成人脐疝手术治疗的现状

成人脐疝约占所有腹壁疝的6%~14%，其中约

90%是获得性的［

1］

。欧洲疝学会将脐上3cm 至脐下3cm 的中线疝定义为脐疝［

2］。一般来说，女性比男性更常见。通常在脐周围可观察到肿块，疼痛是就诊的主要原因。尽管脐疝很常见，但目前并没有关于脐疝手术治疗的指南或共识。

脐疝的治疗仍然是外科医生面临的挑战，复发

率约0~54%［

3］

。其最佳手术方式仍存在争议。根据是否使用补片，分为单纯缝合修补和补片修补；根据补片的位置分为腹壁肌肉前放置（Onlay ）、腹壁缺损间放置（Inlay ）、腹壁肌肉后（腹膜前）放置（Sublay ）、腹膜腔内放置（Underlay ）

。根据手术入路，分为开放修补和腹腔镜修补。1

脐疝修补术的种类

1.1单纯缝合修补：1901年提出的Mayo 技术，是采用“背心盖裤子”的筋膜重叠方法，虽然在很长一

段时间里非常盛行，但复发率最高达28%［4］。目前，

大多数医生喜欢使用简单的间断缝合或八字缝合。采用3~4cm 脐下缘弧形切口，环绕脐索和疝

囊钝性剥离。将疝囊与脐索和皮肤剥离，避免皮肤破损。疝囊游离后，可打开疝囊检查内容物。更多情况是直接还纳回腹膜前间隙。将腹直肌前鞘的缺损边缘显露清楚，扩大游离皮下组织以利于缺损的缝合关闭。一般采用间断缝合或8字缝合关闭缺损，不过两者之间有多大差别无相关研究。根据丹麦

疝随访系统，使用不吸收线较可吸收线复发率低［5］。

缝合关闭缺损后，需要冲洗伤口，将脐索缝合至腹

直肌前鞘以重建脐部外型。可吸收线皮内缝合皮肤。若脐部皮肤因疝囊而拉伸，局部加压包扎可减少血清肿的形成。

1.2开放补片修补：

像腹壁切口疝一样，补片可以放置在Onlay 、Inlay 、Sublay 、Underlay 层面［4］

。并没有哪一个层面一定比另一个好，需要结合患者的具体情况。我们需要掌握每种修补技术的手术方法和优缺点。

Onlay 修补手术方法早期同缝合修补，

游离疝囊后还纳回腹膜前间隙，缝合关闭腹直肌前鞘，游离皮下组织使补片足够覆盖缺损。皮瓣游离的面积

越大，术后切口感染可能性越大［3］。补片可以缝合

固定或胶水固定。

Inlay 修补手术是使用网塞与腹直肌前鞘缺损

的边缘间断或连续缝合固定，是完全没有张力的修补。但因为补片会发生皱缩，导致补片与缺损边缘

分离［4］。所以复发率最高，不常规使用。

Sublay 理论上最具优势，

可以利用腹压固定补片，可以游离足够的空间放置补片，还能避免On⁃lay 手术因游离过多的皮下组织所导致的皮瓣下血清肿或伤口感染。Sublay 修补的前期流程和缝合修补一样，脐下缘弧形切开，游离疝囊至显露腹直肌前鞘，将疝囊与缺损环周游离。Sublay 的一种选择是游离腹膜前间隙远达缺损边缘3~5cm ，游离过程若腹膜破损需用可吸收线缝合关闭。Sublay 的另一种选择是腹直肌后间隙放置补片，游离疝囊与缺损后，切开腹直肌后鞘建立腹直肌后间隙，缝合关闭后鞘后放置补片修补。因为脐疝缺损通常较小，游离腹膜前或腹直肌后间隙操作困难，有时不得不

扩大缺损［6］。

Underlay 是将补片置入腹腔内，技术上比

成人脐疝手术治疗的现状

李

琦

孟祥朝孙惠军

DOI ：10.3969/j.issn.0253⁃9926.2019.04.013作者单位：300170天津市第三中心医院甲乳疝腹壁外

科

通信作者：孟祥朝，Email ：Mxc5168@

disease and other dementias ：a priority for European science

and society ［J ］.Lancet Neurol ，2016，15（5）

：455⁃532.［26］Qiu C ，Xu W ，Fratiglioni L.Vascular and psychosocial factors

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（收稿日期：2018⁃10⁃31）

Sublay简单，但需要使用防粘连补片防止补片与腹腔脏器之间的粘连。开放Underlay手术中打开疝囊，手指进行腹腔内探查明确是否存在其他缺损，腹腔内置入补片，防粘连层面对腹腔脏器。将补片与腹直肌鞘缝合固定。若缺损较小补片固定会很困难，常需要联合腹腔镜下钉枪固定。文献中强生公司的PROCEED Ventral Patch（PVP）［7］；巴德公司的Ventralex ST hernia patch［8］均是用于开放Un⁃derlay的预成型补片。

1.3腹腔镜技术（IPOM）：在中国，使用腹腔镜修补脐疝的比例正在逐渐增多。腹腔镜可以帮助外科医生明确缺损边缘，发现合并的上腹疝或隐匿疝。这在开放手术时很难做到，尤其当脐疝缺损较小，不能满意的用手指进行腹腔内探查。许多大缺损周围存在小缺损，如果遗留会导致复发率增加。腹腔镜技术因为将补片放置在腹腔内，可以提供足够的覆盖范围。

腹腔镜技术首先需要进入腹腔，常用的方法是自左侧肋缘下使用气腹针建立气腹，根据腹腔内粘连情况及缺损的大小，使用3~5个戳卡完成手术。典型的戳卡布局为左侧腋中线平脐作为观察孔，其上下再使用2个5mm戳卡作为操作孔。首先进行腹腔内探查，再评估腹壁及脐疝缺损的情况。接着还纳疝内容物及分离疝内容物与缺损和腹壁的粘连。脐疝时这种粘连多不严重。松解粘连还纳疝内容物后，腹腔内测量缺损大小，选择合适补片，做到每个方向上5cm范围的覆盖。可以腹腔内缝合关闭缺损，或使用钩针。补片需要妥善固定，可以使用缝合、钉枪、医用胶或混合使用上述技术。需保证腹腔内脏器不接触补片的非防粘连部分。

2关于脐疝修补术的争议

2.1脐疝是否需要使用补片修补：清洁切口的原发性腹壁疝和切口疝推荐使用补片修补［9］，并被证明可以明显降低复发率，但增加了血清肿及伤口感染的发生率［10］。Arroyo等［11］的随机临床试验（r an⁃domized controlled trials RCT），平均随访64个月，使用补片修补的脐疝复发率明显低于缝合修补（1%与11%）。争议在于是否全部清洁切口的脐疝都需要使用补片修补。2009年，欧洲疝学会定义原发性腹壁疝的分类，直径<2cm为小型疝，≥2cm，<4cm为中型疝，≥4cm为大型疝［2］。对于直径>4 cm的脐疝，使用补片修补没有争议［12］。但对于中小型脐疝呢？缺损小导致补片放置困难，这是大多数医生不愿意对全部脐疝都使用补片修补的原因。

而资料显示，70%的患者脐疝缺损在1~2cm［13］，为

了不违反“do no further harm”原则，医生不愿意

扩大缺损来放置补片，所以缝合修补脐疝的病例在

临床并不少见。Kaufmann等［14］2018年在柳叶刀杂志上发表的关于脐疝修补的多中心随机双盲试验，

结果显示缺损在1~4cm的脐疝，补片修补比缝合

修补更减少复发（4%与17%平均随访30个月），

建议中小型脐疝也使用补片修补。Christoffersen

等［15］的研究结果显示缺损<2cm的脐疝使用补片

修补可减低复发率，并不增加术后慢性疼痛。Porrero等［3］发表的回顾性研究，平均随访35.5个月的结果显示，对于缺损<1cm的脐疝，缝合修补与补片修补的复发率分别为6.5%和3.2%，差异无统计学意义，并认为6.5%的复发率是可以接受的。Helgstrand和Bisgaard［13］认为不是所以脐疝都应该使用补片修补。对于肥胖的患者，是否使用补片需要在复发与切口感染中寻求平衡。Oma等［16］报道了一组特殊病例，首次使用补片修补脐疝的女性，怀孕后脐疝复发的风险高于首次接受缝合修补的患者。

David等［17］认为是否使用补片需要充分考虑患者的情况，下列情况应使用补片修补：高腹压（体力劳动者、有运动需求、慢性阻塞性肺疾病）；组织愈合能力差（长期使用类固醇、伤口愈合不良史、难治性的腹腔积液）；胶原蛋白代谢紊乱（Ehlers⁃Dan⁃los综合征、马凡综合征、多发疝个人史）；脐疝合并腹直肌分离；患者有使用补片的意愿。下列情况不应使用补片：脐部皮肤易感染；脐疝嵌顿、破裂；没有合适补片（经济与社会环境因素）；患者不愿使用补片。Divya等［1］研究脐疝复发危险因素，认为合并腹腔积液、肝病、糖尿病、肥胖（BMI>30kg/m2）时，应使用补片修补。Kulacoglu［4］的研究显示吸烟也是复发的危险因素。

2.2补片放置层面：在有关脐疝的临床试验的文献中，4种位置放置补片的术式均有出现。在Ar⁃royo试验中，缺损<3cm的脐疝使用网塞Inlay修补，>3cm采用Sublay修补。Arunagiri等［8］的回顾性研究中将开放Only、开放Underlay与IPOM进行对比。

Onlay和Inlay在手术操作上相对简单，但On⁃lay易导致血清肿及血肿，进一步导致切口感染；Inlay可能出现网塞移位及导致肠瘘的风险［4］。美