人工气道气囊的管理专家共识草案

三、影响气囊密闭性的因素
• 推荐意见6：宜采用聚氨酯制成的圆锥形气囊导管防止VAP，尤其是长期机 械通气患者（推荐级别：A级）。
改变气管插管和气囊的材料
•常规的ETT是由聚乙烯Polyvinyl Chloride (PVC)组成，在气囊表 面可形成垂直的皱褶，允许微 量吸入 •当微生物吸附在气囊表面，会 引起细菌繁殖，然后转移至气 管及肺部
最小闭合容量技术： 气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出 方法：将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，直到 听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻及少量漏 气声，再注气，直到再吸气时听不到漏声为止
三、影响气囊密闭性的因素
• 推荐意见5：应为患者选择合适型号的人工气道，建立后需仔细判断气囊所 在位置。当气囊压足够仍存在漏气时，应考虑改变人工气道位置或更换其他 型号的人工气道（推荐级别：E级）。
镀银气管插管
• 当微生物依附在ETT 的表面上，会引 起生物群集繁殖，然后转移下去至气 管/肺部。
• 结果发现，微生物不会依附在镀银 ETT ，将导致生物群集繁殖的停止， 更可能有助于降低VAP。
镀银ETT可以减少细菌在其表面上群集 繁殖与生物膜的形成，从而降低VAP 。
(Kollef et al, 2008; Rello et al, 2006; Berra et al, 2008; Rell et al, 2010)
•
细菌，分泌物
•
在插管套囊周围的微量误吸
•
聚集，
•
肺损伤，
•
VAP
一、气囊的作用
• 推荐意见1：气囊的基本作用是防止漏气和误吸；对于气管切开无需机 械通气的患者，如果自主气道保护能力好，可将气囊完全放气或更换为 无气囊套管（推荐级别：B级）。
气囊的作用 1、固定气管插管 2、防漏气 3、防误吸
二、气囊充气方法与压力监测
• 前瞻性隨機對照試驗 (Prospective RCT) • 122 患者在single ICU
• 對照組 Control Group : 慣用的氣管氣囊壓力監測 • 實驗組 Exp Group : 持續氣囊壓力監測，以確保有足夠的壓力與氣動裝置 • 收取氣管吸出物，進行胃蛋白酶檢測，檢測有否微量吸入
結果
VAP 率
對照組 6.7 %
實驗組 3.5%
P值 0.005
結論
曾接受鍍銀ETT的患者，在統計上顯著降低VAP的發病率，以及推遲VAP發生
的時間。
改变气管插管气囊形状
传统 ETT通常有一个柱形的气囊。但是，人体的气管直径在不同 位置也有不同。因此，使用传统柱形 ETT可能不可以有效的 密封气管，微量吸入仍然可以发生。
(Miller et al, 2011; Lorente et al, 2007; Lucangelo et al, 2008; Zanella et al, 2011; Dave et al, 2012; Pitts et al, 2010; Ouanes et al, 2011; Zanella et al, 2008).
人工气道的建立
•人工气道是保证气道通畅的有效手段，在抢救过程中发 挥极为重要的作用。然而，人工气道的建立也会在一定 程度上损伤和破坏机体正常的生理解剖功能，给患者带 来危害。
•建立人工气道，特别是气管插管后，患者的吞咽受限， 口腔分泌物及胃食道反流物受气囊阻隔滞留于气囊上方 ，会形成气囊上滞留物。
气囊上滞留物
•国内外研究结果显示，气囊上滞留物是呼吸机相关肺 炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）病原的 重要来源。 •声门持续处于开放状态。 •细菌通过分泌物做为载体迁移进入气管。
呼吸机相关性肺炎 （Ventilator associated pneumonia，VAP）
• 推荐意见2：不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气 （推荐级别：C级）。
•目前临床上大部分病房还是用手触摸气囊，来感受压 力大小 •用手触摸，估计气囊压力，通常会导致压力过大
二、气囊充气方法与压力监测
• 推荐意见3：应使气囊充气后压力维持在25~30 cm H20（推荐级别：D级） 。可采用自动充气泵维持气囊压（推荐级别：B级）；无该装置时每隔6h重 新手动量气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值2 cmH20；应及时清理 测压管内的积水（推荐级别：E级）。
3種類型的PVC ETTs在5分鐘內完全洩漏 (p<0.001)
• 在直徑較小的ETTs (16mm), 圓錐梨形聚氨酯ETT (Tapered PU)與椎形聚氨酯ETT (Cylindrical PU)同樣有效地防止流體洩漏
• 在直徑較大的ETTs (20 & 22mm), 圓錐梨形聚氨酯ETT (tapered PU) 較椎形聚氨酯ETT (Cylindrical PU)更有效地防止流體洩漏
VAP 早期VAP 晚期VAP
對照組 22.1% 10.7% 26.7%
實驗組 7.9% 3.6% 9.5%
P值 0.001 0.02 0.01
使用聚氨酯(Polyurethane)超薄ETT聲門下抽吸(subglottic suction)有助於防止早期和晚期VAP。
作者
設計
Miller et al (2011)
作者
設計
結果
結論
Lorente et al (2007)
• 隨機對照試驗 (RCT) • 24張床位的醫療外科重症監護病房 • 280 患者 (140 對照 l; 140 experimental)
• 對照組Control group : 慣用的 PVC ETT + 聲門下抽 (subglottic suction) • 實驗組 Exp group : 聚氨酯(Polyurethane)超薄ETT+ 聲門下抽 (subglottic suction
•正确的充气囊压方式是用气囊压力表测压 •气囊压力会随着时间降低，所以要持续监测， 最好是用一个自动装置去监测和调节气囊压 力
保持足够的气管插管气囊压力
气囊压力过大(>30cmH2O)， 可导致粘膜缺血坏死
气囊压力不足(<20cmH2O)可 导致微量吸入，引起VAP
作者
設計
結果 結論
Nseir et al (2011)
人工气道气囊的管理专家共识（草案） 解读
周敏
人工气道气囊的管理专家共识 （草案）
•为规范我国人工气道气囊的管理，中华医学会呼吸病学 分会呼吸治疗学组结合近年来的国内外进展，于2014年 制定本共识。
•其中的推荐意见依据2001年国际感染论坛（ISF）提出的 Delphi分级标准（表1），将涉及的文献按照研究方法和 结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级 分为A~E级，其中A级为最高。
作者
設計
Kollef et al (2008)
• 前瞻性單盲隨機對照試驗 Prospective single-blind RCT • 在美國54個中心進行 • 一共9417位名成年患者在2002-2006之間的進行了篩選 • 一共有2003位患者參與
• 對照組Control group : 常規的PVC ETT • 實驗組 Exp group : 鍍銀 ETT
這項研究顯示，圓錐梨形氣囊 較 椎形氣囊 具有更好的密封效果
工作原理
• 新的锥形套囊设计，这项技术相比高容量低压力套囊的桶状设计更能有效提 高气道的封闭性能。和目前的高容量低压力套囊相比可以减少85％的经套囊 产生的误吸。
• 锥形套囊是将其套囊近端的直径设计成大于正常成人气管的直径。
• 套囊的直径从近端到远端（靠近肺部）逐渐减小，可以使套囊的直径从
气管插管破坏了上下 呼吸道之间的自然屏 障，为定植菌通过误 吸进入远端气道和肺 创造了条件
源自文库
管理好气囊是降低VAP发生的重要手段
• 有人工气道存在时，不仅是明显的误吸，即使 是微误吸也可导致VAP。
• 微误吸是指气管导管气囊与气道壁存在细小
间隙而使口腔及鼻咽部分泌物流入下呼吸道。
微量误吸和VAP的关系
結果 結論
VAP 率
對照組
5.3/1000 ventilator days
實驗組
2.8/1000 Ventilator days
聚氨酯(Polyurethane)超薄ETT與 VAP 率也有顯著下降有關聯
P值
0.013
VAP Rate = No. of patients with VAP x 1000 (ventilator days) Total Vent-Bed x mean LOS
Zanella et al (2011) 研究顯示圓錐梨形ETT氣囊防止洩漏（尤其是 加入吐氣末端陽壓 PEEP）。
Dave et al (2012) 研究顯示圓錐梨形ETT氣囊較椎形聚氨酯ETT氣 囊 能更有效地防止液體洩漏。
作者
設計
結果
結論
Dave et al (2010)
• 體外/檯式的的研究 Vitro / benchtop study • 比較3種類型的聚氨酯ETTs 和3種類型的PVC ETTs • 其中一個 PU ETT 是圓錐梨形氣囊 ETT • 注入清水於氣囊以上 • 測量流體洩漏
3種類型的聚氨酯 ETTs 在60分鐘內更有效的結果如下 : •圓錐梨形聚氨酯(Tapered PU) : 2.14 ml (16mm), 1.14 (20mm), 0.13 (22mm) •椎形聚氨酯(Cylindrical PU): 4.58 ml (16mm), 2.21 (20mm), 0.00(22mm) •微型氣囊聚氨酯(Microcuff PU): 4.54 ml (16mm), 0.90 (20mm), 4.85(22mm)
• 回顧的中斷的時間序列分析(Retrospective interrupted time-series analysis) • 在1間醫院中5間加護病房的所有患者 • 對照組Control group :所有患者在2006年7月至2007年6月期間 (慣用的護理) • 實驗組 Exp group :所有患者在2007年7月至2008年6月期間 (聚氨酯(Polyurethane)超薄ETT)
微量吸入率 VAP 率
對照組 46% 26.2%
危重病人的 持續氣囊壓力監測 (氣囊壓力監測儀) ，與微量吸入率 和VAP 率也有顯著下降有關聯
實驗組 18% 9.8%
P值 0.002 0.032
二、气囊充气方法与压力监测
• 推荐意见4：不宜常规采用最小闭合技术给予气囊充气，在无法测 量气囊压的情况下，可临时采用最小闭合技术充气（推荐级别：E 级）。
皱褶和通道导致了误吸/微误吸的发生
•目前PVC套囊材料，造成典型的套囊壁折叠现象，是声 门下分泌物流入气管的通道，是VAP的主要原因。
超薄聚氨酯气囊 (ultrathin polyurethane cuff)
很多研究显示指出使用超薄 聚氨酯气囊 (ultrathin polyurethane cuff) 可减低 垂直皱纹的形成， 並降低微 量吸入, 从而减少 VAP的发 生
• 是指机械通气（MV）48小时后至 拔管后48小时内出现的肺炎。
VAP
发病率
国外
6-52%
病死率
14-50 %
Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6
VAP的发病机制
气道防御机制受损
机体免疫力下降
上呼吸道和胃腔内 定植菌误吸
胃十二指肠定植菌 逆行与移位
原因
呼吸机管道的 污染
抗酸剂的滥用
医务人员手 的媒介传播
口咽部细菌定植和误吸
（1）细菌的定植是VAP的“前奏”
（2）细菌侵入方式： 细菌从气管周围进入肺部 细菌从气管插管中进入肺部
口咽部和胃液的分泌物是主要的细菌进 入肺内的主要通道，也是误吸/微量误吸 发生的重要原因。
基础病情严重、住院 /ICU时间长、曾经用过 广谱抗菌药、营养不良 、气管插管、原有慢性 肺部疾病等因素均增加 细菌定植的机会
椎形 ETT气囊
• 近年，研发了圆锥梨形(Conical, pear) ETT
• 这种ETT承诺，它能够更好地适应人体气 管大小的自然变化。在这种情況下，圆 锥梨形气囊可以在一个点上密封气管而 不会形成折叠部份。
2 benchtop (vitro) 研究 (Zanella et al, 2011; Dave et al, 2012) 顯示 圓錐梨形ETT氣囊可以防止液體洩漏。