病案首页填写中存在的问题与相应措施

病案首页填写中存在的问题与相应措施

病案首页作为病案信息最为集成的一部分，要求每一份首页都必须高质量的完成。本文通过病案管理员录入首页信息、统计核查软件及病案复印总结首页填写中易出现的-10疾病编码及漏、错填信息等问题，并提出针对性的措施，增加各部门首页重要性意识，结合相关知识培训及信息化等手段，提高病案首页填写质量，提升医院医疗管理水平。

标签：病案首页；病案质量；改进措施

病案首页是医院医疗信息的载体，是医院医疗信息管理的源头，是医疗信息统计和医疗检索的基础[1]。我院按照总部要求，在2009年10月1日正式启用新病案首页软件。病案首页数据的正确与否不仅直接影响统计数据，而且关系到患者是否能够顺利的进行医疗保险报销及等级评残等活动。通过病案管理员录入首页信息、统计核查软件及病案复印发现首页填写易出现的问题并及时找出解决对策，从根本上提高病案首页的质量，保证医疗安全。

1 首页填写时存在的问题

现对我院2013年第四季度归档病案首页，共计9432份首页信息内容进行分析，无缺陷病案首页

1.1病案管理员录入发现的问题

1.1.1主要诊断选择错误病案首页上主要诊断的填写，其规则是：在此次医疗活动中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断[2]为主要诊断。大部分临床医生在针对本科室疾病的主要诊断选择时并不会出现严重错误，比较容易选择错误的是产科相关疾病，ICD-10疾病编码规定妊娠相关并发症应优先于其他疾病，作为主要诊断优先编码。其次为转科病历，临床医生应打破我科疾病在前，他科疾病在后的旧观念，按照国际疾病分类原则选择主要诊断。

1.1.2诊断名称与疾病编码不相符病历书写规范要求医生应先对疾病进行编码，再由病案管理人员对编码进行核查，但由于临床医生对国际疾病分类编码不熟悉，疾病通用名与ICD-10编码中的疾病名称并不是完全相同，导致很多医生不能准确找到编码。

1.1.3疾病诊断及手术操作信息录入不全我们在录入时发现，临床医生经常会漏填写别科疾病或诊疗操作，比如：麻醉科的锁骨下静脉穿刺术、内镜室的胃肠镜，耳鼻喉镜等诊疗操作。我院为部队医院，外伤性如骨科病案较多，当疾病编码在“S”“T”段时，需附加损伤中毒外部原因码，临床医生时有忘记。

1.2统计核查发现的问题由于病案管理员录入首页信息为人为控制，因此难

免出现遗漏问题，我院统计室每月月底对当月出院病案首页信息进行软件核查，常出现几类错误。我院首页信息由五部分组成：基本信息、诊断信息、手术信息、其他信息、费用信息。

1.2.1基本信息错误基本信息主要由住院登记处填写，临床医生与病案管理员无法修改，如未出现缺项漏项，病案管理员与核查软件无法核对其正确与否。基本信息中相对地方医院多出在职军人伤病员，是否训练伤的判断，常出现漏填现象。

1.2.2诊断与手术信息错误包括：Z编码治疗结果未选择‘其他’；有做病理，病理诊断为空或临床与病理诊断对照未填；确诊日期为空或确诊日期小于入院日期或确诊日期大于出院日期；手术及操作术者未填或漏填；手术切口及愈合分级未填或填写错误。

1.2.3其他信息错误包括：患者HBSAG、HCV、HIV检验结果未填；输血信息未填或填写不完整；护理天数之和大于住院天数；治疗结果不为死亡时，尸检标志被置为尸检；三级医生、质控医生、护士姓名未填或漏填。

1.3病案復印时患者反映的问题来我院复印病案包括两类人群：地方患者及部队军人。通过总结复印工作中长期出现的问题，发现患者在初入院登记时，由于非本人陈述、未带有效证件、入院急等原因，出现患者姓名、出生年月、出生地址等信息错误，而在住院期间患者及家属也未及时发现，未申请修改。

病案首页中存在的错误不仅直接导致医院统计数据的错误，而且影响各级医疗机构或临床科室调取科研教学数据的准确性。而基本信息错误导致患者不能顺利进行医保、农村合作医疗及商业保险报销，影响军人参与部队等级评残。

2 改进措施

2.1提高首页重要性意识，增强认真填写的自觉性病案首页是医疗管理的最原始资料，直接影响着医疗统计数据的上报，更是完整病历的一部分，是医疗事故的鉴定、法律诉讼的重要法定依据[3]。首页填写的正确与否，不仅反映出临床医生的医疗水平高低及对首页的重视态度问题，更反映出填写者与核对者的责任心。因此，不仅临床医生需要养成认真负责地填写首页信息，病案管理人员也必须认真核对填写。

2.2增加相关知识培训，提高病案首页书写质量提高医务人员的专业素质，尤其是对ICD-10的了解。定期组织医务人员，尤其是新进医生对首页填写规则进行培训，对《病历书写基本规范》、《ICD-10国际疾病分类编码》、《ICD-9-CM-3手术与操作编码》等内容的学习，规范疾病及手术名称，以便临床医生作出正确的诊断术语，同时让医生掌握首页填写中的基本规则，如：诊断及手术的主次选择、治疗结果的选择等，从源头上提高首页填写的正确性。

2.3不断完善编码库及首页软件，提升首页填写智能化病案管理人员也需不

断提高自身专业知识水平，对医生找不到编码的疾病诊断和手术诊断及时进行对应或添加编码，并且力求符合本院临床医生的习惯和需要。不断扩充完善编码库，使临床医生的诊断编码和编码库能有效对应[4]。同时通过调查各科临床医生的对首页软件的使用的需求，利用信息技术手段，对可自动生成信息及一些必填选项进行控制，对编码调取方法进行优化，方便医生能更快更准确提取所需编码，提升病案首页填写的智能化。

2.4充分发挥质控功能，落实三级检查制度病历出科之前，由科室质控员对每份病案首页信息进行仔细审核，及时发现问题及时纠正[1]。在对首页信息核查过程中，科室主任、上级医生、经治医生也要各司其职，有效落实三级质量监控制度。

2.5定期总结问题，及时向临床医生反馈病案管理人员在录入首页信息时发现的问题，统计核查出的问题以及日常工作中遇到的问题，病案管理人员应及时记录下来，定期整理出时间段内经常出现的问题类别，或制作成病案简报中一部分信息，反馈给临床科室医生，及时与他们沟通，防止同类别问题再次出现。

病案首页信息数据是反映医院医疗工作质量和医院实施绩效评价最为重要的数据源，医院管理、上级卫生部门许多卫生工作部署、政策制定都依据病案首页数据，其质量好坏将会直接影响到医疗工作质量[5]。各级临床医生应尽职承担病案首页填写中相应角色，将病案首页填写错误在出科前降至最低，病案管理人员也应认真核查填写内容，使病案首页信息经过终末质控得到最佳完善。通过各部门共同努力，不断吸取经验教训，有效遏制病案首页中的种种缺陷，提升医院的医疗管理水平，使病案首页信息在临床科研工作中发挥更重要的作用。

参考文献：

[1]杜立，刘芳，夏娴.军队医院新版病案首页信息填写存在问题及建议[J].中国病案，2010，11（12）：16-17.

[2]严卫萍.2012版病案首页填写存在的问题及改进措施[J].中国病案，2012，13（8）：17-19.

[3]李小玲，徐雅秀.病案首页填写中常见问题及控制对策[J].人民军医，2012：55-57.

[4]董秀萍，史佳敏，周哲颖.病案首页应用中存在的问题及措施[J].中国病案，2014，15（2）：20-21.

[5]李沪建，周忠彬，马英豪，等.军队医院病案首页质量问题及对策[J].解放军医院管理杂志，2011，18（3）：254-255.编辑/苏小梅