（盖章）年月日劳动者签名：常州群曜科技有限公司劳动职业病危害因素告知书同志：您所在的车间岗位，存在职业病危害因素如果防护不当，该职业病危害因素可能对您的造成损害。
在本岗位，本单位按照国家有关规定，对职业病危害因素采取了职业病防护措施，并对您发放个人防护用品、、。
一旦发生职业病，本单位将按照国家有关法律、法规，为您提供相应待遇。
职业健康监护档案(一人一档)
职业健康监护档案(一人一档) XXX职业健康监护档案姓名：部门：建档日期：劳动者基本情况姓名出生日期家庭住址毕业院校性别学历岗位调动日期XX.XX.XXXX.XX.XX籍贯民族联系电话身份证号技术职称调入部门/岗位生产部/组装技术部/技术员调动原因招聘入职正常岗位调动接触职业危害因素XXX、XXX无起止年月单位名称工种/岗位职务职业史既往病史或职业禁忌职业病危害接触史职业健康检查情况表上岗前检查情况搜检日期结论在岗期间检查情况检查日期检查结论检查机构检查类型初检复检初检复检初检复检初检复检初检复检初检复检初检复检离岗时检查情况搜检日期结论搜检机构检查机构岗位、在岗、离岗查体报告原件。
并有职工签收记实。
）教育培训情况表序号培训日期培训内容培训机构岗前、在岗期间职业健康培训试卷）作业场所职业病危害身分检测情况表场所名称检测日期检测结论检测机构复测日期复测结论复测机构每年职业病危害身分检测报告结果页复印件，并有职工签收记实。
）职业病诊疗情况表诊断情况诊断日期职业病种类治疗情况治疗日期病情处方治疗机构主治医师诊断机构职业病搜检、治疗相关材料）XXX职业病危害奉告书根据《职业病防治法》第三十四条的规定，用人单位（甲方）在与劳动者（乙方）订立劳动合同时应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容：一）所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施（详见附件一）；二）甲方应依照《职业病防治法》及《职业健康监护技术规范》（GBZ188）的要求，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查。
一旦发生职业病，甲方必须按照国家有关法律、法规的要求，为乙方如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害身分检测结果等材料及相应待遇；三）乙方应自觉遵守甲方的职业卫生管理制度和操作规程，正确使用维护职业病防护设施和个人职业病防护用品，积极参加职业卫生知识培训，按请求参加上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。
2022版劳动者个人职业健康监护档案(模板及填写要求)
档案编号：(填写员工编号)
劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
建档时间：年月日
注：建档时间填第一次体检时间，有岗前体检的填岗前体检的时间，格式必须为
****年**月**日
目录
1．劳动者个人信息卡（表6-1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2） 3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3） 4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料 5．其他职业健康监护资料
表6-1 劳动者个人信息卡
表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果（注：填写第三方检测机构每年的危害因素检测结果）
表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况
◆检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
◆人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检
查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
◆现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。
一人一档 完整版 劳动者个人健康监护管理档案
编号：劳动者职业健康监护档案单位：姓名：建档日期：常州市安全生产监督管理局说明一、劳动者职业健康监护档案是对劳动者个体职业健康状况的记录，历年的职业健康监护资料应归为一档，永久保存。
二、劳动者职业健康监护档案应由专人、专柜保存，不得丢失或损坏。
劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。
三、劳动者职业健康监护档案内容包括：1、劳动者姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、文化程度、嗜好等情况；2、劳动者职业史、既往病史和职业病危害接触史；3、历次职业健康检查结果及处理情况；4、职业病诊疗资料；5、需要存入职业健康监护档案的其他有关资料。
四、劳动者职业健康监护档案填写应由用人单位的专业人员按规定填写，字迹清楚、工整，应用中性碳素笔填写。
五、劳动者职业史登记表是对劳动者在同一单位或不同单位工作经历的纪录，应逐年填写。
六、职业病危害接触史是对劳动者接触职业病危害情况的纪录。
七、表四是对历年劳动者职业健康检查情况和职业病诊疗、伤残鉴定情况的记录。
八、档案续填表格应按原版印刷。
一、基本情况二、劳动者职业史和职业病危害接触史- 5 -三、历次职业健康检查结果及处理情况历次职业健康检查报告原件附后。
- 6 -四、职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况职业病诊断、伤残鉴定书原件附后。
- 7 -记事注：应重点记录以下内容：1、劳动者工作单位变动情况及岗位变动情况；2、劳动者健康状况出现异常；3、劳动者原工作单位为其建立的职业健康监护档案主要内容等。
常州群曜科技有限公司劳动职业病危害因素告知书同志：您所在的车间岗位，存在职业病危害因素。
如果防护不当，该职业病危害因素可能对您的造成损害。
在本岗位，本单位按照国家有关规定，对职业病危害因素采取了职业病防护措施，并对您发放个人防护用品、、。
一旦发生职业病，本单位将按照国家有关法律、法规，为您提供相应待遇。
当您的工作岗位发生变更时，请重新与本单位签订劳动合同职业病危害因素告知书。
个人职业健康监护档案
档案编号：
个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
建档时间：
—1—
目录
1．劳动者个人信息卡（表1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表2）
3．历次职业健康检查结果及处理情况（表3）
4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料
5．其他职业健康监护资料
—2—
表1 劳动者个人信息卡
单位：
—3—
编制：审核（签名）：编制日期：年月日
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表2 工作场所职业病危害因素检测结果
劳动者姓名：档案号：
编制：审核（签名）：编制日期：年月日
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表3 历次职业健康检查结果及处理情况
劳动者姓名：档案号：
编制：审核（签名）：编制日期：年月日
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指目前未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。
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4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料
—7—
5．其他职业健康监护资料
—8—。
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职业健康监护档案
内容
1、个人基本信息（表1）；
2、工作场所职业病危害因素检测结果（表2）；
3、历次职业健康检查结果及处理情况（表3）；
4、职业健康体检报告、职业病诊疗等资料；
5、其他职业健康监护资料。
单位河北约基机械输送机械制造有限公司
姓名
性别男
建档时间 2015.12.3
内部资料注意保密专人保管
表1 个人基本信息
注：1）本表记录用人单位接触职业病危害的作业人员基本信息；
2）既往病史是指劳动者曾患病情况，包括职业病和其它疾病。
工作场所职业病危害因素检测结果
姓名：
注: 1）本表记录用人单位劳动者所在工作场所（岗位）历年由具有职业卫生检测资质的检测机构进行的职业病危害因素检测结果，包括放射工作人员个人剂量监测结果；
2）防护措施是指劳动者所在工作场所设置的职业病防护设施和为劳动者配备的个人防护用品。
表3 历次职业健康检查结果及处理情况
察、职业病诊断等；
2) 检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。