心脏瓣膜病的麻醉ppt课件

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主动脉瓣关闭不全（AI）
• 病生改变 左室增大，心脏容量增加； 左心做功增加； 舒张压降低
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2019/5/27
主动脉瓣关闭不全（AI）
舒张期血液从主动脉经主动脉瓣返流 到左室，使其容量负荷增加 前向有效CO=总CO-返流量 返流量 返流瓣口面积 舒张期时间 跨瓣压差 代偿： 1、左心室腔扩大为主并伴有心室肥厚，总CO增 加； 2、心率加快，增加总CO并减少返流量
• 心肌收缩力一般无问题，注意术后右心衰，避免引 起肺动脉压增高的因素
• 供氧/耗氧 一般无问题
• 心率
维持正常或较慢的心率
• 心律
维持窦性心率，房颤应控制心室率
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二尖瓣关闭不全（MI）
主要病变 收缩期左室部分血液返流到左房 • 病生改变 长期LV超负荷使LV增大肥厚，增加每博量, 但心
肌受损一般较重； 长期LAP增高，肺静脉瘀血，肺高压
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二尖瓣关闭不全（MI）
前向有效CO = 左室每博量 – 返流量
收缩期二尖瓣返流量 返流瓣口面积 收缩期时间 跨瓣压差： 收缩期左室－左房压力阶差
外周阻力是决定二尖瓣返流量的 关键因素
二尖瓣关闭不全的程度随左室舒 张末径增大而加重
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MI麻醉要点
• 前负荷 • 后负荷 • 心肌收缩力
缩力 • 供氧/耗氧 • 心率
• 合并症：冠心病，高血压，肝肾功能，糖尿病， 消化道溃疡，凝血功能…
• 既往史：手术史 • 过敏史：肝素，鱼精蛋白，抗生素… • 用药史 • 查体：一般状况，有无体循环淤血…
术前常规准备
诱导与维持：（舒）芬太尼、咪唑安定、依托咪酯、 肌松剂，七氟醚...
急救药物：去甲肾上腺素、麻黄素、阿托品、消旋山 莨菪碱、多巴胺、硝酸甘油、多巴酚丁胺、异丙肾上 腺素…
病人准备：面罩给氧、建立静脉通道（≥16G）， 监测：ECG、SpO2、ABP、EtCO2，CVP，如需要PAC； 常规全麻诱导的准备，除颤器，吸引器
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有下列情况时需安置漂浮导管：
LVEDP>18mmHg； EF<0.4； 有室壁运动异常； 3个月内发生过心肌梗塞； 有心肌梗塞后的并发症； 曾发生过充血性心衰和肺水肿； 同时有二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣病变。
心脏瓣膜手术的麻醉管理
百度文库定州市人民医院 麻醉科 张迪
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心脏的四组瓣膜
二尖瓣 主动脉瓣 三尖瓣 肺动脉瓣 狭窄and/or关闭不全
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心脏瓣膜病的分类
• 二尖瓣狭窄（MS） • 二尖瓣关闭不全（MI） • 主动脉瓣狭窄（AS） • 主动脉瓣关闭不全（AI）
心脏瓣膜病病理生理变化的共同点
始点 跨瓣血流异常使心腔的压力或容量负荷增加 结果 心脏的前向有效心输出量(CO)下降 病程 机体动员各种代偿机制来维持前向有效心输
左室的充盈对左房收缩的依赖性增加（可 达40%）
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主动脉瓣狭窄（AS）
• 病生改变 心肌灌注下降，易发生内膜下缺血；30%主诉有心绞
痛； 当出现低PG，SV，和CO时，说明已失代偿。
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AS麻醉要点
前负荷 后负荷 心肌收缩力
供氧/耗氧 心率
心律
使PCWP或LVEDP维持在最佳的高水平 维持后负荷和动脉血压，保证心肌血供 一般没问题 晚期可能需要正性肌力药物 尽量避免低血压和心动过速 维持稳定心率 心动过速增加心肌耗氧 心动过缓增加左室舒张末压也增加心肌耗氧 窦性心率
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建立体外循环
• 全麻诱导插管 • 开胸游离主动脉 • 全量肝素化（Kg*400u或Kg*3mg） • 主动脉插管 • 右房插管或上下腔插管 • 并行循环
TEE应用于瓣膜手术的意义
• 补充术前TTE诊断； • 指导瓣膜成形术； • 及时发现瓣膜置换术后瓣周漏发生并指导进一步处理； • 指导心脏复跳后左心排气； • 指导CPB后血流动力学的管理。
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AI的麻醉要点
前负荷 后负荷 心肌收缩力 供氧/耗氧 心率 心律
维持正常或偏高 维持较低的后负荷，谨慎使用血管收缩药 一般受损较重，常需要强心药物辅助 左室舒张末压太高时可能诱发室颤 避免心动过缓 一般没有问题
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一个瓣膜的两种病变(如：MI+MS)，或两个瓣 膜的联合病变（如：MS+AI）的麻醉要比单个瓣 膜的单一病变要复杂。
一般而言：
1、 应主要针对病变最严重的瓣膜进行处理， 同时又要尽量兼顾另一病变瓣膜的情况；
2、 瓣膜关闭不全比瓣膜狭窄更危险； 3、 主动脉瓣病变比二尖瓣病变更危险； 4、 左心瓣膜病变比右心瓣膜病变更危险。
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• 心脏瓣膜病变的共同点是跨病变瓣膜的血流 异常使心脏的有效CO减少，机体主要通过相 关心腔的压力或容量负荷增加和其他机制来 代偿来维持有效CO；
动过缓 • 心律
不宜太高 维持较低以增加前向有效CO 下降，血压下降时增加心肌收
一般无问题 维持正常或较快心率，避免心
一般没有问题 房颤
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主动脉瓣狭窄（AS）
收缩期左心室射血受阻使左室压力负荷增加 代偿: 1、左心室向心性肥厚，心肌收缩力加强，做功
增加，以克服AS所产生的阻力； 2、左心室向心性肥厚使其顺应性下降，
维持有效CO 1、跨瓣压差增加（主要是左房压增加）
LAP > 18mmHg = 肺淤血 LAP > 25mmHg = 肺水肿 2、维持窦性心率 3、维持足够长的舒张期
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MS麻醉诱导和循环管理要点
• 前负荷 足够,但不要加重肺淤血导致肺水肿
• 后负荷 不增加右室后负荷，体循环低血压 可适当使用缩血管药物
• 决定有效CO的主要因素有前负荷、后负荷、 心肌收缩力、心肌供氧/耗氧平衡、心率和心 律。麻醉中，特别是心脏手术体外循环前和 非心脏手术中应从上述因素全面考虑，以增 加有效CO，改善血液循环为基本原则。
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术前评估
• 现病史：起病急？慢？了解心功能，有无心衰， 呼吸困难，心绞痛，心梗，头晕，黑曚…
出量 麻醉的关键：维持前向有效CO
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二尖瓣狭窄（MS）
• 狭窄的二尖瓣使血流在舒张期由左心房流入 左心室受阻。
• 病生改变 舒张期血液由LA入LV受阻，LVEDV↓，SV ↓； LAP增加，LA增大，肺循环瘀血； 心房纤颤，LVEDV进一步下降；
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二尖瓣狭窄（MS）
前向有效CO ： 二尖瓣开口面积 舒张期跨瓣压差 舒张期时间（心率是可调节因素）