国家基本公共卫生服务规范-2型糖尿病患者健康管理
国家基本公共卫生服务规范ppt(二)
(一)2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的 人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数X100% (二)管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的 2型糖尿病患者人数X100% 注:最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判 断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖<7mmol/L。
三、服务流程
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高血压患者健康管理服务规范
（二）高血压筛查流程图
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高血压患者健康管理服务规范
四、服务要求
（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照 管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)医 务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)可通过本地区社区卫生 诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规 范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。 （四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作 用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
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2型糖尿病患者健康管理服务规范
六、附件
2型糖尿病患者随访服务记录表
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严重精神障碍患者管理服务规范
一、服务对象 辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍
患者。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情 感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
国家基本公共卫生服务规范(2011年版)高血压糖尿病部分及填表说明
国家基本公共卫生服务规范(2011年版)高血压糖尿病部分及填表说明高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
2型糖尿病患者健康管理服务规范
首先，2型糖尿病患者的日常生活应该有规律。
合理的饮食结构和定时定量的进食对于控制血糖水平非常重要。
建议患者每天按时进餐，并且注意控制食物的热量和碳水化合物的摄入量。
此外，建议适量增加蔬菜、水果和粗粮的摄入，减少高糖、高脂、高盐的食物摄入。
其次，2型糖尿病患者需要进行定期的体育锻炼。
适当的运动可以帮助患者消耗多余的糖分，增加胰岛素敏感性，从而降低血糖水平。
建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、游泳、骑自行车等。
此外，患者还可以适当进行力量训练和伸展运动，提高身体的代谢水平和柔韧性。
再次，定期测量血糖是2型糖尿病患者健康管理的重要一环。
建议患者每天早晨空腹测量一次血糖，以及餐后1-2小时测量一次血糖。
通过血糖监测，患者可以了解自己的血糖水平是否控制良好，以及是否需要调整饮食和药物治疗。
另外，2型糖尿病患者还需要定期行医生的复诊。
医生会根据患者的血糖控制情况、病情发展和个体差异等因素，合理调整药物治疗方案。
此外，医生还会针对患者的年龄、性别、合并症等特点，为患者制定个性化的健康管理计划。
最后，良好的心理状态对于2型糖尿病患者的健康管理也起到重要作用。
患者应保持积极乐观的心态，并学会应对压力和情绪，避免因负面情绪引起的饮食不规律、运动减少等不良生活习惯。
总而言之，2型糖尿病患者健康管理服务需要包括饮食和运动管理、
血糖监测、医生复诊和心理健康等方面的内容。
通过规范的健康管理服务，患者可以更好地控制血糖，减少并发症的发生风险，提高生活质量。
国家基本公共卫生服务规范-2型糖尿病患者健康管理
唐徕社区卫生服务站
服务对象：
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 服务内容：
（一）筛 查
（二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检
（一）筛查
社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生 室对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性 的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接 受医务人员的健康指导。
二、服务流程和要求
服务流程
1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危 急情况： 血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg 有意识或行为改 变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红 持续性心动过速 体温超过39摄氏 度 视力模糊、眼痛 评估上次就诊 到此次就诊期 间症状 并存的临床 症状 最近一次各 项辅助检查结 果 测量体重， 计算BMI，检 查足背动脉搏 动 生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等 服药情况 血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。 按期随 访
辖区 内35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
调整药 物，2 周内随 访
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
心、乡镇卫生院指导下组织开展糖尿病的随访和管
理，对管理效果不佳的患者及时向上级转诊。
（5）了解患者服药情况。
2型糖尿病患者健康管理服务项目实施方案
2型糖尿病患者健康管理服务项目实施方案为进一步推进国家基本公共卫生服务项目，落实2型糖尿病患者健康管理服务的工作内容，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》和省卫生厅、省财政厅、省人口计生委《甘肃省促进基本公共卫生服务逐步均等化项目实施办法（试行）》（甘卫办发〔2010〕118号）、省卫生厅、省财政厅《关于进一步落实基本公共卫生服务均等化责任及有效使用项目经费的通知》（甘卫妇社发〔2012〕354号）,制定本实施方案。
一、项目目标通过对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，每季度至少开展随访1次，每年至少随访4次以及每年一次健康体检服务。
进行一般体格检查、健康评估、行为调查及干预、用药指导、健康教育等，降低2型糖尿病患者的慢病危险因素水平，提高2型糖尿病治疗率和控制率水平。
到2015年底，2型糖尿病患者健康管理率≥70%，2型糖尿病患者规范化管理率≥40%，管理人群血糖控制率≥60%。
二、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
三、服务内容（一）省卫生厅提出2型糖尿病患者健康管理年度具体工作目标，部署开展年度督导及绩效考核工作，督促各专业公共卫生机构开展对基层医疗卫生机构的业务督导、培训、专项考核等工作。
各级卫生行政部门开展本级相应工作内容。
（二）省疾控中心组织开展全省2型糖尿病患者健康管理技术指导、督导检查、专项考核工作，提高2型糖尿病患者健康服务水平。
按照卫生部《2型糖尿病患者健康管理服务工作规范》，和糖尿病规范化管理等主要内容，组织市、县疾病预防控制机构对从事糖尿病患者健康管理人员的技术培训，重点加强对基层医疗卫生机构开展糖尿病患者健康管理服务的适宜技术培训。
市、县级疾病预防控制机构要开展相应内容的逐级培训工作，县级疾病预防控制机构机构重点强化基层医务人员业务知识与技能的培训。
（三）社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生所）按照《2型糖尿病患者健康管理服务规范（2011版）》，对辖区内居住的糖尿病患者进行2型糖尿病患者健康管理。
国家基本公共卫生服务项目第三版 (1)
具体服务内容
孕产妇健康管理服务规范
（四）产后访视 乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后，应于3～7天内到 产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。 1.通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。 2.对产妇进行产褥期保健指导，对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口等问题进行处理。 3.发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断 和治疗。 4.通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。 （五）产后42天健康检查 1.乡镇卫生院、社区卫生服务中心为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗卫生机构检查。 2.通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇恢复情况进行评估。 3.对产妇应进行性保健、避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养6个月、婴幼营养等方面的指导。具体服内容老年人健康管理服务规范
一、服务对象 辖区内65岁及以上常住居民。 二、服务内容 每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。 （一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往 所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。 （二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、 听力和运动功能等进行粗测判断。 （三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、 血脂和心电图检测。 （四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。 1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。 3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。 4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。
2型糖尿病患者健康管理工作制度
2型糖尿病患者健康管理工作制度摘要：一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、健康管理好处正文：随着我国糖尿病患者的增多，2型糖尿病已成为一个亟待关注的公共卫生问题。
为了提高2型糖尿病患者的健康管理水平，我国制定了一系列的健康管理工作制度。
本文将为您详细介绍2型糖尿病患者健康管理的服务对象、服务内容、服务流程以及健康管理的好处。
一、服务对象2型糖尿病患者健康管理的服务对象为辖区内35岁及以上常住居民中确诊的2型糖尿病患者。
这意味着只要您符合这个年龄条件，并且被确诊为2型糖尿病，就有资格享受这项健康管理服务。
二、服务内容2型糖尿病患者健康管理的服务内容主要包括以下几个方面：1.免费空腹血糖检测：每年提供4次免费空腹血糖检测，帮助患者及时了解自己的血糖控制情况。
2.面对面随访：至少进行4次面对面随访，以便了解患者的生活习惯、药物治疗等情况，并对患者进行有针对性的健康教育。
3.危急情况处理：当患者出现血糖过高或过低、血压异常、视力骤降等危急情况时，需及时转诊并进行紧急处理。
4.生活方式指导：为患者提供生活方式指导，包括饮食、运动、药物治疗等方面的建议，帮助患者更好地控制血糖。
三、服务流程2型糖尿病患者健康管理的服务流程主要包括以下几个步骤：1.筛查：对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖。
2.确诊：对于空腹血糖异常的人群，进一步进行糖耐量试验等检查，确诊是否为2型糖尿病。
3.建档：为确诊的2型糖尿病患者建立健康档案，定期随访。
4.随访评估：每年至少进行4次面对面随访，测量空腹血糖、血压等指标，评估患者的健康状况，并根据需要调整治疗方案。
4.健康管理好处2型糖尿病患者健康管理具有以下好处：1.早期发现、早期诊断、早期治疗：通过健康管理，有助于及时发现糖尿病患者，尽早进行干预，降低糖尿病的并发症发生风险。
2.提高生活质量：健康管理可以帮助患者了解自己的健康状况，培养良好的生活习惯，提高生活质量。
(国家基本公共卫生服务项目第三版)8.2型糖尿病患者健康管理服务规范
尿病史的妇女
高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压
≥90mmHg]，或正在接受降压治疗
血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDL-Ｃ）
≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22 mmol／L］，或正在 接受调脂治疗 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者 有一过性类固醇糖尿病病史者
多囊卵巢综合征（PCOS）患者
期，并告知患者。 12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署 其姓名。
“五驾马车”
饮食控制 运动治疗 血糖监测 健康教育 药物治疗
糖尿病的治疗
有效控制血糖、血脂和血压
预防或延缓并发症的发生发展 维持正常体重
供给适宜的能量和营养素，保证患者身心健康
控制总能量－达到或维持合理体重 平衡膳食－合理安排各种营养素比例 避免高脂肪、适量蛋白质、适宜碳水化合物 增加膳食纤维摄入 清淡饮食，减少钠盐摄入 坚持少量多餐，定时定量 保持饮食摄入和身体活动的平衡
能量 Kcal
主食
叶菜
瘦肉+豆 腐
鸡蛋
奶类
油脂
1400
4两
1斤
2两
1个
250g
2汤匙
1600 1800
2000
5两 6两
7两
1斤 1斤
1斤
2两 2两
2两
1个 1个
1个
250g 250g
250g
2汤匙 2汤匙
2汤匙
粮薯类：米、面、包子、饺子、饼、红薯等。 肉蛋类：鸡蛋、牛奶 海产品（虾、鱼、海参） 禽（去皮的鸡肉、鸭肉） 畜（瘦的猪、牛、羊肉） 豆制品：豆浆、豆干、腐竹、豆腐…… 蔬菜：叶菜、瓜菜、茄果类、菌藻类…… 水果类：低糖型 油脂类：烹调油，硬果
2型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版)
2型糖尿病患者健康治理办事规范一.办事对象辖区内35岁及以上常住居平易近中2型糖尿病患者.二.办事内容（一）筛查对工作中发明的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教导,建议其每年至少测量1次空肚血糖,并接收医务人员的健康指点.（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者,每年供给4次免费空肚血糖检测,至少进行4次面临面随访.（1）测量空肚血糖和血压,并评估是否消失危机情形,如消失血糖≥≤3.9mmol/L;压缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg;意识或行动转变.呼气有烂苹果样丙酮味.心悸.出汗.食欲减退.恶心.吐逆.多饮.多尿.腹痛.有深大呼吸.皮肤潮红;中断性心动过速（心率超出100次/分钟）;体温超出39摄氏度或有其他的突发平常情形,如目力忽然骤降.怀胎期及哺乳期血糖高于正常值等安全情形之一,或消失不克不及处理的其他疾病时,须在处理后紧迫转诊.对于紧迫转诊者,乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）应在2周内自动随访转诊情形.（2）若不需紧迫转诊,讯问前次随访到此次随访时代的症状.（3）测量体重,盘算体质指数（BMI）,检讨足背动脉搏动.（4）讯问患者疾病情形和生涯方法,包含心脑血管疾病.抽烟.喝酒.活动.主食摄入情形等.（5）懂得患者服药情形.（三）分类干涉（1）对血糖控制满足（空肚血糖值<7.0mmol/L）,无药物不良反响.无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约下一次随访.（2）对第一次消失空肚血糖控制不满足（空肚血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反响的患者,联合其服药依从情形进行指点,须要时增长现有药物剂量.改换或增长不合类的降糖药物,2周时随访.（3）对中断两次消失空肚血糖控制不满足或药物不良反响难以控制以及消失新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级病院,2周内自动随访转诊情形.（4）对所有的患者进行针对性的健康教导,与患者一路制订生涯方法改良目的并鄙人一次随访时评估进展.告诉患者消失哪些平常时应立刻就诊.（四）健康体检对确诊的2型糖尿病患者,每年进行1次较周全的健康体检,体检可与随访相联合.内容包含体温.脉搏.呼吸.血压.空肚血糖.身高.体重.腰围.皮肤.浅表淋凑趣.心脏.肺部.腹部等通例体魄检讨,并对口腔.目力.听力和活动功效等进行断定.具体内容参照《居平易近健康档案治理办事规范》健康体检表.三.办事流程四.办事请求（一）2型糖尿病患者的健康治来由大夫负责,应与门诊办事相联合,对未能按照健康治理请求接收随访的患者,乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）应自动与患者接洽,包管治理的中断性.（二）随访包含预约患者到门诊就诊.德律风追踪和家庭访视等方法.（三）乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）要经由过程当地区社区卫生诊断和门诊办事等门路筛查和发明2型糖尿病患者,控制辖区内居平易近２型糖尿病的患病情形.（四）施展中医药在改良临床症状.进步生涯质量.防治并发症中的特点和感化,积极运用中医药办法开展2型糖尿病患者健康治理办事.（五）增强宣扬,告诉办事内容,使更多的患者同意接收办事.（六）每次供给办事后实时将相干信息记入患者的健康档案.五.工作指标（一）2型糖尿病患者规范治理率=按照规范请求进行2型糖尿病患者健康治理的人数/年内已治理的2型糖尿病患者人数×100％.（二）治理人群血糖控制率=年内比来一次随访空肚血糖达标人数/年内已治理的2型糖尿病患者人数×100％.注：比来一次随访血糖指的是按照规范请求比来一次随访的血糖,若掉访则断定为未达标,空肚血糖达标是指空肚血糖＜7mmol/L.六.附件2型糖尿病患者随访办事记载表附件2型糖尿病患者随访办事记载表姓名：编号□□1．本表为2型糖尿病患者在接收随访办事时由大夫填写.每年的健康体检填写健康体检表.若掉访,在随访日期处写明掉访原因;若逝世亡,写明逝世亡日期和逝世亡原因.2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2）,体重和体质指数斜线前填写今朝情形,斜线后填写下次随访时应调剂到的目的.假如是超重或是肥胖的患者,请求每次随访时测量体重并指点患者控制体重;正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数.若有其他阳性体征,请填写在“其他”一栏.3．生涯方法指点：在讯问患者生涯方法时,同时对患者进行生涯方法指点,与患者配合制订下次随访目的.日抽烟量：斜线前填写今朝抽烟量,不抽烟填“0”,抽烟者写出天天的抽烟量“××支”,斜线后填写抽烟者下次随访目的抽烟量“××支”.日喝酒量：斜线前填写今朝喝酒量,不喝酒填“0”,喝酒者写出天天的喝酒量相当于白酒“××两”,斜线后填写喝酒者下次随访目的喝酒量相当于白酒“××两”.（啤酒/10=白酒量,红酒/4=白酒量,黄酒/5=白酒量）.活动：填写每周几回,每次若干分钟.即“××次／周,××分钟／次”.横线上填写今朝情形,横线下填写下次随访时应达到的目的.主食：依据患者的现实情形估算主食（米饭.面食.饼干等淀粉类食物）的摄入量.为天天各餐的合计量.心理调剂：依据大夫印象选择对应的选项.遵医行动：指患者是否遵守大夫的指点去改良生涯方法.4．帮助检讨：为患者进行空肚血糖检讨,记载检讨成果..若患者在前次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目的为7%,跟着年纪的增长尺度可恰当放宽）或其他帮助检讨,应如实记载.5．服药依从性：“纪律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数目缺少,“不服药”即为大夫开了处方,但患者未运用此药.6．药物不良反响：假如患者服用的降糖药物有显著的药物不良反响,具体描写哪种药物,何种不良反响.7．低血糖反响：依据前次随访到此次随访之间患者消失的低血糖反响情形.8．此次随访分类：依据此次随访时的分类成果,由义务大夫在4种分类成果中选择一项在“□”中填上响应的数字.“控制满足”是指血糖控制满足,无其他平常.“控制不满足”是指血糖控制不满足,无其他平常.“不良反响”是指消失药物不良反响.“并发症”是指消失新的并发症或并发症消失平常.假如患者同时并存几种情形,填写最轻微的一种情形,同时联合前次随访情形肯定患者下次随访时光,并告诉患者.9．用药情形：依据患者整体情形,为患者开具处方,并填写在表格中,写明用法.用量.同时记载其他医疗卫活力构为其开具的处方药.10．转诊：假如转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如××市人平易近病院内排泄科,并在原因一栏写明转诊原因.11.下次随访日期：依据患者此次随访分类,肯定下次随访日期,并告诉患者.12．随访大夫签名：随访完毕,核查无误后随访大夫签订其姓名.。
国家基本公共卫生服务项目--2型糖尿病患者健康管理服务规范(基本公共卫生服务项目)
国家基本公共卫生服务项目--2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
国家基本公共卫生-糖尿病患者健康管理
服务内容
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或
药物不良反应难以控制以及出现新的并发症 或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上 级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育， 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一 次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常 时应立即就诊。
服务内容
（二）随访评估 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测， 至少进行4次面对面随访。 （1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如 出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压 ≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、 呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕 吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心 动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其 他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖 高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时， 须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫 生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情 况。
服务内容 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次 随访期间的症状。 （3）测量体重，计算体质指数（BMI），检 查足背动脉搏动。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心 脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入 情况等。 （5）了解患者服药情况。
服务内容 （三）分类干预 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值 <7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加重的患者，预约进行 下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空 腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患 者，结合其服药依从情况进行指导，必要时 增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降 糖药物，2周内随访。
2型糖尿病患者管理服务规范
竭诚为您提供优质文档/双击可除2型糖尿病患者管理服务规范篇一：2型糖尿病患者健康管理服务规范解2型糖尿病患者健康管理服务规范解读（一）齐玉生一、服务对象2型糖尿病患者健康管理的服务对象是辖区内35岁及以上的2型糖尿病患者。
即满足年龄在35岁及以上和符合2型糖尿病诊断标准这两个条件的辖区居民都属于服务对象的范畴。
【我的笔记】（一）、糖尿病的诊断标准世界卫生组织广泛的征求世界各地关于糖尿病的分型和诊断的意见以后，于1999年发布了世界卫生组织糖尿病诊断及分型文件，也就是目前使用的糖尿病诊断标准。
我国糖尿病的诊断标准，与世界标准完全一致。
诊断标准一：有糖尿病症状同时随意静脉血浆葡萄糖≥200mg/dl（11.1mmol/l）。
【我的笔记】糖尿病的典型症状可以概括为“三多一少”，即多饮、多食、多尿、消瘦。
也有相当一部分患者并无明显“三多一少”症状，仅因各种并发症或伴发病而就诊。
随意静脉血浆葡萄糖，即随机血糖，是指不考虑上次进食时间，一天内任意时间的血糖水平。
血浆葡萄糖是相对于全血葡萄糖而言的，全血葡萄糖即社区及家庭常用的指尖葡萄糖，使用家用血糖仪测量指尖毛细血管全血中葡萄糖水平。
而血浆葡萄糖则为静脉血液离心后上层血浆中葡萄糖的水平，后者是诊断糖尿病的依据。
mmol/l是临床常用的血糖单位，它与mg/dl之间的转换关系是1mmol/l对应18mg/dl。
【我的笔记】诊断标准二：空腹静脉血浆葡萄糖≥126mg/dl（7.0mmol/l）。
严格意义上的空腹是指禁热卡摄入至少8小时，一般夜间8-10时后禁饮食，次日晨6-8时抽静脉血检测。
空腹静脉血浆葡萄糖正常范围为4.5~6.0mmol/l，如果空腹血糖介于6.0~7.0mmol/l之间，需要做口服葡萄糖耐量实验即ogtt 进行确诊。
其检查方法为空腹抽静脉血后服75克的葡萄糖，在服糖后半小时、1小时、2小时、3小时分别抽静脉血检测血浆葡萄糖水平。
【我的笔记】诊断标准三：糖耐量实验2小时静脉血浆葡萄糖≥200mg/dl（11.1mmol/l）。
高血压、2型糖尿病患者健康管理服务规范解读
随访评估
原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的 随访。
随访内容
测量血压。 询问症状。 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、
糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
了解患者服药情况。
随访评估
处理后紧急转诊
收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg； 意识改变； 剧烈头痛； 头晕、恶心呕吐； 视力模糊、眼痛； 心悸、胸闷、喘憋不能平卧； 处于妊娠期或哺乳期； 存在不能处理的其他疾病。
国家基本公共卫生服务规范 （第三版）
高血压、2型糖尿病患者健康管理 服务规范解读
主要内容
一、第三版修订说明 二、规范解读（新增调整） 三、考核存在问题与说明
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第三版修订说明
高血压患者健康管理： 1.在服务内容“筛查”部分增加高血压患者高危人群的 界定指标。 2.细化血压控制满意标准。 3.完善“管理人群血压控制率”指标定义。增加最近一 次随访血压达标说明。 4.删除“高血压患者健康管理率”指标。 （省市培训明 确说明管理率低到一定程度要一票否决扣完）
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生
服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
分类干预
分类情况
血压控制满意； 无药物不良反应； 无新发并发症或原有并发症无加 重。
处理原则
预约下一次随访时间（3 个月内）。
第一次出现血压控制不满意； 增加现用药物剂量； 出现药物不良反应的患者。 更换或增加不同类的降压药
随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方 式。
通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患
高血压患者健康管理服务规范解读
基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病健康管理规范
BMI=体重（kg）/身高（m2） 体重过低：＜18.5； 体重正常：18.5 ≤ BMI ＜24 超重： 24 ≤ BMI ＜28； 肥胖： BMI ≥28 中心型肥胖：男性腰围≥90cm；女性 ≥85cm 中心型肥胖前期： 85cm≤男性腰围 <90cm； 80cm≤女性腰围<85cm
主动锻炼，有意识为强身健体而进行的活动。 不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，
3.读数精准
电子血压计直接读取记录所显示的收缩压和舒张压数值；水银柱血压计，放气过 程中听到的第1音和消失音（若不消失，则取明显减弱的变调音）分别为收缩压和 舒张压，眼睛平视水银柱液面，读取水银柱凸面顶端对应的偶数刻度值，即以0， 2，4，6，8结尾，如142/94mmHg。避免全部粗略读为尾数0或5的血压值。
高血压诊断标准
1.以诊室血压测量结果为主要诊断依据： 首诊发现收缩压≥140mmHg和/或 舒张压≥90mmHg，在4周内复查2次，非同日3次测量均达到 上述诊断界值，即可确诊。 若首诊收缩压 ≥180mmHg 和 /或舒张压 ≥110mmHg ，伴有急性症状者建议立即转诊；无明显症 状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物 治疗。 2.诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”，有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助 诊断。 3.注意鉴别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊的情况。 4.特殊定义：（1）白大衣高血压：反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家 庭自测血压 正常。（2）单纯性收缩期高血压：收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg。
“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况 项目，对于仅节假日来客或应酬性偶尔喝酒判 定为不喝酒。 “已戒酒”者填写戒酒前相关情况 “饮酒频率”：“偶尔”指每周饮酒次数不 足3次，没有形成饮酒习惯；“经常”指每 周饮酒至少3次，已形成饮酒习惯 “日饮酒量”折合成白酒量：啤酒/10=白酒 量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量 “偶尔”“经常”的“日饮酒量”的计算公 式为：饮酒量（两）/饮酒次数或天数 。例 如，某人一周内喝酒3次，共喝了50两，则 “日饮酒量”为50/3=17两，而不是50/7=7 两 平常酒店所有高脚杯满杯大概是2两， 喝白酒的小杯子大概是0.3两。
2型糖尿病健康管理服务内容包括
2型糖尿病健康管理服务内容包括
2型糖尿病健康管理服务的内容包括以下几个方面：
1. 定期体检和监测：包括血糖测量、血压测量、体重监测等，以及其他相关检查如血脂、肾功能等。
这有助于监控病情的变化，并及时调整治疗方案。
2. 个性化饮食指导：根据患者的病情、身体状况和个人喜好，制定合理的饮食计划。
包括食物的选择、餐次和餐量的合理安排等，以控制血糖水平和减少并发症的风险。
3. 运动指导：制定适合患者的运动计划，包括运动强度、频率和持续时间等。
通过运动可以增加身体活动量，提高胰岛素敏感性，有助于控制血糖。
4. 药物治疗管理：包括给予药物的定时定量，监控用药效果和药物的不良反应等。
5. 心理社会支持：提供患者需要的心理和社会支持，包括情绪管理、应对压力、调整生活方式等。
6. 教育和培训：提供关于糖尿病的知识教育和自我管理培训，让患者能够理解疾病的原因和治疗的重要性，学会自我监测和自我管理。
7. 并发症预防和管理：对糖尿病并发症的风险进行评估，并采取相应的措施，如控制血压、血脂、糖尿病肾病的预防和治疗
等。
总体来说，2型糖尿病健康管理服务旨在帮助患者控制和管理疾病，减少并发症的风险，提升生活质量。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
糖尿病相关并发症与合并症
糖尿病相关并发症
糖尿病相关合发症
一、微血管并发症
糖尿病视网膜病变
糖尿病肾病
• 高血压：血压
神经病变：感觉性包括足部损伤，自主神经性包 ≥140/80mmHg
括性功能异常和胃轻瘫等
• 血脂紊乱
二、大血管并发症
• 代谢综合征
心血管病
• 高尿酸血症
肌酐、尿素氮、血脂、血常规、尿常规、心电图等辅 助检查。
生活方式
➢ 体育锻炼：主动锻炼，有意识为强体健身而进行的活动。不包括因工作 或其他而必需的活动，如为上班骑自行车、强体力工作等
➢ 吸烟/饮酒情况：吸烟定义为连续或累计吸烟超过6个月、每天吸烟至少1 支且目前仍在吸烟；目前戒烟满半年以上的定义为已戒烟。偶尔饮酒定 义为饮酒<1次/周，经常饮酒定义为饮酒≥1次/周但达不到每天饮酒。已 戒烟者/已戒酒者填写戒烟前相关情况，“日饮酒量”折合成白酒量（啤 酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）
脑血管病
外周动脉疾病：下肢血管病变包括缺血性溃疡
高血压合并糖尿病患者血
压、血糖控制满意，如无
其他合并症/并发症或其
他合并症/并发症控制满
意，可按照常规管理
随访内容
空腹/餐后血糖测量间隔 血压测量间隔 了解患者症状和体征 健康教育和非药物治疗 药物治疗指导 自我管理指导
BMI和腰围测量
足背动脉检查 神经病变检查 监测糖化血红蛋白
➢ 对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病) 及时治疗或建议转诊 ➢ 本次体检首次发现血压高、血糖高或其他异常，视具体情况
建议复查或建议转诊 ➢ 因高血压、糖尿病不未确诊，不应纳入健康管理 ➢ 减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，制定下次体检
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糖尿病控制现状
高
患
低
病 率
知
低
晓
治
率
疗
率
低 控 制 率
8
2010年全省慢性病及其危险因素监测结果显示，我 省18岁以上居民糖尿病患病率为5.96%，城市、农村分 别为6.81%和5.42%，而人群糖尿病的知晓率、治疗率 和控制率则分别只有35.53%、28.67%和12.50%。
2010年江苏省35岁及以上人群糖尿病流行情况（%）
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
服务要求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应 与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访 的患者，社区卫生服务中心（站） 、乡镇卫生院、村卫 生室应主动与患者联系。
中国糖尿病患病率—逐年攀升
糖尿病患病率%
11.0% 10.0%
9.0% 8.0% 7.0% 6.0% 5.0% 4.0% 3.0% 2.0% 1.0% 0.0%
1.00% 1980
2.51% 1994
7.40%
3.10%
1996
2000-2001*
Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志. 2008; 24(2) 中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网站
9
二、服务对象和内容
服务对象： 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
服务内容： （一）筛 查 （二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检
（一）筛查 社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生
室对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性 的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接 受医务人员的健康指导。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血 管疾病、吸烟、饮酒、运动等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预 社区卫生服务站或村卫生室对确诊的2型糖尿病患者
进行分类干预。 （1）对血糖（空腹血糖<7.0mmol/L）控制满意，
无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的 患者，预约进行下一次随访。
三、服务流程和要求
1.测量血糖、血压
2.评估是否存在危
急情况：
血糖>16.7mmol/L 评估上次就诊
或血糖<3.9mmol/L 到此次就诊期
收缩压≥180mmHg 间症状
和/或舒张压
并存的临床
辖区 ≥110mmHg
症状
内35 有意识或行为改 最近一次各
岁以 变
项辅助检查结 根据
上确 诊为
呼气有烂苹果样 丙酮味
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依 从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增 加不同类降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药 物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发 症加重的患者，建议其转诊到上级医院（社区卫生服 务站或村卫生室--社区卫生服务中心或乡镇卫生院--县 及县以上医院），社区卫生服务站或村卫生室的责任 医师应在2周内主动随访转诊情况。
果 测量体重，
评估 结果
2型 糖尿 病的 常住 居民
心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿
腹痛
有深大呼吸、皮
肤潮红
计算BMI，检 进行
查足背动脉搏 分类
动
干预
生活方式，
包括吸烟、饮
酒、体育锻
炼、饮食控制
等
持续性心动过速 服药情况
体温超过39摄氏
度
视力模糊、眼痛
血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。
糖尿病海啸，肆虐全球 中国所在的亚太地区将是糖尿病增加最大的地区
2000年，2010年糖尿病患者人数（百万）及增长百分比（％）
IDF估计，2003年全球有糖尿病患者1.94亿， 预计2025年，糖尿病患者将达到3.33亿
Source: Zimmet, Alberti, & Shaw. Nature, Dec 2001
国家基本公共卫生服务规范
2型糖尿病患者健康管理 服务规范
内容提要
一、流行现状及危害 二、服务对象和内容 三、服务流程和要求 四、组织与实施 五、督导与考核
一、 行现状及危害
（一）糖尿病流行现状
糖尿病患病人群巨大 • 按国际糖尿病联盟IDF的估算：
我国每年将有新发糖尿病患者125万人 每天有新发糖尿病患者3400人 每小时有新发糖尿病患者143人
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
服务流程
按期随 访
调整药 物，2 周内随 访
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与 患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评 估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检 社区卫生服务站或村卫生室应对确诊的2型糖尿病
患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访 相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、 体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部 等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能 等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案 管理服务规范》健康体检表。
（二）随访评估 社区卫生服务站或村卫生室对确诊的2型糖尿病
患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次 面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急 情况，如存在，须在处理后紧急转诊。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访 期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足 背动脉搏动。
9.70%
2007-2008 调查年份
*仅行空腹血糖筛查
中国糖尿病患病率—随年龄增长而增高
不同年龄阶段的患病率
25.00% 20.00%
20.40%
15.00% 10.00%
11.50%
5.00%
3.20%
0.00%
20-39岁
40-59岁
>60岁
Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101