偏头痛的规范化药物治疗

儿童偏头痛Ⅰ
患病率5%
男女患病率相近(男孩预后较好) 通常表现为腹部症状 头痛症状与成人相似，但是通常持续时间短 短暂睡眠后通常头痛消失
儿童偏头痛Ⅱ
急性期治疗：
首选药物：布洛芬10mg/Kg 二线药物：对乙酰氨基酚15mg/Kg
三线药物：舒马曲坦鼻喷雾剂10-20mg，佐米曲坦2.5mg （崩解片）
偏头痛与妊娠
＞70%的女性患者无先兆偏头痛发作减少或消失 （预后因素：经期偏头痛） 首发症状多为先兆偏头痛
急性期治疗：整个妊娠期间应用对乙酰氨基酚；中期妊娠 应用NSAIDs
未批准应用曲坦类药物
预防：镁剂、美托洛尔
慢性偏头痛
慢性偏头痛：病程3个月以上，每月发作15天以 上；无药物滥用
表现为视觉、感觉、言语、运动等的缺损或刺激 症状
大多数先兆为视觉症状，常为双眼同向症状，如 视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形
偏头痛的相关概念
偏头痛的先兆
感觉症状多呈面-手区域分布
持续时间：一般不超过60min
不同先兆可以接连出现
偏头痛的相关概念
儿童期偏头痛
多为男性 发作时间较短 症状以双侧头痛和胃肠道症状多 少有先兆
如酒石酸麦角胺、麦角胺咖啡因和双氢麦角胺(滴 鼻)
曲坦类药物： 为选择性5一羟色胺受体激动剂，目前临床上使 用的曲坦类药物有7类（见后表）
特异性治疗药物（7种曲坦类）的循证医学
药物 剂量 推荐级别 舒马曲坦 25，50和100mg(口服，包括速释剂) A 25mg(栓剂) 10和20mg(鼻喷雾剂) 6mg(皮下注射) 佐米曲坦 2.5mg和5mg(口服，包括崩解片) 2.5mg和5mg(鼻喷雾剂) 那拉曲坦 2.5mg (口服) 利扎曲坦 10mg(口服，包括崩解片) 阿莫曲坦 12.5mg（口服） 依来曲坦 20mg和40mg（口服） 夫罗曲坦 2.5mg（口服） A A A A 评 注
重度偏头痛发作或偏头痛持续状态
曲坦类药物 赖氨酸乙酰水杨酸 1000mg iv 安乃近 500-1000mg iv 止吐剂iv（甲氧氯普胺同时具有镇痛作用）
类固醇iv
偏头痛预防的适应症
发作频率≥2-3次/月 存在重度致残的先兆 或 或
急性期药物治疗无效
月经性偏头痛
以舒马曲坦100mg作为所有曲 坦类药物的参考
A
A A A A
疗效比舒马曲坦差，但作用时 间比舒马曲坦长 与普萘洛尔合用时，剂量为5mg
不良反应可能少于舒马曲坦
如果40mg无效，可增至80mg
同那拉曲坦
所有曲坦类药物的主要不良反应包括：胸部症状、恶心、远端感觉异常、疲劳 主要禁忌症：未经治疗的动脉性高血压、冠心病、脑血管疾病、妊娠、年龄＜18岁或＞65 岁、重度肝肾衰竭
丙戊酸
托吡酯
最大剂量1800mg
最大剂量100mg
不良反应
体重增加（ β受体阻断剂、氟桂利嗪 ） 体重降低、感觉异常（托吡酯 ） 头晕（所有药物） 睡眠障碍（ β受体阻断剂）
偏头痛预防的二线药物（B级）
阿米替林
蜂斗菜 萘普生 比索洛尔
最大剂量150mg
2×75mg 2×250-500mg 5-10mg
粒细胞缺乏症风险 低血压风险 同对乙酰氨基酚 不良反应同ASA
※ EFNS guideline on the drug treatment of migraine —report of an EFNS task force
特异性治疗药物
指仅对偏头痛(或丛集性头痛)而非其他头痛有效 的药物
麦角类制剂：
分层治疗
轻度发作：乙酰水杨酸（ ASA）
单次发作期间的阶梯式治 疗
每次发作：乙酰水杨酸（ASA ）
重度发作：曲坦类药物
必要时：曲坦类药物
阶梯式治疗和分层治疗的疗效比较 (DISC研究)
头痛消失
多次发作的阶梯式治疗(n=271) 40.6%
单次发作期间的阶梯式治疗(n=285) 36.4%
预防：
氟桂利嗪5-10mg
普萘洛尔80mg
非药物治疗的疗效好
经期偏头痛
大多数女性患者在月经来潮前的6天内出现偏头痛 发作
大多数患者在月经初潮时出现首次偏头痛发作
诱因：雌激素水平下降
特定治疗：
持续应用雌激素 月经来潮前使用贴片进行雌激素替代疗法 给予萘普生或曲坦类药物6天进行短期预防
欧洲发病率为0.1%,美国为1%
证实托吡酯和肉毒毒素注射有效
危险因素：物质滥用、抑郁、频繁复发性偏头痛
药物滥用性头痛
服用麦角类药物、曲坦类药物或镇痛剂10天以上
每月头痛时间15天以上 停药后2个月内头痛消失 治疗：立即停用相关药物，14天后开始足量预防 治疗
谢 谢 ！
保持健康的生活方式 寻找并避免各种偏头痛诱因 充分利用非药物干预手段：如按摩、理疗、针灸 、认知行为治疗等
药物治疗包括急性发作期治疗和预防性治疗两大 类
※偏头痛诊断与防治专家共识
偏头痛的急性发作期治疗
非特异性治疗药物
非甾体类抗炎药
特异性治疗药物
麦角类制剂 曲坦类药物
巴比妥类镇静药
畏光、畏声症状可由他们的行为来判断
偏头痛的分类
IHS分类的偏头痛亚型（2004）
无先兆偏头痛 有先兆偏头痛 儿童周期性综合征 视网膜性偏头痛
偏头痛并发症
很可能的偏头痛
偏头痛的诊断标准
诊断标准
单侧性 搏动性 中度或重度头痛 体力活动加重头痛 畏光和畏声 恶心和/或呕吐 至少5次发作 1/2 2/4
偏头痛预防的三线药物（C级）
乙酰水杨酸
加巴喷丁 镁剂 核黄百度文库 辅酶Q10
300mg
最大剂量1600mg ＞600mg 400mg 300mg
偏头痛预防的其他治疗
新型药物
NMDA受体拮抗剂（ADX10059-201） 一氧化氮合酶抑制剂（无效!）
试验性治疗
关闭未闭合的卵圆孔 刺激枕大神经 肉毒毒素注射
或
或
非常严重的合并症状
偏头痛预防的原则
用药从小剂量开始
说明不良反应（体重增加、头晕等） 大多数不良反应在用药后数周内消失 睡前用药 至少用药2个月才能知道该药是否有效
至少用药6个月
约1年后开始减量
偏头痛预防的药物选择
偏头痛预防的一线药物（A级）
一线药物
β受体阻断剂：普萘洛尔 美托洛尔 氟桂利嗪 5-10mg 最大剂量240mg 最大剂量200mg
时间特点
发作持续4-72小时（未经治疗时）
偏头痛的流行病学
6%-8%的男性和12%-14%的女性患有偏头痛
女性的终身患病率可高达25% 青春期前儿童患病率男女相近，约为5% 偏头痛在35-45岁人群中的发病率最高，其中男 女比例为1：3
偏头痛防治的基本原则
帮助患者建立科学正确的防治观念和目标
偏头痛的规范化药物治疗
偏头痛的相关概念
发作性的原发性头痛
部位：多为单侧性，也可以是双侧 性质：搏动性头痛 程度：中-重度 持续时间：4-72h（未经治疗或治疗无效）
伴随症状：可有恶心、呕吐，或畏光、畏声
偏头痛的相关概念
偏头痛的先兆
定义：指发生在头痛之前或伴随头痛一起发生的 完全可逆的局灶性神经系统症状
※ EFNS guideline on the drug treatment of migraine —report of an EFNS task force
偏头痛治疗药物的选择策略
阶梯式治疗
多次发作的阶梯式治疗
第1-3次发作：乙酰水杨酸（ ASA）
第4-6次发作：曲坦类药物
分层治疗
阿片类药物
非特异性治疗药物
指对各种疼痛（包括偏头痛）具有疗效的药物
非甾体类抗炎药（NSAIDs） 巴比妥类镇静药 阿片类药物 后两类药物易成瘾，应慎用，仅适用于其他治疗
无效的严重病例
非特异性治疗药物的循证医学
药物 剂量 推荐级别 乙酰水杨酸（ASA） 1000mg(口服) A 1000mg（静脉注射） A 布洛芬 200-800mg A 萘普生 500-1000mg A 双氯芬酸 50-100mg A 对乙酰氨基酚 1000mg（口服） A 1000mg（栓剂） A 安乃近 1000mg（口服） B 1000mg（静脉注射） B 安替比林 1000mg（口服） B 托芬那酸 200mg（口服） B 评 注 胃肠道不良反应 出血风险 不良反应同ASA 不良反应同ASA 肝肾衰竭者慎用
分层治疗(n=297)
52.7%
偏头痛急性发作的止吐药
药物
甲氧氯普胺
剂量
10-20mg(口服)、 20mg(栓剂)、 10mg(im、iv和iH) 20-30mg(口服)
推荐级别
B
评注
不良反应：异动症； 禁用于儿童期和妊 娠患者 不良反应比甲氧氯普胺轻 可用于儿童
多潘立酮
B
偏头痛发作的紧急治疗