护理安全(不良)事件上报规范之用药错误专题

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护理安全不良事件报告制度(4篇)

护理安全不良事件报告制度引言：护理安全是医疗服务质量的重要组成部分，而护理安全不良事件的发生和风险的控制是保障患者安全的关键。

为了及时发现、纠正和预防护理安全不良事件的发生，建立一个科学完善的护理安全不良事件报告制度势在必行。

本文将以____字详细论述护理安全不良事件报告制度的设计和实施。

一、背景和意义随着医疗技术的进步和医疗服务的不断完善，患者对护理安全和服务质量的要求也日益提高。

然而，护理安全不良事件的发生依然是一个普遍存在的问题。

护理安全不良事件指的是在护理过程中因各种原因导致患者受到伤害或威胁健康的事件。

这些事件可能由护理工作中的错误操作、技术失误、沟通不畅、协作不力等原因引起，严重时甚至会导致患者的死亡。

建立护理安全不良事件报告制度的目的是为了通过及时发现、分析和控制护理安全不良事件，从而提高护理质量，减少患者的损害和病痛，并提高患者满意度和信任度。

此外，护理安全不良事件报告制度还可以促进护理工作人员的学习和成长，改善工作流程和管理，提高整体医疗服务质量和安全水平。

二、制度设计和流程1. 制度的目标和原则护理安全不良事件报告制度的目标是及时发现和纠正护理安全不良事件，预防患者受到伤害，并提高护理质量。

制度的原则应包括安全、及时、准确、公正、可信和有效。

2. 报告的范围和内容护理安全不良事件报告的范围应包括所有与护理过程中可能导致患者受到伤害的事件，如药物错误、手术病例发生意外、患者跌倒或滚床、感染等。

报告的内容应包括事件的基本信息、事件的发生、伤害的严重程度、原因的分析和改善措施等。

3. 报告的方式和流程护理安全不良事件报告可以通过书面报告、口头报告、电子报告或在线报告等形式进行。

报告的流程应明确，包括事件的通报、收集相关数据、分析事件的原因、制定改善措施、监测改进效果等。

4. 报告的责任和监督护理安全不良事件报告制度的责任应由医院管理层和护理部门共同承担。

医院管理层应对护理安全不良事件的收集、分析和改进工作进行监督和评估，并定期对报告制度进行回顾和更新。

给药错误不良事件分析及整改措施5篇

给药错误不良事件分析及整改措施5篇给药错误不良事件分析及整改措施篇1原因分析：1、查对制度落实不到位2、护理人员缺乏用药相关知识。

护理安全不良事件上报规范之用药错误专题

1314
第三层级：发生错误，且造成患者伤害
第四层级：发生错误，造成患者死亡
W2
What 用药错误的分层、分级
9级 A级 B级 C级 D级 E级 F级 G级 H级 I级内容客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用患者已使用，但未造成伤害患者已使用，需要监测错误对患者造成的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害错误造成患者暂时性伤害，需要采取处置措施错误对患者的伤害导致患者住院或延长患者住院时间错误导致患者永久性伤害错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施（如心肺复苏、除颤、插管等）错误导致患者死亡。
W2
What 用药错误的风险因素 5、人员因素
(1)知识不足 (2)未遵守规章制度或标准操作规程 (3)培训缺失或培训内容欠妥、陈旧甚至错误 (4)人力资源不足。
W2
What 用药错误的风险因素 6、药品因素
(1)药品名称、标签、包装等外观或读音相近 (2)特定剂型、特殊用法（如鞘内注射） (3)给药剂量计算复杂 (4)药品储存条件特殊。
W2
What 用药错误的风险因素 3、环境因素
(1)工作环境欠佳，如光线不适、噪音过强、工作被频繁打断等 (2)工作空间狭小，药品或给药装置等摆放混乱。
W2
What 用药错误的风险因素 4、设备因素
(1)信息系统落后，不能发挥基本的用药错误识别和防范功能 (2)设备老化，易出故障 (3)新型设备应用不熟练，程序配置错误，医务人员未能及时识别并采取相应措施。
W2
What 用药错误的风险因素
W2
What 用药错误的风险因素 1、管理因素
(1)国家相关法规或医疗机构管理制度落实不够 (2)管理部门监管不到位，缺少专职的管理机构和人员 (3)监测网不统一 (4)未建立健康的安全用药文化。

护理(安全)不良事件上报

上级管理人员的责任
医院管理部门的责任
对上报的事件进行调查、分析，并制定相应的改进措施，防止类似事件再措施进行调查和处理。
03
常见不良事件类型及原因分析
类型一：给药错误
总结词
给药错误是指护士在给病人配药或发药时出现错误，可能导致病人用药不当或剂量不准确，从而影响治疗效果，甚至危及病人生命。
加强沟通与协作能力培养
总结词
提升团队沟通和协作能力
详细描述
加强护士之间的沟通与协作能力培养，包括有效沟通技巧、倾听能力和合作精神等，促进团队间的协作和信息共享，减少因沟通不畅导致的不良事件。
建立奖惩机制激励员工积极参与
总结词
建立奖惩机制激励员工积极参与
详细描述
建立奖惩机制，鼓励护士积极上报护理不良事件，对于及时发现并解决问题的护士给予奖励和表彰，同时对隐瞒不良事件的行为进行惩罚，激励员工积极参与护理安全工作。
加精准的决策支持。
同时，上报工作将更加注重与临床实践的结合，通过与医护人员的合作与沟通，更好地了解和解决实际问题，提高护理质量和患者安全。
THANKS
谢谢您的观看
护理(安全)不良事件上报
汇报人：日期:
目录
• 引言 • 上报流程与制度 • 常见不良事件类型及原因分析 • 预防与改进措施建议 • 案例分享与经验交流 • 总结与展望未来发展趋势预测
01
引言
目的和背景
01
02
03
提高护理安全意识
通过上报护理不良事件，提高护理人员的安全意识，减少类似事件的发生。
制度规定
上报时限
规定上报不良事件的时限，如24小时内必须上
报。
保密要求
要求上报人员对事件进行保密，不得泄露患者

2024年医疗安全不良事件无责上报制度范例（五篇）

2024年医疗安全不良事件无责上报制度范例医疗(安全)不良事件报告机制为确保医疗安全，有效预防和减少医疗(安全)不良事件，以保障患者安全，特制定本医院医疗(安全)不良事件报告制度，内容如下：一、医疗(安全)不良事件定义本制度所指的医疗(安全)不良事件，是指在临床诊疗及医院运营中，任何可能对患者诊疗结果产生负面影响，增加患者痛苦和负担，可能导致医疗纠纷或医疗事故，以及对医疗工作正常运行和医务人员人身安全构成威胁的事件或因素。

二、医疗(安全)不良事件分类根据事件性质，分为7类：1. 病房管理问题，包括误诊、漏诊、错误治疗、延误治疗、院内感染等。

2. 不良治疗，涵盖用药错误、药物过量、漏用药物、药物不良反应、输液或输血反应等。

3. 意外事故，如跌倒、坠床、烫伤、自伤、自杀、失踪、猝死等。

4. 辅助检查问题，如报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中的严重并发症等。

5. 手术相关问题，如手术对象、部位、术式错误，术中死亡，术后并发症，手术器械遗留体内，同一手术的再次手术，麻醉相关事件等。

6. 医患沟通问题，包括沟通不畅、语言冲突、行为冲突等。

7. 其他未在上述类别中涵盖的导致医疗不良后果的事件。

三、报告接收部门1. 医疗不良事件：未引发纠纷或存在纠纷风险的事件，报告至医务处。

2. 护理不良事件：报告至护理部。

3. 感染相关事件：报告至院感科。

4. 药品不良事件：报告至药剂科。

5. 器械不良事件：报告至设备科。

6. 设施不良事件：报告至总务后勤科。

7. 服务及行风不良事件：报告至院办。

8. 安全不良事件：报告至保卫科。

四、报告方式1. 书面报告：护理不良事件遵循护理部规定执行。

2. 紧急电话报告：仅限于可能迅速导致严重后果的紧急情况，如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等。

五、医疗(安全)不良事件报告及处理流程1. 发生不良事件后，当事人应立即填写《医疗(安全)不良事件报告表》，详细记录事件发生的时间、地点、经过、采取的措施等，一般事件需在24-48小时内报告，重大事件或紧急情况应立即口头或电话报告相关职能科室。

护理安全不良事件上报规范之用药错误课件

预防类似事件再次发生
完善用药流程：规范操作，确
保用药安全
加强培训：提高护士用药知识水平，增强
安全意识
建立上报制度：及时上报用药错误事件，分析原因并采取
措施
加强监管：定期对用药安全进行检查和评估，及时发现
问题并整改
相关法律法规与政策解读
《医疗事故处理条例》相关规定
医疗事故的定义和分类
医疗事故的预防与处理
医疗事故的鉴定与赔偿
医疗事故的责任追究与法律责任
《护理安全不良事件上报制度》解读
制度背景：介绍《护理安全不良事件上报制度》的制定背景和目的
制度内容：详细解读《护理安全不良事件上报制度》的主要内容和条款制度意义：阐述《护理安全不良事件上报制度》对护理安全管理的意义和作用制度实施：介绍《护理安全不良事件上报制度》的实施方法和要求
添加标题
案例二：某护士在配药过程中，未认真核对药品名称和剂量，导致患者用药过量，出现不良反应。
添加标题
案例三：某医疗机构发生的输液错误事件，护士将本该给A患者的药物错误地输给了B患者，导致B患者出现不良反应。
添加标题添加标题
案例四：某医院发生的用药错误事件，医生开具的处方存在错误，护士未发现并按照错误处方给患者用药，导致患者身体受损。
力
提高护士安全意识
加强培训：提高护士对药品知识、用药规范等方面的掌握程度严格执行查对制度：确保用药前核对患者信息、药品名称、剂量等关键信息规范操作流程：确保用药过程符合规范，减少人为因素导致的错误
建立奖惩机制：激励护士遵守安全规定，对违规行为进行惩罚
加强药品管理
建立完善的药品管理制度
规范药品采购、储存、使用流程

医护安全不良事件的报告方案

医护安全不良事件的报告方案医护安全不良事件报告方案为了加强医护安全不良事件的报告与管理，提高医疗质量，保障患者安全，根据相关法律法规和医院规定，特制定本报告方案。

本方案适用于全院医护人员的医护安全不良事件报告工作。

一、报告范围包括但不限于以下几类医护安全不良事件：1. 药物错误2. 跌倒3. 压疮4. 医院感染5. 放射性损伤6. 其他可能对患者造成伤害的事件二、报告程序2.1 事件发现当医护人员发现或者被通知有医护安全不良事件时，应立即进行核实。

2.2 事件评估医护人员应评估不良事件的严重程度，根据事件性质采取相应措施。

对于严重不良事件，应立即上报。

2.3 事件上报2.3.1 一般不良事件：由发现人员或者评估人员在24小时内填写《医护安全不良事件报告表》上报护士长或者科室主任。

2.3.2 严重不良事件：由发现人员或者评估人员立即电话报告护士长或者科室主任，并在24小时内填写《医护安全不良事件报告表》。

2.4 护士长/科室主任处理护士长或者科室主任接到报告后，应立即进行调查、核实，并在24小时内填写《医护安全不良事件处理报告》上报护理部/医务部。

2.5 护理部/医务部处理护理部/医务部接到报告后，应进行汇总、分析，并根据事件性质采取相应措施。

对于重大不良事件，应及时上报院领导。

三、报告表格医护人员应使用医院提供的《医护安全不良事件报告表》进行报告。

该表格应包括以下内容：1. 事件发生时间、地点2. 患者基本信息（如姓名、年龄、性别、住院号等）3. 事件经过4. 事件原因分析5. 采取的措施及结果6. 报告人基本信息（如姓名、科室、职务等）四、培训与考核医护人员应接受医护安全不良事件报告相关知识的培训，并定期进行考核。

医院应定期对医护人员进行医护安全不良事件报告工作的评价，以提高报告质量。

五、保密与激励医护人员在报告医护安全不良事件时，应严格遵守保密原则，保护患者隐私。

对于积极报告不良事件的人员，医院应给予适当激励，以鼓励大家主动报告，共同提高医疗质量。

护理不良事件案列分析-给药错误

• 3.护士长管理：护士长对年轻护士监管不到位，护士长与护士之间及护士相互之间过度信任，缺乏有效的沟通，
（二）、物的因素 1.治疗室药物品种多，摆放位置不合理。每位患者的药物没有及时归类放置 2.病房患者加床较多，床位更换频繁，另外患者陪侍人员不固定，导致宣教达不到效果。 3.治疗车桌面杂乱，患者待输液的药物没有有序摆放
• 2. 流程： 2.1科室未制定调换补液流程。
• 2.2 更换液体未认真核对治疗单。
• 2.3 操作过程没有做好用药宣教工作
• （四）环境因素：主要表现为科室对患者的核对
机制有缺陷，由于急诊科患者不确定性，中间干扰环节太多，导致护士查对时有急诊病人，多人多次完成核对，致使核对程序混乱，出现差错。
• （三）方法： 1.制度执行不到位：1.1护理交班流于形式，
床旁交接不到位，未认真执行交接班制度流程。
• 1.2在对患者的护理过程中，护士执行药物性治疗遗嘱时，其配备和配制过程中“三查八对”是规范的，而差错的出现往往是后期分布到具体病室、床位、患者和治疗进行时而致给药缺陷。
• 1.3当医生根据患者的病情，给予患者药物治疗护士未告知患者药物的作用、用法及不良反应。
•3. 时间错误：是指护理人员实际给药时间与医嘱开立的时间相差一个小时以上。尽管时间错误发生率高，但是不易酿成药物不良事件，对病人造成的伤害较小。
二、给药错误常见的类型
•4. 剂量错误：是指护理人员实际给药的计量与医嘱开立的剂量不吻合。 • 5. 给药途径错误：指口服、注射、外用药物等给药途径或方法错误。医务人员不了解新药的剂型特点、护理人员错误理解给药途径是主要原因。 • 6. 遗漏：护理人员未给予患者医嘱开具的药物或者用药次数与医嘱不相符。

给药错误不良事件分析及整改措施三篇

给药错误不良事件分析及整改措施三篇（实用版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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2023年最新的给药错误不良事件分析及整改措施6篇

2023年最新的给药错误不良事件分析及整改措施6篇第1篇: 给药错误不良事件分析及整改措施根据我院现存的护理安全隐患制订了如下整改方案及整改措施。

一.切实加强护理安全教育，树立以病人为中心服务理念，大力倡导变被动服务为主动服务的思想。

具体措施：1.护理人员必须坚持每周一例会工作制度，参加每周的医疗安全教育学习，发现一次不执行按医院的规章制度处罚。

2.结合我院开展的优质护理服务示范工程树立以病人为中心的服务的理念，提供主动服务，加强护理人员的责任心，提倡护理人员用爱心、细心、耐心和责任心服务于患者，开展优质护理服务先进个人评选活动。

3.通过加强临床护理工作，夯实基础护理服务，在全社会树立医疗卫生行业全心全意为人民服务的良好形象，弘扬救死扶伤的人道主义精神，促进医患关系和谐。

二.建立健全有关规章制度，明确岗位职责。

总结经验，逐步探索和完善适合我院的医院护理管理制度，建立护理质量持续改进的长效机制，不断提高护理工作水平。

具体措施：1.要进一步落实《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》的要求，切实加强护理管理，规范护理服务，夯实基础护理。

2.建立健全有关规章制度，明确岗位职责。

1）医院、病房有完整的创建计划、目标任务和实施措施，护理人员经注册上岗，规范执业。

2）建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准。

3）建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准，规范临床护理执业行为。

4）建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合。

3.明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，必须履行基础护理职责，规范护理行为，改善护理服务。

4.明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。

给药错误不良事件分析及整改措施范文精选

给药错误不良事件分析及整改措施原因分析：1、查对制度落实不到位2、护理人员缺乏用药相关知识。

用药错误护理不良事件PPT

用药错误护理不良事件原因分析
重症监护室是导致护理给药错误事件的危险因素，可能与其收治的患
者病情重
常伴意识障碍、无家属陪护、无法主动参与药
物安全核查相关。此外，拥挤和嘈杂的环境是导致用药差错的最
常见原因。
研究结果显示，危重病人数量多、拥挤嘈杂环境给药错误的发生率分
别为42.7%、32%。
PART -02-
用药错误处理方法
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用药错误的防范措施
用药错误防范措施
2.与环境相关的因素
用药错误防范措施
TITLE DIET
护士处在药物治疗的最后一个环节，在药物治疗中使其承担了医嘱、配药环节中的操作和监督责任，因此发生用药错误后护士会产生很大的压力，影响日后的工作积极性等,管理者应重视用药错误给护士情绪上带来的消极影响。
部分护士已结婚生子，既要承担繁重的工作，又要照顾
用药错误应急预案
用药错误应急预案
4.通知患者家属：根据具体情况，可能需要告知患者家属或监护人的信息，并提供相应的支
持和解释。
用药错误应急预案
5.保存相关资料：保留所有相关的书面材料，包括医嘱、患者信息等，这些记录可能会用于后续的调查或法律诉讼。
用药错误应急预案
6.封存药物和输液器：如果涉及到药物或输液器的封存，这是为了便于之后的检测和鉴定，确保用药
以调动护理人员积极性，使不良事件防范的措施更有效。

给药错误不良事件分析及整改措施

给药错误不良事件分析及整改措施药品的正确给药是医院工作的重要环节之一，但由于多种原因，给药错误和不良事件在临床工作中时有发生。

本文将分析一起给药错误不良事件，并提出相应的整改措施，以期引起医务人员的重视并减少类似事件的发生。

事件描述：在某医院的内科病房，一位患者因高血压和糖尿病住院治疗。

护士在给药时，错误地在患者的静脉通路中注入了高浓度的钾盐溶液，导致患者发生心脏停搏，并最终不幸死亡。

事件分析：1. 护士操作失误：护士在给药时，没有仔细核对患者的医嘱和药品标签，也没有正确阅读药品说明书，导致错误给药。

2. 医院管理不到位：医院对护士的培训和监管不够严格，没有建立完善的给药操作规范和培训机制，对护士在给药过程中的失误未能及时发现和纠正。

整改措施：1. 加强护士培训：医院应加强对护士的培训，特别是给药操作方面的培训。

包括正确核对医嘱和药品标签，阅读药品说明书等操作技能的培训，提高护士的操作水平和安全意识。

2. 建立完善的给药操作规范：医院应制定详细的给药操作规范，规定给药过程中的各项操作流程和注意事项，明确责任分工，确保每一位患者的给药过程严格按照规范执行。

3. 强化医院管理：医院应加强对护士的监管和管理，建立健全的工作考核制度和安全风险管理制度。

对于给药过程中的错误操作要及时发现和纠正，并进行相应的教育和培训，提高护士的工作水平和责任意识。

4. 使用电子医疗记录系统：医院可以考虑引入电子医疗记录系统，用于医嘱的录入和核对，提高患者信息的可视化和准确性，降低给药错误的发生率。

结论：药品的正确给药对患者的治疗和康复至关重要。

医院应重视给药过程中的风险管理和质量控制，不断加强相关的培训和管理工作，提高医务人员的操作技能和安全意识。

只有通过全面的整改措施，才能减少类似事件的发生，保障患者的安全和权益。

护理安全不良事件报告制度范文（3篇）

护理安全不良事件报告制度范文护理安全(不良)事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

包括护理事故、护理差错、护理缺点。

二、护理安全(不良)事件的范围(一)用药错误病人住院期间，护理人员在为患者执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度，打错针、发错药，采血错误等。

(二)非计划性拔管病人在住院期间由于病人或护理人员等因素发生的计划外拔管行为。

(三)手术患者、手术部位发生错误。

(四)意外事件病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相关的、非正常的事件。

三、护理安全(不良)事件的分级(Ⅰ级)警告事件--非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失;(Ⅱ级)不良后果事件--因护理活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害;(Ⅲ级)未造成后果事件--虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复;(Ⅳ级)隐患事件--由于及时发现错误，未形成事实。

四、护理安全(不良)事件的报告流程(一)当事人立即通报医生及时处理，采取补救措施，及时中止，防止或降低不良影响发生，对发生不良影响时，做好相关善后处理。

(二)当事人立即报告护士长，科主任，护士长根据事情性质立即或____小时内报告护理部。

(三)护士长组织病区护士进行讨论，调查发生原因，定性，处置意见，整改措施等书面资料，将责任人及病区的相关资料交给护理安全质控小组，质控小组对不良事件经调查，核实资料后，提出意见，____周内交所有资料到护理部。

(四)护理部将护理质控小组及护士长、护理部所有讨论及处理的资料合并备案存档。

五、护理安全(不良)事件的上报内容包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。

上报形式以个人或科室为上报单位。

护理不良事件错误给药RCA分析报告

七例给药错误不良事件根本原因（RCA）分析2016年1月至6月共上报护理不良事件共33例，其中给药相对不良事件共7例，占21.2%，均无造成后果事件。

为了尽可能减少用药失误，现对7例给药错误事件进行RCA分析，为安全、有效、合理地使用药物，保障患者药物治疗安全。

一、RCA前的准备1、成立RCA小组督导：杨毅华组长：彭雪金组员：缪燕灵曹齐凤陈慧郭素云桂辉琼迈进张友根谢福丽王蕾杨燕妮2、问题定义：2016年上半年7例给药错误不良事件二、事件资料1、一般资料（见表1）2、事件过程资料（见表2）5 是是否否是是无痊愈 III 级6 否否否未发放否否无痊愈 III 级 7是是否否否否无痊愈III 级3、给药事件相关因素资料三、资料分析对7例给药不良事件的：药品类型（图1），给药途径进行分类（图2），参与护士层级（图3），工作总年资（图4），该科室工作年资（图5），发生时间段（图6），发放患者错误（图7）给予统计分析。

序号人环料法11、陪人与家属沟通不当2、病人惯性思维服药3、护士未能监督服药到口无外包装用法欠明显标志无21、护士无用二种以上有效识别方式2、护士未能监督服药到口活动区域有限药杯无规范化姓名标识未遵守查对制度 3 1、医护患者沟通不畅 2、医生重复开药无固定放置区域无1、未遵守查对制度2、未遵守交接班制度3、发放药物流程欠清晰 41、护士未能掌握专科药物知识；2、药剂师配药错误；3、护士未能监督服药到口无无带服药本1、发放药物流程欠清晰2、新护士培训不足5 1、护士无用二种以上有效识别方式 2、护士未能监督服药到口护士站人多吵杂无放入正确大外包装内1、未遵守查对制度2、发放药物流程欠清晰6 1、交接班不清2、未及时跟进未回中药3、运送药品人员未及时与科室交接无发放记录本设计欠缺 1、未遵守交接班制度7 1、护士无用二种以上有效识别方式2、未严格落实带教无切换新医嘱系统1、未遵守查对制度2、未遵守带教制度3、新医嘱系统流程不顺畅图1分析结果示：中药占57.1%，中药外包装欠规范，用法及姓名等标识不够明显，导致外用中药误为口服；护理人员未能严格落实查对制度，无用二种以上有效识别核对方法进行查对，导致发放错误。

护理安全(不良)事件上报规范之用药错误专题

• 护理部安排、护士长通知？ • 打针、发药是“天职”！
• 是人药三在分心毒不，在用=错=没白把来命来夺！！！工作80%的时间在做的事-与药打交
美者治道国达病医数-致疗千命机例→构，天每对使年患-因者魔用造鬼药成，错严一误重步死损之亡害遥的，患每
年增加医疗机构成本费用达几十亿美元。
W2
• What
ADR
药品的自然属性
当事人常需承担一定的责任
一般而言，报告ADR无需承担相关责任，国家法规亦明确规定不得以ADR为理由提起医疗诉讼
• What
用药错误
W2
VS ADR
危害程度隐匿程度发生频率责任关联
用药错误轻~严重高尚低
皮试液配置错误皮试结果未签字
– 如何防范和减少用药错误的发生
国家用药错误占比
美国
24. 7%
英国
22. 2%
荷兰
21. 4%
澳大利亚 19. 70%
国家用药错误占比
加拿大 17. 3%
新西兰 9. 1%
我国
？
我院
51%
1H
• How
– 如何防范和减少用药错误的发生
• 安全文化很重要！ • To Error Is Human是人都会犯错 • 鼓励、激励上报≠鼓励、激励发生 • 分享不良事件，分享经验教训，让别人少走弯路，在我
1H
• 2、管理策略 • （6）建立合理、简明、顺畅、严谨的工作流程。
– 医疗机构的用药过程是一个涉及内部多个部门、多个岗位，需协调多个环节共同完成的过程。
– 科学、简明且可追溯的流程，清晰、严谨且可操作的岗位职责．有利于提高质量，提高效率，保证患者安全；而冗长、繁杂的流程，往往是产生用药错误的重要原因之一。

护士给药错误不良事件分析及整改措施

护士给药错误不良事件分析及整改措施一、背景及问题提出护士给药错误是医疗领域中一个重要的问题，它不仅对患者的安全构成威胁，还可能引发法律纠纷，影响医院的形象和声誉。

给药错误的原因多种多样，包括护理人员因素、患者因素、管理因素等。

为了提高患者用药的安全性，减少给药错误的发生，医院和相关科室应认真分析原因，制定并落实整改措施。

二、给药错误不良事件分析1. 护理人员因素（1）专业知识缺乏：部分护士对药物的适应症、禁忌症、剂量、给药途径等了解不足，导致给药错误。

（2）工作责任心不强：护士在给药过程中，若未严格执行查对制度、核对制度等，容易发生给药错误。

（3）工作态度不严谨：部分护士在给药过程中，由于疏忽大意、疲劳等原因，导致给药错误。

（4）人员配备不足：护理人员数量不足，导致工作繁忙，容易发生给药错误。

2. 患者因素（1）患者依从性差：患者不遵守医嘱，私自停药、减药或加药，导致给药错误。

（2）患者病情变化：患者病情突然变化，导致给药方案需要调整，若护士未能及时了解病情变化，容易发生给药错误。

3. 管理因素（1）管理制度不完善：医院在管理制度方面存在漏洞，如查对制度、核对制度等未能得到有效落实。

（2）培训和教育不足：医院对护士的药物知识培训和教育不足，导致护士对药物的了解不够。

（3）沟通不畅：医、护、患之间沟通不畅，导致信息传递不准确、不及时。

三、整改措施1. 加强护理人员培训和教育（1）加强药物知识培训：医院应定期组织护士参加药物知识培训，提高护士对药物的了解。

（2）加强专业技能培训：医院应加强护士的专业技能培训，提高其给药操作的准确性。

（3）加强沟通技巧培训：医院应加强护士的沟通技巧培训，提高其与患者、医生的沟通能力。

2. 完善管理制度（1）严格执行查对制度：护士在给药过程中，应严格执行查对制度，确保给药准确无误。

（2）实行双人核对制度：护士在执行医嘱时，应实行双人核对制度，减少给药错误的发生。

（3）建立给药错误上报制度：鼓励护士主动上报给药错误，以便及时分析原因、制定整改措施。

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二、护理不良事件上报规范
• “以人尤其是病人为中心的5W1H”上报规范
5W1H 用药错误 when 用药前/中/后 where 部位 who 哪一位或哪几位护/患错误用药是什么样的、事件 what 正确医嘱是什么样的等等起因 why 错误发生是什么原因经过、结果 how 发生/发现/处理事件要素时间地点人物
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• What –用药错误的风险因素 –2、流程因素
• (1)医疗机构内部缺乏有效沟通，诸多用药环节衔接不畅，如换班及口头医嘱等环节 • (2)从处方到用药整个过程中的信息系统错误。
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• What –用药错误的风险因素 –3、环境因素
• (1)工作环境欠佳，如光线不适、噪音过强、工作被频繁打断等 • (2)工作空间狭小，药品或给药装置等摆放混乱。
皮试结果未签字
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• What –用药错误的分层、分级
4层
第一层级：错误未发生（错误隐患）第二层级：发生错误，但未造成患者伤害
9级 A级 B级 C级 D级 E级 F级 G级 H级 I级
1314
第三层级：发生错误，且造成患者伤害第四层级：发生错误，造成患者死亡
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• What –用药错误的分层、分级
1H
• 2、管理策略 • （2）倡导健康的用药安全文化。 –医疗机构应倡导非惩罚性用药安全文化，应让每一位医务人员都认识到用药错误监测与报告是一项保障患者用药安全、提高医疗质量、降低执业风险的积极而有意义的工作。鼓励临床医生、护士和药师等人员主动参与用药错误的监测报告 –。医疗机构应制定有效措施保障落实，保护当事人、报告人和患者的信息。
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• What –究竟什么是用药错误
• 合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可防范的用药不当。
--2011年卫生部《医疗机构药事管理规定》
–药物不良反应( adverse drug reaction，ADR)
• 合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无药错误
属于人为疏失
VS
ADR
药品的自然属性
当事人常需承担一定的责任
一般而言，报告ADR无需承担相关责任，国家法规亦明确规定不得以ADR为理由提起医疗诉讼
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• What
用药错误
危害程度隐匿程度发生频率责任关联
VS
ADR
药物不良反应轻~严重低高低
用药错误轻~严重高尚不明确高
皮试液配置错误
护理安全（不良）事件上报规范之
用药错误专题
主要内容
• 一、中国用药错误管理专家共识（2014版） • 二、护理不良事件网络上报规范—用药错误
容易让人产生联想 …
立场较中立，且强调系统因素
…
未来
在你们手中！
现在
护理安全（不良）事件
过去
护理缺陷、差错、事故
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• Why –To do or not to do 来了=to do –为什么要学用药错误知识
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• How –如何防范和减少用药错误的发生
• • • • 安全文化很重要！ To Error Is Human是人都会犯错鼓励、激励上报≠鼓励、激励发生分享不良事件，分享经验教训，让别人少走弯路，在我们让别人少走弯路的同时，我们也是 “别人”的“别人”，他们也会让我们这些“ 别人”少走弯路，最终大家都少走弯路 • 最终不断减少用药错误等不良事件的发生，也就真正达到了我们一直说的持续改进
1H
• 1、技术策略 – 用药错误技术策略主要包括以下4个方面，按其有效性由强到弱分为4级。 • 第1级，实施强制和约束策略，包括执行国家对于医疗机构药品一品两规的规定，使用药物通用名，预混、预配，计算机系统限定用法、用量、给药途径，暂停使用，医疗机构药品品种数量限定，抗菌药物的分级使用限制，以及抗肿瘤药物的分级使用限制等。 • 第2级，实施自动化和信息化，包括计算机医嘱系统、电子处方、单剂量自动分包机、整包装发药系统、条形码等。 • 第3级，制定标准化的标识和流程，包括高危药品标识，音似形似药品标识，药品多规格标识，标准操作流程，以及指南、共识、技术规范等。 • 第4级，审核项目清单和复核系统，包括处方审核，对高危药品和细胞毒药物配置加强核对，以及使用两种不同方法确认患者身份和药品等。
• 护理部安排、护士长通知？ • 打针、发药是“天职”！ = 白来人在心不在= 没来 • 是药三分毒，用错把命夺！！！工作80%的时间在做的事-与药打交道美国医疗机构每年因用药错误死亡的患治病-致命→天使-魔鬼，一步之遥者达数千例，对患者造成严重损害，每年增加医疗机构成本费用达几十亿美元。
1H
• 2、管理策略
• （5）提供必要的工作空间和自动化／信息化设备。 –医疗机构应改善医务人员的工作环境，尽可能提供足够的工作空间和适宜的工作环境；配备自动化设备，加强信息化建设，减少不必要的人工操作。
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• 2、管理策略 • （6）建立合理、简明、顺畅、严谨的工作流程。 –医疗机构的用药过程是一个涉及内部多个部门、多个岗位，需协调多个环节共同完成的过程。 –科学、简明且可追溯的流程，清晰、严谨且可操作的岗位职责．有利于提高质量，提高效率，保证患者安全；而冗长、繁杂的流程，往往是产生用药错误的重要原因之一。 –在构建了适宜的组织管理系统和医疗安全文化、恰当的人员配备和培训之后，还需要借助适宜的信息化设备和顺畅合理的标准操作流程，提高工作效率和保障患者用药安全。
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• What –用药错误的风险因素 –6、药品因素
• (1)药品名称、标签、包装等外观或读音相近 • (2)特定剂型、特殊用法（如鞘内注射） • (3)给药剂量计算复杂 • (4)药品储存条件特殊。
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• Who –医、护、药、患
• 医：医生小伊字写得潦草不易辨认 • 护：护士小胡转抄错误 • 药：药剂师小姚未指导或指导不正确 • 患：患者忘记吃药
9级 A级 B级 C级 D级 E级 F级 G级 H级 I级内容客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用患者已使用，但未造成伤害患者已使用，需要监测错误对患者造成的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害错误造成患者暂时性伤害，需要采取处置措施错误对患者的伤害导致患者住院或延长患者住院时间错误导致患者永久性伤害错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施（如心肺复苏、除颤、插管等）错误导致患者死亡。
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• When –用药前、中、后
• 领药、配药、用药、换药、发药、停药……
• Where –治疗室、病房、药剂科、静配中心等
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• How –如何防范和减少用药错误的发生
国家用药错误占比美国 24. 7% 英国 22. 2% 荷兰 21. 4% 澳大利亚 19. 70% 国家用药错误占比加拿大 17. 3% 新西兰 9. 1% 我国？我院 51%
二、护理不良事件上报规范
• “以人尤其是病人为中心的5W1H”上报规范
患者输液时诉疼痛且感觉药物和昨日有些不一样，责任护士立即停止输液并核对，发现确实有误，原因是医嘱500ml生理盐水+KCl10ml静脉滴注，主班护士录入医嘱时录成250ml 生理盐水+ KCl10ml静脉滴注。责任护士立即撤下药物并安抚患者，按正确医嘱重新配置，并告知主班护士修正医嘱。主班护士立即修正。经查药液已输注患者体内10ml，继续关注患者生命体征。患者后未诉任何不适。
1H
• 2 、管理策略 • （3）配备充足的人力资源。 –医疗机构应配备充足的人力资源，减少或避免医务人员因工作负担过重引发疲倦、注意力不集中等人为因素造成的用药错误。
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• 2、管理策略 • （4）加强基于岗位胜任力的专业技能培训。 –医疗机构应加强医务人员基于岗位胜任力的专业技能培训，将用药错误的识别和防范作为培训内容之一。 –做好新职工的岗位培训，加强专业技能考核，实现理论到实践的转变，减少因专业知识及技能欠缺而引起的用药错误，及时分享用药错误案例，防患于未然。
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• What –用药错误的风险因素
药品人员
管理
法
流程环境
料人机
法环
设备
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• What –用药错误的风险因素 –1、管理因素
• (1)国家相关法规或医疗机构管理制度落实不够 • (2)管理部门监管不到位，缺少专职的管理机构和人员 • (3)监测网不统一 • (4)未建立健康的安全用药文化。
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• What –用药错误的风险因素 –4、设备因素
• (1)信息系统落后，不能发挥基本的用药错误识别和防范功能 • (2)设备老化，易出故障 • (3)新型设备应用不熟练，程序配置错误，医务人员未能及时识别并采取相应措施。
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• What –用药错误的风险因素 –5、人员因素
• (1)知识不足 • (2)未遵守规章制度或标准操作规程 • (3)培训缺失或培训内容欠妥、陈旧甚至错误 • (4)人力资源不足。
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• 2、管理策略 • （1）建立用药安全相关法规及管理组织。 – 国家相关部门应尽快出台用药错误监测报告管理办法，并完善用药安全相关法律法规，统一报告监测途径，实现医师、药师、护士等信息共享，打破行业壁垒，加强横向联合。 – 医疗机构应该设立内部的用药安全管理组织。建议在药事管理与药物治疗学委员会领导下，成立医疗、护理和药学等部门共同参加的工作小组，建立本医疗机构用药错误监测与报告管理体系，并纳入医疗机构质量管理体系。 – 医疗机构应建立健全用药安全相关规章制度和技术操作规范并实施，包括药师“四查十对”的管理规定、护士“三查七对” 的管理规定、超说明书用药规定、自备药管理制度、高危药品管理制度、毒麻精放药品管理制度以及临床试验用药管理制度等。