妇科腹腔镜手术的麻醉

网
络 ?凝血功能障碍、颅压高
安
全
?休克、极度衰弱者、过度肥胖者
技 ?严重缺血性心脏病、充血性心衰、瓣膜心脏病
术
?肾功能不全，尿毒症
?呼吸功能不全、支气管哮喘
计算麻醉选择及术中监测
机 ?面罩通气避免胃胀气；
网
络 ?常规监测：SpO2、PETCO2 (ABG)；
安 ?缓慢改变体位并检查气管导管位置；
全 技
计 算 机
网 妇科腹腔镜手术的麻醉
络 安 全 技 术
计妇科腹腔镜手术的优点
算
机 ?创伤小、恢复快、缩短病人住院时间；
网
络 ?减少伤口感染机会；
安 ?减轻术后疼痛；
全
技 ?并发症少；
术 ?尽快恢复病人的日常生活。
计妇科腹腔镜手术的风险
算
机 网
?血管和脏器损伤；
络 安
?体位性并发症；
全 技
?急性肾损伤；
术
?心脑血管功能不全；
?静脉气栓。
计手术范围及适应人群
算
机 ?手术范围大
网
络 腹腔镜诊治术、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术、患 安 侧输卵管切除术、广泛性全子宫 +盆腔淋巴结清扫
全
技 术等 。 术 ?适应人群广
中青年女性、小儿、老年人、孕妇和危重病人等。
计算术前评估：判断对气腹的耐受性
机
?腹膜炎、肠梗阻、腹腔粘连
?有异常情况时应监测 ABG。
计对循环功能的影响
算
机
?原因
网
1.气腹；
络
安
2.病人体位；
全
3.高碳酸血症；
技
4.反射性迷走张力增加；
术
5.心律失常；
6.麻醉药物。
计算对循环功能的影响
机 ?平均动脉压(MAP) : ↑
网 ?心率(HR) :↑ 络 ?外周血管阻力 (SVR) : ↑ 安 ?肺循环阻力(PVR) :↑ 全 ?每搏输出量(SV): ↓
?处理：扩容、头低位
计算外周血管阻力 SVR
机 ?气腹胸腔压力增高
网
络 ?CO下降引起交感功能兴奋 安 ?病人头低位
全
技 ?手术应激神经内分泌因子释放（儿茶酚胺、肾素-血管 术 紧张素、加压素）
?处理：加深麻醉
计算心律失常
机 ?高碳酸血症；
网 络
?使用?
受体阻滞剂；
安 ?麻醉过浅；
全
技 ?牵拉腹膜、反射性迷走神经张力增加：
术
气腹停止后可自行吸收
高碳酸血症纠正后再停止机械通气（尤其 是COPD 病人）
计算气胸、纵膈气肿、心包积气
机 ?原因：胸膜破裂、肺大泡破裂
网 络 安
?表现：胸肺顺应性 ↓，气道压↑，PaCO2和 PETCO2↑，纵隔活动异常，听诊或 X线可确诊
全 ?纵隔气肿：范围大时表现为心律失常、自发气胸，
技
甚至休克或心跳骤停。应立即停止手术，穿刺排
ECG右心扩大右室衰竭。 SpO2下降、PETCO2下 降。
计算肺栓塞
机 ? ECG：呈频发室性早博或缺氧改变；
网
? SpO2：振幅先变宽，继之几乎变为直线；
PETCO2过高 ：肺泡通气不足或输入肺
计 算
泡的CO2增多
机 网
源自文库
?CO2曲线逐渐增高：见于腹腔镜手术时通气不
络
足、体温意外升高等；
安 全
?CO2曲线突然增高：快速注射碳酸氢钠、肢体
技
止血带突然松开、 BP突然升高；
术
?CO2基线和顶线逐渐向上偏移：见于 CO2分析仪
校准有误、钠石灰失效以致重复呼吸。
术 心动过缓甚至停搏；
?处理：腹腔放气、阿托品、加深麻醉。
计常见并发症
算 机
网 ?皮下气肿
络
安 ?气胸、纵膈气肿、心包积气
全
技 ?支气管内插管
术
?气栓---最危险的并发症
计算皮下气肿
机 ? 原因：腹腔外充气
网
络 ? 诊断：气肿部位皮肤饱满或肿胀，触摸局
安
部有捻发感，PETCO2显著增加。
全
技 ? 处理：减小气腹压力(<10mmHg)
计算气栓---最危险的并发症
机 ?宫腹腔镜联合时最多见，气腹开始时多见
网 ?原因：穿刺针或 Trocar误入血管
络
?表现：与气栓大小、进气速度有关
安
全 ?少量气栓(0.5ml/kg空气)：心脏Doppler声音改
技
变和PAP升高
术 ?大量气栓(2ml/kg)：心动过速、心律失常、低
血压、CVP↑、心脏听诊“磨坊”样杂音、紫绀、
网 1.腹腔CO2吸收过多：20-30% ；
络 2.肺泡通气量下降：肺顺应性下降、代谢增加：麻醉较浅、
安 气管插管过深、自主呼吸不足通气功能受抑制；
全 技
3.通气/血流比例失调、生理死腔量增加、 体位、腹压高。
心排血量减少、
术
?处理措施
增加肺泡通气量
计算PETCO2 监测
机 网 络 安 全 技 术
技
术 ?心输出量(CO)、心脏指数(CI): ↓ ?中心静脉压 (CVP): 不定
?静脉回心血量 ↓左室舒张末容量 (LVEDV) ↓
计心输出量CO
算
机 ?CO减少10-30%：回心血量 ↓、后负荷↑ 网 ?多见于气腹的充气期
络
安 ?下降程度与充气速度、气腹压有关 全 ?手术应激交感神经兴奋 CO可部分代偿 技 ?由于胸腔内压增高， CVP和PCWP不能准确反应心 术 脏前负荷。
计算P降ET低CO2过低：肺泡过度通气或肺循环
机 ?CO2突然降至零：见于取样管扭曲、气管导管脱出或呼
网 吸回路脱落、呼吸机故障等；
络
安 ?CO2突然降低但不到零：见于呼吸管道漏气，气道梗
全 阻；
技 术
?CO2逐渐降低：见于心跳骤停、肺栓塞、血压严重降低
和严重的过度通气等；
?CO2逐渐降低曲线形态正常：见于通气量逐渐增大、体 温降低、全身或肺灌注降低时。
术
气。
?处理：停止 N2O使用PEEP 纠正低氧；减小气腹
压，停气腹后 30-60min 可恢复；肺大泡引起的
气胸禁用PEEP ；必要时胸穿。
计算支气管内插管
机 网
? 原因：气腹和头低位横膈头端移动使
络
隆突位置上移，多见于妇科头低位
安
全 ? 表现：SpO2迅速↓，气道压陡↑
技
术 ? 处理：恢复体位，调整气管插管位置
?麻醉方法：全麻，首选静脉麻醉；
术 ?COPD、气胸史病人可增加RR，N2O不是
禁忌；
?短小手术、较瘦病人可选用喉罩。
气腹对呼吸的影响：通气功
计能
算
机
?胸廓和肺顺应性↓30-50%；
网
络
?功能残气量↓；
安
?气道压↑ ；
全
技
?肺泡通气量↓；
术
?气道压力增高。
计算气腹对呼吸的影响： 高碳酸血症
机 ?原因
计算PETCO2 监测
机 网 络 安 全 技 术
计算PETCO2 与PaCO2
机 ?正常：相差3-6mmHg ，即PETCO2<PaCO2，生理死
网
络 腔的稀释作用 安 ?肺泡弥散功能障碍：不影响差值。
全
技 ?气腹后：差值引人而异，危重病人尤其是 COPD和 术 呼衰病人，差值可达 10-15mmHg