抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案

抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案

为巩固三年来抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强医院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《国家卫生和计划生育委员会办公厅关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活知》要求，卫生厅《2020年XX省抗菌药物临床应用专项整治活动方案》和《2020 年XX市抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，结合医院抗菌药物应用的实际情况，经院长办公会研究决定，制订本实施方案。

一、指导思想

深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，按照"突出重点、集中治理、健全机制、持续改进"的工作思路和"标本兼治、重在治本"的原则，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为开展"修医德、强医能、铸医魂""三好一满意"等活动的重要内容，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理。完善抗菌药临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、价廉的医疗服务。

二、活动目标

通过继续深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，巩固医院抗菌药物临床应用专整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效

遏制细菌耐药;针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决;完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。

三、活动范围全院各临床科室。

四、活动内容

（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制

院长是医院抗菌药物临床应用管理第一责任人。临床科室负责人科室是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和科室管理的重要内容纳入工作安排，明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制;明确抗菌药物合理应用控制指标，院长与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状;把抗菌药物合理应用情况作为科室、科主任及职工全面质量安全管理考核内容及评先评优的重要指标，作为各级医师、药师职称晋升、定期考核、收入分配、绩效考核的重要依据。

（二）加强药事管理与药物治疗学委员会及抗菌药物管理工作组的职能

1.药事管理与药物治疗学委员会主任：院长副主任：主管院领导

秘书：药剂科主任、医务科科长

成员：医务科、护理部、院感办、监察室及部分临床科室主任等人员

2.抗菌药物管理工作组组长：院长副组长：主管院领导

成员：医务科、药剂科、感染性疾病科、检验科、护理部、院感办、全质办、监察室、信息科及部分临床科室主任、专家等人员

3.分工与职责

抗菌药物管理工作组：负责全院抗菌药物专项整治工作的组织、协调、决策。

医务科：负责研究起草医院抗菌药物专项整治活动方案并组织实施。定期组织对门珍处方、住院医嘱进行点评，对存在的不合理用药问题进行分析、汇总，对抗菌药物合理应用情况按医师、科室进行排位。研究、制订整改措施并予以干预。负责全院医师、药师的培训、考核。

全面质量管理办公室：研究并制订相关方案，将合理用药点评及抗菌药物检查结果纳入绩效考核，实施奖惩。

监察室：对抗菌药物整治方案的执行进行监督，对不合理使用药物的个人、科室进行诫勉谈话并予以公示。

院感办：负责全院临床科室的药敏送检、多重耐药菌防控、耐药菌预警情况通报，清洁切口抗菌药物使用率统计、监控等。

药剂科：负责医院抗菌药物专项整治活动方案及全院医师、药师培训的专业技术支持;临床药师参与抗菌药物专项检查、分析和点评工作。根据检验科提供的全院细菌耐药数据，对细菌耐药情况进行分析、评估，并提出预警建议。

检验科：负责多重耐药菌检测，全院细菌耐药情况及相关监测数据的统计、汇总、上报。

信息科：负责统计、汇总抗菌药物临床应用相关数据信息。临床专家：评估抗菌药物合理使用。

（三）开展抗菌药物临床应用基本情况调查

抗菌药物管理工作组对院、科两级抗菌药物临床应用基本情况进行调查统计：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例等。并将调查结果作为医院抗菌药物临床应用管理的依据。

（四）进一步完善抗菌药物临床应用技术支撑体系

完善加强感染性疾病科、临床药学室和临床微生物室的建设，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，并加强对感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训，不断提高相关人员专业技术水平，并在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。

（五）严格落实抗菌药物分级管理制度

按照《抗菌药物临床应用指导原则》调整医院抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定、评定，公布各级医师使用抗菌药物的处方权限;临床医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权;按照《抗菌药物临床

应用指导原则》，对限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物按程序经专家组会诊后应用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

（六）加强抗菌药物购用管理

严格控制抗菌药物购用品规数量，对抗菌药物目录进行全面梳理，动态管理，清退存安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。审校抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格），抗菌药物品种原则上不超过50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规;三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规;碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规;氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规;深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。定期向卫生行政主管部门备案。

确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过规定的，经市卫生行政主管部门审核同意后，向省级卫生行政主管部门提出申请，并详细说明理由，由省级卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。因特殊感染患者治疗需求，使用本单位采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序，由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通