病案首页填写中存在的问题与相应措施
病案首填写缺陷分析与对策探讨
病案首填写缺陷分析与对策探讨病案首填写是医院信息化工作的重要组成部分，也是医院管理中的一项重要工作。
虽然病案首填写在医院信息化建设中已经得到了比较充分的重视，但在实际应用过程中，仍然存在着一些缺陷和不足。
本文将分析当前病案首填写存在的缺陷，并提出相应的对策。
一、病案首填写的缺陷分析（一）填写内容不规范病案首填写的内容包括患者基本资料、住院诊断、入院情况、治疗情况、出院情况等，而在填写这些内容时，医务人员存在一些不规范的情况，例如：填写部位没有标准化，对病史和现病情描述不清晰，表述模糊等。
（二）填写准确性不高在填写病案首时，医务人员最常犯的错误就是填写不准确。
一些医务工作者由于时间紧、工作繁忙等原因，往往不能严格按照规范流程来填写，导致填写内容存在一定的偏差。
同时，由于患者病情的复杂性，医务人员在填写时有可能会出现漏填、填错，或者不规范的现象。
（三）数据重复性问题由于医院信息化系统的建设和完善不断提升，不同科室和系统之间的数据交互和共享越来越普遍，但是在实际运用中，仍然存在着数据重复的问题。
一些医务人员未能将之前已经填好的数据进行重复利用，造成了一些数据资源的浪费。
（四）信息安全问题病案首中包含的患者个人信息、医疗记录等非常敏感的信息，因此必须得到严格的信息保护。
但在实际操作中，有些医务人员存在不当操作的情况，例如：过度访问、泄露等，导致出现了信息安全问题。
二、病案首填写缺陷的对策探讨（一）规范填写流程规范化病案首的填写流程是提高病案首填写质量的重要手段。
具体来说，可以通过制定标准化的填写模板，制定统一的术语解释和校验规则，以及实施多管齐下的态度和行动，形成实现病案首规范化操作的机制和流程。
（二）完善研究和培训机制完善病案首填写培训机制，是提高医务人员病案首填写准确性的重要途径。
具体来说，要通过加强专门的人员培训和技术交流，不断提高医护人员的专业水平和规范意识，实现持续高效的医疗服务。
（三）实施信息化管理实施信息化管理，是解决医院信息化中存在的数据重复性问题和信息安全问题的重要措施。
病案首页填写存在的问题与对策
病案首页填写存在的问题与对策病案是医务人员医疗活动过程中对诊疗情况的全面记录，它不仅反映了临床医师的工作态度和专业水平，而且也反映了医院服务质量及管理水平的高低，它浓缩了整个病案最重要的内容，为医院、专科评价和付费方式改革提供了客观、准确、高质量数据。
在该院病案首页质量检查中，发现首页填写缺陷较多。
为提高病案首页填写质量，需加强培训，强化质量控制，充分利用信息化管理技术，以进一步提高病案首页填写质量，确保医疗信息质量与医疗安全。
标签：病案首页；缺陷；对策病案是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，在医、教、研工作中发挥广泛的作用。
另一方面，随着社会的进步，人们的法律意识不断增强，医疗纠纷的发生率呈上升的趋势，病案的法律价值和举证价值日显重要。
为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量，促进准确化、信息化管理，2016年国家卫生和计划生育委员会制定了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》。
病案首页是医院管理、科研、教学、医疗、统计最重要的信息基础，也为医院评审、重点专科评审和付费方式改革提供了真实、准确的数据，这将病案首页的填写质量提升到了一个新的高度。
为了确保医疗安全，规范病案首页书写质量，该院对2016年10—12月300份病案首页质量检查中发现的缺陷问题进行汇总分析，并提出相应对策和建议。
1 问题分类抽查300份病案首页填写质量，其中首页填写存在缺陷196份，缺陷病案首页占65.33%，共计507项问题。
1.1 漏填178份（35%）缺身份证号、住址、联系电话、与患者关系、损伤中毒的外部原因、病理诊断、过敏药物名称、是否有出院31 d内再住院计划、医师签名、质控护士签名等。
1.2 其他手术填写不全87份（17.16%）传统的手术定义局限为在手术室进行的、采用麻醉方式和利用手术刀的外科操作。
现在广义的手术操作包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断和治疗性操作等。
病案首页信息填写存在的问题和管理措施
病案首页信息填写存在的问题和管理措施针对病案首页基本信息填写存在的问题提出相应的措施，保证病案首页填写的质量。
对病案首页基本信息填写存在问题进行统计分析，查找常见问题有4个方面，和提高病案首页填写质量的措施。
加强各部门监管力度，才能使病案首页填写更规范、准确，更好的提高病案信息，从而提升医院管理水平。
标签：首页信息；存在问题；管理措施病案首页的基本情况是鉴别患者身份的依据，应加强医务人员责任心，以提高病案质量和提高医院社会和经济效益[1]。
病案中最核心、最重要的部分是患者住院后诊断与治疗的总结，更是医院统计工作的原始资息的集中。
病案首页各项数据的填写是否正确，不仅直接影响医院各种统计报表的真实性、可靠性，也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等的重要原始法律依据。
因此，确保病案首页填写的完整、准确、及时是很重要的。
为了提高我们的病案质量和更好实现病案保存，本文就病案首页患者基本情况部分常见的问题进行分析并提出管理措施：1 常见问题1.1身份证错、自编身份证号，或未填写身份证号。
年龄错：出生日期、年龄与身份证中的出生日期不一，以致无法确认身份证是否有效。
户口只写某市、某区、某县，或只填写某某路，不具体，使用价值不大；工作单位及地址只填写单位名称而无写单位地址。
填写漏项是较为普遍存在的现象，严重影响到不能作为证据使用。
至少也影响到科研资料的积累和医疗信息的统计应用。
分析原因是：[2]①填写人对病案首页各项的重要性认识不够，尤其是患者的一般信息，未以应有的重视。
视其可有可无。
②患者入院时对其相关内容采集不全面不细致。
③填写者在填写时未仔细阅读了解病案的全部内容，对已发生的项目不知晓，不掌握。
④提前填写病案首页，在患者即将出院前即着手填写病案首页，此时病案首页的部分项目尚未最后确定，如出院时间、住院天数、出院诊断、部分检查项目尚未完成等，在提前填写时，只能暂缺，在患者出院时又未予及时补填而形成漏填。
关于病历首页填报存在问题整改报告
关于病历首页填报存在问题整改报告问题背景根据我们的内部审核和分析，我们发现了病历首页填报存在一些问题，需要进行整改。
以下是具体的问题和解决方案。
问题一：病历首页内容不明确问题描述在填报病历首页时，医生没有提供清晰明确的病情描述、病人症状和体征等相关信息。
这导致病历首页的内容缺乏严谨性和准确性，不利于后续的健康评估和治疗。
解决方案我们将采取以下措施来解决这个问题：1. 提供详细的填报指南：我们将为医生提供详细的填报指南，包括必填项和可选项的说明，以确保病历首页的内容准确和完整。
2. 强调重要信息：我们将强调医生需要提供的重要信息，例如病人主诉、症状描述和体征观察等，以便更好地理解病情和做出准确的诊断。
问题二：病历首页填报缺乏必要的医学术语问题描述在填报病历首页时，医生使用了一些不规范的词汇和缩写，导致病历首页的可读性和专业性降低。
这给后续的医学评估和交流带来了一定的困难。
解决方案我们将采取以下措施来解决这个问题：1. 提供医学术语参考表：我们将提供一个医学术语参考表，包含常用的医学术语和其对应的解释，以帮助医生使用正确和规范的医学术语。
2. 定期培训和提醒：我们将定期开展培训，提醒医生在病历首页填报中使用规范的医学术语，以提高整体的质量和专业性。
问题三：病历首页填报存在错误和遗漏问题描述在填报病历首页时，医生经常出现错误和遗漏，例如病人的基本信息、过敏史、既往病史等重要内容没有填写或填写错误。
这给后续的医疗服务和医学研究带来了一定的风险和影响。
解决方案我们将采取以下措施来解决这个问题：1. 强调填写完整性：我们将强调医生在填写病历首页时的完整性，确保病历首页上的所有重要信息都被正确填写。
2. 审查和校对机制：我们将建立一个审查和校对机制，对填写的病历首页进行检查和核对，以发现和纠正错误和遗漏。
结论通过以上的整改措施，我们将能够解决病历首页填报存在的问题，提高病历首页的质量和准确性。
这将为后续的医疗服务和医学研究提供更可靠的数据和依据。
病案首页存在问题及整改措施
病案首页存在问题及整改措施
病案首页存在的问题：
1、病案首页资料不完善、缺失。
填写病案首页时缺失了患者的一些重要信息，导致病案的资料不够完整。
2、诊断描述不清晰，对患者的具体情况和诊断不够准确，影响治疗的效果。
3、实验室检查资料缺乏，一些重要的实验室检查报告未写入病案首页，没有提供足够的诊断信息。
整改措施：
1、根据《国家卫生计生委医疗机构病案管理指南》（2012）、《临床实践标准》（2012）等等文件，对填写病案首页的要求进行细致调整，将必要的患者信息都写明。
2、开展临床诊断的培训和考核，提升诊断的准确性，保证提交的病案首页中的诊断信息准确无误。
3、严格执行相关实验室检查，在实验室检查结果出来后及时更新病案，确保病案首页中准确反映实验室检查结果。
4、定期召开病案首页填写学习会议，组织医护人员学习正确填写病案首页的要求，提高病案首页的填写水平。
病案首页录入各个环节常见问题汇总
病案首页录入各个环节常见问题汇总病案首页的录入，涉及住院登记处、护士工作站、医生工作站、收费处、病案室等多个环节，任何环节出现错误，都有可能影响后续数据质量。
本文从病案首页录入的不同环节常见问题入手，谈谈如何改善病案首页数据。
（一）病案首页录入常见问题01住院登记处常见的问题1、患者住院信息登记不完整、不准确，包括患者的身份证号、婚姻状况、身份、费别、联系地址、联系电话等，影响医院的回访工作、各类卡片报送、住院收费及按病人来源进行统计分析。
2、患者跨天办理入院问题，患者在夜间23:30以后在住院登记处办理入院手续，于次日0：00后到护士站办理入科手续，导致入院时间不在同一天，影响病人流动统计及自动划价。
02护士站常见的问题1、出院时间错误问题。
护士站将已经出院的病人取消出院，修改各类资料后没有按正确时间再派出院，导致病人的住院时间段改变，影响平均住院日等数据的统计及报表上报工作。
2、床位错误问题。
护士站不按照规范进行床位的增减，导致信息系统内床位配置混乱，影响科室的床位使用率计算。
3、转科信息错误问题。
护士站由于未完成诊疗操作记录，反复将病人转科再取消转科，导致同一天同一病人多次再两个科室间转出转入，造成流动统计错误。
4、退院病人处理不当。
护士站把退院病人按出院病人处理，但医生没有书写病历、没有医嘱、费用，科室无法上交病历，影响医院数据的报送及病人流动性统计。
03医生工作站常见的问题1、首页信息录入不完整、不准确，包括疾病诊断、手术情况、诊断日期、诊断符合情况、输液情况、治疗结果、主任医师、主治医师、质控医师、责任护士、质控护士、等级护理、发生褥疮次数等信息。
2、主要诊断概念模糊不清问题，病案首页上主要诊断的填写规则是：在此次医疗活动中，对身体健康危害性最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断为主要诊断。
临床医师经常在填写病案首页时没有按照诊断规则，不分主、次诊断而随意填写。
这不仅严重影响了病案书写质量，使单病种数据分析不准确、临床路径无法实现、治疗结果统计不准确，给医院的临床医疗统计分析及教学科研等工作带来不良的影响。
病案首页质控问题及整改措施
病案首页质控问题及整改措施大家好！今天我们聊聊病案首页的那些事儿。
要知道，病案首页可是医院里头的“门面担当”，它的质量好坏直接影响到后续的医疗工作。
所以，搞好病案首页的质控，这事儿可得认真对待。
下面，就让我带着大家一起“探险”一下，了解病案首页质控的常见问题，并聊聊该如何“破题”解决。
1. 病案首页质控问题的“痛点”1.1. 记录不完整，头痛的问题首先，咱们得说说那些记录不完整的问题。
说到这里，大家可能会觉得挺熟悉的：病人的信息缺一不可，像是姓名、年龄、性别，这些基本的得一应俱全。
可是，有时候在实际操作中，却会出现姓名写错、年龄漏填，甚至性别搞混的情况。
哎呀，这就像你去餐馆点了份大餐，结果服务员却给你端了一碗清汤挂面，真是让人哭笑不得。
记录不完整不仅会给后续的医疗工作带来麻烦，还可能引发各种问题，所以，大家可得把这些基本功练扎实了。
1.2. 代码使用错误，浪费时间的“小插曲”接下来，就是代码使用的问题。
病案首页里头，可是要用到一堆代码的，像是疾病编码、手术编码等。
这些代码可不能随便写写，必须准确无误。
要不然，你给病人配个“XX疾病”，结果人家实际得的是“YY疾病”，这就尴尬了，尤其在医疗统计和报销时，这种错误就像一个大坑，让人苦不堪言。
2. 质控整改的“良方”2.1. 制定规范，确保记录精准说到整改，咱们得先把规矩定好。
建议制定一套详细的病案首页填写规范，并且定期组织培训，让大家都熟悉这些规范。
就像咱们开车，要有交通规则，医院的病案首页也是一样，得有规矩。
培训的时候，可以用一些实际案例来讲解，让大家明白错误的严重性，这样一来，大家在填写的时候就会多留个心眼。
2.2. 引入检查机制，做细致的“扫雷”工作。
另外，建立一个检查机制也是必不可少的。
就像我们做饭时要多尝几口，以确保味道合适一样，病案首页填写后，也得经过审核。
可以设置专门的审核人员，对填写的病案首页进行复核，确保没有遗漏和错误。
尤其在大批量工作完成后，这一步骤尤其重要，细节上的小错误不容忽视。
病案首页填写上报存在的问题及整改（7月）
病案首页填写上报存在的问题及整改（7月）第一篇：病案首页填写上报存在的问题及整改(7月)XXX中医医院病案首页填写上报存在的问题及整改措施根据四川省卫生计生统计数据综合采集平台反馈的数据，我院病案首页7月份评分得分：67.01分。
病案首页填写上报主要存在以下问题：一、病案首页基础得分：99.79分1.身份证号未填写等：扣0.16分 2.转入机构未填：扣0.01分3.离院方式-医嘱转院：拟接收机构名称未填：扣0.01分4.疾病诊断编码为：C00-C97，D00-D48时，病理诊断编码未填：扣0.03分二、病案首页上报情况考核（-3.73分）病案上报人数：773人次，住院系统提取的出院人次：820人。
扣3.73分（上报率不合格，最低扣0分，最高扣15分）。
三、病案首页合理性考核（-20分）1.离院方式不规范：扣5分（最高扣5分）2.离院转院机构名称信息不标准：扣4分（最高扣5分）3.入院转入机构名称信息不标准：扣2分（最高扣5分）4.手术操作：扣5分（最高扣5分）5.抗菌药物费用合理性：扣10分（最高扣30分）6.费用未细分项目：扣1分（最高扣10分）四、病案首页编码考核（-9.05分）1.O80-O84编码：只有当其他编码不出现O###编码情况下，才能作为主要编码（扣4分）2.肿瘤及形态学编码：肿瘤编码及对应的形态学编码错误或不对应（扣5分）3.当诊断编码有S00-T98时，损伤的外部原因编码不能为空（扣0.05分）整改措施：一、上报出院数据与系统提取出院数据差异规范出入院及转科流程：1.患者收入科室，因各种原因（满床、属他科疾病等）未处置转科的病人：加强疾病归属科室的甄别以避免。
2.患者入院缴费治疗后不满一天，退费出院的情况：书写24小时出入院病历。
3.入院后未产生治疗费用，患者因各种原因放弃治疗：加强医患沟通，严格把握住院治疗指征，防控过度医疗。
经过院委、医务科等讨论后，规范了上述流程，但个别医生未重视，下一步工作加强学习，改变以前的工作习惯。
对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告
对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告篇一：新版病案首页填写存在问题及改进措施新版病案首页填写存在问题及改进措施【摘要】目的：规范病案首页填写，提高病案首页录入的准确性，保证统计数据的真实性。
方法：分析案首页中存在的问题，并提出(:对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告)相应的改进措施。
结果：提高了病案首页书写质量。
结论：使临床医生认识到病案首页的重要性，保证病案首页填写的完整、及时、准确，实现病案资源和数据的价值和作用。
【关键词】病案首页；存在问题；措施病案首页是病案信息的核心部分，规范化填写病案首页是临床医务人员必须具备的技能之一，是医护人员从事诊疗工作记录整个医疗护理的全部过程。
同时也是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要数据来源。
本文以卫生部修订的20XX版病案首页项目内容为根本，按卫生部病案首页填写要求，对我院新版住院病案首页填写中存在的问题进行归纳总结，宣传病案首页规范填写的重要性及意义，进一步增强病案首页书写质量意识，促进医疗机构的质量管理更安全和病案质量管理工作更完善。
1病案首页的作用1.1检索查询功能：病案首页蕴涵了大量的信息内容，随着信息化的不断深入，通过姓名、年龄、性别、身份证号码、地址、电话号码等信息，可以快捷地进行病案首页数据的多途径检索查询，为病案借阅、科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等工作的顺利开展提供信息支持。
1.2统计数据的基础：病案首页可以用来分析不同地区、不同性别、篇二：病案首页填写缺陷分析及控制措施病案首页填写缺陷分析及控制措施【摘要】目的探讨病案首页常见填写缺陷及其对病案质量的影响。
方法通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。
结论提高病案首页质量，须坚持不懈实行病案质控管理，对填写人员进行相关知识培训，加强其责任心和业务水平。
病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。
完整准确地填写病案首页，对提高病案整体质量，保证医疗统计数据的准确性具有十分重要的意义。
关于病案首页填报存在问题整改报告
病案首页督导检查存在问题的整改报告成都市卫生和计划生育委员会医政处：我院在2017年12月21日接受了成都市病案质控中心的病案首页填报工作督查，专家一行对我院住院病案首页填报质量进行了细心指导，根据现场专家检查情况，结合卫统报表质量监测，现将我院的整改报告汇总如下：一、存在问题：1、患者基本信息填写不准确式错误，主要包括患者身份证号码、付费方式、婚姻状况及职业、家庭住址及联系电话、漏填或错填。
2、主要诊断的选择不规范、不正确。
由于临床医师对主要诊断的选择总原则不熟悉、不了解、导致有的医师按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来治疗的主要疾病，导致主要诊断选择不当。
3、出院转归填写不正确。
由于填写者对病案首页说明中对出院转归说明未能体会，导致出院转归填写错误。
出院转归填写错误将导致治愈、好转率统计的不准确性。
4、手术操作名称填写不完整，主要表现为未说明手术方式和手术路径，而手术路径及手术方式是影响手术编码的重要因素；漏填其他操作及编码，若编码员未能在病案中找到对手术方式的准确描述，将导致其他附加的手术操作漏填及漏编码。
5、损伤和中毒者的外部原因填写不准确，有的医师把损伤原因笼统的写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成有毒物，而未详细记录有毒物名称，有的甚至漏填，影响医院信息统计的准确性。
6、对肿瘤的部位及形态学编码不准确，因很多肿瘤在我院无法确诊，甚至是根据患者提供的既往史、以及上级医院的诊疗信息进行诊断，有未能提供准确的诊断依据，导致肿瘤的编码及统计错误。
7、其他医疗信息漏填，如病理诊断、药物过敏、血型等项目的漏填及错误。
二、整改措施：检查结束后我院在院长的安排下立即召开专门会议，针对存在问题进行讨论，提出以下整改措施：1、将病案首页的填写说明发放到科室，并组织医务人员学习病案首页填写说明，使医师认识到病案首页缺陷对医院统计数据的影响，组织学习《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据填写质量与控制指标（2016版）》的要求，加大对临床医师的专项培训力度，确保病案首页数据的准确性。
病案首页自查与整改措施
病案首页自查与整改措施病案首页是医院对病患信息进行搜集、整理和记录的重要文件，对于提高医疗服务质量、保护患者权益具有重要意义。
然而，由于医疗工作的忙碌和繁杂，病案首页存在一些问题和不完善之处，需要进行自查与整改措施的制定与实施。
本文将从病案首页存在的问题、自查目标和具体整改措施等方面进行阐述。
病案首页存在的问题主要包括以下几个方面：首先，患者信息的准确性不足。
医院在填写病案首页时，经常出现信息缺失、填写错误等问题，导致病案首页的信息不准确。
例如，患者的年龄、性别、地址等基本信息没有填写完整或填写错误。
这对于医生和研究人员的统计工作产生了困扰，同时也影响了病案的可追溯性和流转的准确性。
其次，病历的完整性不足。
病案首页应该包括患者的主诉、既往史、诊断、治疗等关键信息，但是目前存在病历内容不完整的情况。
例如，在主诉部分只记录了患者的症状，而没有详细描述病情的发展过程。
这给医生进行诊断和治疗带来了一定的困扰，也增加了医患之间的交流障碍。
此外，个别医生对病案首页的重要性意识不足。
病案首页作为医疗记录的基础，对于医疗质量的评估和医学研究具有重要价值。
然而，一些医生在填写病案首页时，存在敷衍了事、不重视的现象，导致病案首页的质量无法得到有效的保障。
针对上述问题，医院应该制定并实施自查与整改措施，以确保病案首页的质量和可靠性。
具体的自查目标和整改措施如下：自查目标之一是保证患者信息的准确性。
医院应该加强对病案首页填写规范的培训，提高医生对病案首页填写的重视程度。
同时，通过完善信息录入系统，限制不完整或错误的信息录入，减少病案首页信息的错误率。
此外，保证病历的完整性也是自查的重点目标之一。
医院可以通过定期开展病案首页审核工作，制定病案首页填写的标准模板，规范病案首页的格式和内容。
同时，加强对医生和护士的培训，提高他们对病历填写的重视和认识，确保病案首页的完整和准确。
除了加强培训和审核，医院还可以建立病案首页质量考核机制，对病案首页的填写质量进行评估和反馈。
病案首页自查与整改措施
病案首页自查与整改措施病案首页是医院每一位患者就诊时必填的一份重要文件，主要记录患者的基本信息、诊断信息、治疗过程和医疗费用等内容。
病案首页的正确填写不仅是医院质量管理的重要环节，同时也直接关系到医院的资金结算和患者的权益保障。
因此，对病案首页的自查和整改措施必须引起我们的高度重视。
一、病案首页填写存在的问题近年来，随着社会经济的不断发展和人民群众健康意识的提升，医疗行业得到了快速的发展和壮大。
但是，病案首页填写中仍然存在着一些问题，主要表现为以下几个方面：1、基本信息填写不规范。
部分医务人员在填写基本信息时出现了姓名、性别、出生年月等方面的错误，这样会影响患者的就医流程和后续的资金报销。
2、诊断信息不准确。
部分医务人员在诊断信息填写时出现了错误，如错诊、漏诊、误诊，这样会直接影响患者的治疗效果和治疗费用。
3、医疗费用报销不完整。
部分医务人员在填写医疗费用时出现漏填、误填、重复收费等问题，这样就会直接影响患者的权益保障和医院的资金结算。
二、病案首页自查与整改措施为了避免上述问题的出现，医院必须建立起科学合理的病案首页自查与整改措施。
具体来说，包括以下几个方面：1、制定规范的操作流程。
医院应该制定病案首页的填写操作流程，并进行宣传和培训。
流程中应注重基本信息和诊断信息的填写规范和准确性。
2、建立审核机制。
医院必须设立专门的审核机制来确保病案首页的填写准确性。
审核人员应对病案首页填写进行全面的审核，尤其是重点关注诊断信息和医疗费用报销情况。
3、加强质量监管。
医院应该加强对病案首页填写的质量监管和评估。
对于存在问题的科室和医务人员，应该进行督促整改和培训，确保问题得到及时解决。
4、推广信息化建设。
医院应积极推广信息化建设，提高病案首页的数字化能力。
通过信息化手段，可以有效降低错误填写率，提高病案首页的精细化水平。
三、自查整改的意义病案首页自查整改的本质是对病案首页填写质量的监控和管理。
通过自查整改，不仅可以及时发现和解决问题，也可以提高医务人员的责任心和服务质量，进一步增强医院的社会责任和形象。
我院病案首页信息中存在的问题及对策
我院病案首页信息中存在的问题及对策问题：1. 病案首页信息填写不规范，存在错漏、遗漏等情况。
2. 医生手写字迹难以辨认，导致病案首页信息无法准确录入系统。
3. 病历文书缺乏必要的签名和盖章。
对策：1. 加强医务人员培训，提高其对病案首页信息填写规范性的认识。
建立标准化操作流程，并定期进行检查和评估。
2. 推广电子化病历记录系统，在保证数据安全的前提下，实现自动化录入和管理。
同时加强医生笔迹训练，提高其书写质量。
3. 强制要求医生在每份病历文书上签名并盖章，并严格按照相关规定进行存档管理。
加强监管力度，发现问题及时处理并追究责任。
病案首页质量常见问题及改进建议
病案首页质量常见问题及改进建议各医院在病案首页主要存在的问题1、信息漏填或信息不全国家规定的76项必填项目中，经常有漏填的选项。
比如出生地、身份证号码漏填，或者是直接填写不详、不具体、不正确；工作单位及地址、户口/常住地址范围过大、不详细；电话号码和邮编漏填的情况比较普遍，或者联系方式填写不真实，以至于根据所填信息根本无法联系到本人，这对于今后随诊工作、保险理赔及医疗纠纷的处理时确认身份带来诸多困难；还有新生儿体重信息未填，离院方式未填、医生未签字等情况；在填写入院方式、入院时情况时，不论是否为急危重情况，一概为“一般”，造成危重患者数不确切；造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，临床常漏填，使外伤统计信息不准确。
2、信息填写错误影响最大的是主要诊断填写错误。
将门诊诊断、入院诊断填写为主要诊断；没有将对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断作为主要诊断，反而根据“惯性思维”填了非主要诊断，影响了整个医院的CMI值。
3、存在逻辑错误。
比如住院时间天数，部分医院出院时间没有统一的规定，医院存在几个标准，住院天数与住院/出院时间进行比对，存在逻辑错误；比如，女性患者到医院治疗前列腺等，50岁的患者既然是1990年出生等等。
4、编码错误由于临床医生根据欠缺国际疾病分类及手术操作分类知识。
按照临床习惯书写诊断，导致选错了主要诊断、主要手术操作编码，特别是中西医综合医院，中医辨证十分复杂，临床医师或者编码员很难彻底掌握编码规则，过分依赖计算机编码词典，很难准确将临床诊断转换为ICD-10疾病代码和中医疾病代码。
如某肿瘤专科医院，乳腺肿瘤患者较多，其中不乏男性患者。
编码人员在编码的时候，把男性乳房恶性肿瘤C50.905编成了适用女性的乳腺恶性肿瘤C50.902，造成了逻辑错误，导致首页不能上传。
病案首页质量不高的原因1、制度不健全部分医院领导可对病案首页工作认识不够，对此项工作不太重视，以致医院没有专门病案首页质控人员，无质控小组、更无质控流程和质控规章制度，更别提对病案首页质量进行全院评比。
病案首页填写中存在的问题与相应措施
病案首页填写中存在的问题与相应措施病案首页作为病案信息最为集成的一部分，要求每一份首页都必须高质量的完成。
本文通过病案管理员录入首页信息、统计核查软件及病案复印总结首页填写中易出现的-10疾病编码及漏、错填信息等问题，并提出针对性的措施，增加各部门首页重要性意识，结合相关知识培训及信息化等手段，提高病案首页填写质量，提升医院医疗管理水平。
标签：病案首页；病案质量；改进措施病案首页是医院医疗信息的载体，是医院医疗信息管理的源头，是医疗信息统计和医疗检索的基础[1]。
我院按照总部要求，在2009年10月1日正式启用新病案首页软件。
病案首页数据的正确与否不仅直接影响统计数据，而且关系到患者是否能够顺利的进行医疗保险报销及等级评残等活动。
通过病案管理员录入首页信息、统计核查软件及病案复印发现首页填写易出现的问题并及时找出解决对策，从根本上提高病案首页的质量，保证医疗安全。
1 首页填写时存在的问题现对我院2013年第四季度归档病案首页，共计9432份首页信息内容进行分析，无缺陷病案首页1.1病案管理员录入发现的问题1.1.1主要诊断选择错误病案首页上主要诊断的填写，其规则是：在此次医疗活动中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断[2]为主要诊断。
大部分临床医生在针对本科室疾病的主要诊断选择时并不会出现严重错误，比较容易选择错误的是产科相关疾病，ICD-10疾病编码规定妊娠相关并发症应优先于其他疾病，作为主要诊断优先编码。
其次为转科病历，临床医生应打破我科疾病在前，他科疾病在后的旧观念，按照国际疾病分类原则选择主要诊断。
1.1.2诊断名称与疾病编码不相符病历书写规范要求医生应先对疾病进行编码，再由病案管理人员对编码进行核查，但由于临床医生对国际疾病分类编码不熟悉，疾病通用名与ICD-10编码中的疾病名称并不是完全相同，导致很多医生不能准确找到编码。
1.1.3疾病诊断及手术操作信息录入不全我们在录入时发现，临床医生经常会漏填写别科疾病或诊疗操作，比如：麻醉科的锁骨下静脉穿刺术、内镜室的胃肠镜，耳鼻喉镜等诊疗操作。
【病案首页质控】一文搞懂病案首页常见缺陷、填写难点，及质量改善措施
【病案首页质控】一文搞懂病案首页常见缺陷、填写难点，及质量改善措施昨天发了一篇病案首页规范化填写的内容，今天就看到这篇文章，供大家趁热打铁，我也偷个懒，转载一下，内容是好内容，写的也很通俗易懂，全流程为大家解决首页质控的问题，文章虽然是转载的，我也已经仔细拜读过，稍加修改和补充，转给大家，文章出处在末尾。
大家看正文儿.住院病案首页是医院进行住院病案登记、疾病分类、审查等的主要依据，主要包含主要诊断和辅助诊断填写和选择，手术和操作填写等，是医保结算清单诊疗信息等数据指标的主要来源。
随着我国医疗改革的不断深入，病案信息已成为医疗改革的一块基石，病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心、最标准的部分，为DRG与DIP 付费方式改革提供信息基础。
目前病案首页质量纳入医院内部医生管理考核以及成为2018年后国家卫健委对三级甲等公立医院考核的重要指标之一，均对病案首页的质量管理提出更高标准和严格要求。
医生在开展诊疗活动时，应严格遵照国际疾病分类标准编码与所撰写的诊断次序，严格对号入座。
解决编码的真实性、规范性，尤其是医务人员在第一诊断、第二诊断、第三诊断和伴随症的其他诊断方面，要充分体现合理的医疗行为活动。
这对医院实现精细化、规范化管理要求，具有至关重要的作用。
01病案首页填写难点一、病案首页基本信息1.身份证：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，未领取18位身份证的允许填写15位身份证号码。
没有身份证的军官填写军官证，港澳台居民填写港澳台居民通行证号码，外籍人士填写护照号码。
2.现住地址：现在的住址，指患者来院前半年内的常住地址。
现住址代码为卫生部门用于统计医院辐射范围能力的指标，入院登记工作人员选择现住址代码时应认真严谨。
现地址格式不规范常见情况：1）未按照“行政区划代码”+“地区名称(省内统一)”+“详细地址”格式上报；2）代码不在范围内；3）错误使用“市辖区”；4）前后地址不匹配；3.出入院时间入院时间：指患者实际入病房的接诊时间。
病案首页自查与整改措施
病案首页自查与整改措施病案首页是医疗信息的重要载体，它不仅反映了患者的基本情况、诊疗过程和医疗结果，也是医疗质量管理、统计分析、医保支付等工作的重要依据。
然而，在实际工作中，病案首页的填写常常存在各种问题，影响了医疗数据的准确性和可靠性。
为了提高病案首页的质量，我们进行了一次全面的自查，并制定了相应的整改措施。
一、自查情况我们对近期的_____份病案首页进行了仔细的检查，发现了以下几个方面的问题：1、基本信息填写不准确部分患者的姓名、性别、年龄、身份证号等基本信息存在错误或遗漏。
例如，姓名填写错别字，年龄与实际不符，身份证号位数错误等。
这些错误不仅影响了患者信息的准确性，也给后续的医疗服务和管理带来了不便。
2、诊断信息不规范诊断名称填写不规范、不完整，诊断编码不准确。
有些诊断名称使用了俗称或缩写，而不是国际通用的疾病诊断名称；有些诊断缺少具体的亚型或分期；诊断编码选择错误或未按照最新的编码标准进行编码，导致统计数据失真。
3、手术操作信息填写不全手术名称、手术日期、手术级别、手术切口类型等手术操作信息填写不完整或不准确。
部分手术未记录手术时长、出血量等关键信息，影响了对手术质量的评估。
4、医疗费用信息错误住院总费用、自费费用、医保报销费用等医疗费用信息计算错误或与实际不符。
这可能导致医保结算出现纠纷，也影响了医院的财务管理和成本核算。
5、其他信息缺失患者的过敏史、输血史、家族史等重要信息缺失，影响了医生对患者病情的全面了解和治疗决策。
二、原因分析针对上述问题，我们进行了深入的原因分析，主要包括以下几个方面：1、医务人员重视程度不够部分医务人员对病案首页的重要性认识不足，认为只是简单的信息填写，没有认真对待，导致填写质量不高。
2、培训不到位医院对医务人员的病案首页填写培训不够系统和全面，医务人员对填写规范和要求掌握不熟练，容易出现错误。
3、沟通不畅临床科室与病案管理部门之间沟通不够及时和有效，导致一些问题不能及时发现和解决。
病案首页填写上报存在的问题及整改(7月)
XXX中医医院病案首页填写上报存在的问题及整改措施根据四川省卫生计生统计数据综合采集平台反馈的数据，我院病案首页7月份评分得分：67.01分。
病案首页填写上报主要存在以下问题：一、病案首页基础得分：99.79分1.身份证号未填写等：扣0.16分2.转入机构未填：扣0.01分3.离院方式-医嘱转院：拟接收机构名称未填：扣0.01分4.疾病诊断编码为：C00-C97，D00-D48时，病理诊断编码未填：扣0.03分二、病案首页上报情况考核（-3.73分）病案上报人数：773人次，住院系统提取的出院人次：820人。
扣3.73分（上报率不合格，最低扣0分，最高扣15分）。
三、病案首页合理性考核（-20分）1.离院方式不规范：扣5分（最高扣5分）2.离院转院机构名称信息不标准：扣4分（最高扣5分）3.入院转入机构名称信息不标准：扣2分（最高扣5分）4.手术操作：扣5分（最高扣5分）5.抗菌药物费用合理性：扣10分（最高扣30分）6.费用未细分项目：扣1分（最高扣10分）四、病案首页编码考核（-9.05分）1.O80-O84编码：只有当其他编码不出现O###编码情况下，才能作为主要编码（扣4分）2.肿瘤及形态学编码：肿瘤编码及对应的形态学编码错误或不对应（扣5分）3.当诊断编码有S00-T98时，损伤的外部原因编码不能为空（扣0.05分）整改措施：一、上报出院数据与系统提取出院数据差异规范出入院及转科流程：1.患者收入科室，因各种原因（满床、属他科疾病等）未处置转科的病人：加强疾病归属科室的甄别以避免。
2.患者入院缴费治疗后不满一天，退费出院的情况：书写24小时出入院病历。
3.入院后未产生治疗费用，患者因各种原因放弃治疗：加强医患沟通，严格把握住院治疗指征，防控过度医疗。
经过院委、医务科等讨论后，规范了上述流程，但个别医生未重视，下一步工作加强学习，改变以前的工作习惯。
二、病案首页部分项目合理性1.经上月整改后，目前首页填写的合理性依然存在严重问题。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策病案首页是医院或医疗机构对患者的诊治过程、疾病经过以及治疗结果的记录和总结，也是医疗质量管理的重要文件之一。
因此，病案首页的书写质量直接关系到患者的治疗效果和医疗机构的管理水平。
本文将从病案首页的书写缺陷分析入手，提出相关的解决对策。
一、书写不规范病案首页采用的是标准化表格，医师在填写时应注意书写规范。
但实际上，由于医生工作繁忙，因此存在书写不规范的情况。
在填写病案首页时，医生应该注意书写清晰、字体工整、避免涂改和错别字等情况。
解决对策：对于书写不规范的行为，医院应加强医生的培训和管理，特别是在病案首页的书写规范上进行强调，细化要求并制定相应的规章制度。
同时，医生在认真填写病案首页时应遵循标准格式和汉字书写要求，减少错误和涂改等情况，避免给日后的病例审查和管理带来难度。
二、内容不完整病案首页的填写范围包括个人基本情况、主诉、现病史、既往史、家族史、婚育史、体格检查、辅助检查、诊疗过程、病情转归、出院情况等。
但有些医生在填写时，可能由于时间紧张或者对于病情不了解等原因，内容未填写完整，甚至出现空白。
解决对策：医生应该认真审查患者的病史，系统地记录病情及处理过程。
同时，医院应该针对内容不完整的问题，加强对医生的培训和管理，进一步加强对病历书写的标准化要求。
三、关键信息错误病案首页的内容包括许多关键信息，如患者联系方式、入院日期、病情分类、主要诊断、治疗方案等。
有时由于医生在书写时没有认真核查或者对相关知识不熟悉，会出现信息错误的情况。
解决对策：医院应加强对医生的培训，在入职前就应进行专门的病史书写技能培训，特别要注重对病案首页关键信息的培训。
针对经常出现错误的关键信息，可以制定专门的“校对表”和“例题库”，让医生在书写时进行参考，避免出现信息错误的情况。
总之，在医疗质量管理中，病案首页的书写质量极为重要。
因此，医院应在人员培训、管理与监督、书写标准化等方面做出合理的安排和措施，提高医生书写病案首页的能力和规范化水平，保证医疗质量的不断提升。
病历首页常见错误整改分析
2024-06-03
1多个诊断入院病情 未填写
PART ONE
原因分析
- 医生在填写入院 病情时疏忽了某 些诊断的录入
- 可能是对入院病 情填写的重要性 认识不足
01 02
03
- 可能是由于工作 量大,导致填写不 全面
2 整改方案
加强对医生关于病历首页填 写规范的培训，特别是关于 入院病情部分
谢谢
汇报人：WPS
02
3. 首页科主任签字 错误
PART SIX
1 原因分析
是签字流程管理不严格, 导致非科主任人员签字
2 整改方案
- 严格规范签字流程,确 保只有科主任或授权的
副主任有签字权限ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
- 建立签字责任制度,对 签字错误的责任人进行
追责
4. 其他栏目填写错 误,病理号未填写
PART EIGHT
1 原因分析
医生在填写其 他栏目时可能 出现了疏忽- 写或
遗漏
1 2
对于病理号 这样的特定 信息,医生可 能认为与肾 内科无关而 未填写
2 整改方案
- 加强医生对 病历首页所有 栏目填写要求 的培训,确保每 个栏目都得到 重视
- 对于与肾内科 看似无关但实际 需要填写的信息 (如病理号),也要 进行明确的说明 和培训
5. 药物过敏填写错误
PART TEN
1 原因分析
- 医生在记录 药物过敏史时 可能将食物或 其他非药物物 质误认为是药 物
- 可能是由于医 生对药物过敏 定义的理解不 够准确
2 整改方案
1. 对医生进行药物过敏史填写规范的培训,明确药 物过敏的定义和范围 2。 建立药物过敏史的核实制度,确保填写的信息准 确无误
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病案首页填写中存在的问题与相应措施
病案首页作为病案信息最为集成的一部分，要求每一份首页都必须高质量的完成。
本文通过病案管理员录入首页信息、统计核查软件及病案复印总结首页填写中易出现的-10疾病编码及漏、错填信息等问题，并提出针对性的措施，增加各部门首页重要性意识，结合相关知识培训及信息化等手段，提高病案首页填写质量，提升医院医疗管理水平。
标签：病案首页；病案质量；改进措施
病案首页是医院医疗信息的载体，是医院医疗信息管理的源头，是医疗信息统计和医疗检索的基础[1]。
我院按照总部要求，在2009年10月1日正式启用新病案首页软件。
病案首页数据的正确与否不仅直接影响统计数据，而且关系到患者是否能够顺利的进行医疗保险报销及等级评残等活动。
通过病案管理员录入首页信息、统计核查软件及病案复印发现首页填写易出现的问题并及时找出解决对策，从根本上提高病案首页的质量，保证医疗安全。
1 首页填写时存在的问题
现对我院2013年第四季度归档病案首页，共计9432份首页信息内容进行分析，无缺陷病案首页
1.1病案管理员录入发现的问题
1.1.1主要诊断选择错误病案首页上主要诊断的填写，其规则是：在此次医疗活动中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断[2]为主要诊断。
大部分临床医生在针对本科室疾病的主要诊断选择时并不会出现严重错误，比较容易选择错误的是产科相关疾病，ICD-10疾病编码规定妊娠相关并发症应优先于其他疾病，作为主要诊断优先编码。
其次为转科病历，临床医生应打破我科疾病在前，他科疾病在后的旧观念，按照国际疾病分类原则选择主要诊断。
1.1.2诊断名称与疾病编码不相符病历书写规范要求医生应先对疾病进行编码，再由病案管理人员对编码进行核查，但由于临床医生对国际疾病分类编码不熟悉，疾病通用名与ICD-10编码中的疾病名称并不是完全相同，导致很多医生不能准确找到编码。
1.1.3疾病诊断及手术操作信息录入不全我们在录入时发现，临床医生经常会漏填写别科疾病或诊疗操作，比如：麻醉科的锁骨下静脉穿刺术、内镜室的胃肠镜，耳鼻喉镜等诊疗操作。
我院为部队医院，外伤性如骨科病案较多，当疾病编码在“S”“T”段时，需附加损伤中毒外部原因码，临床医生时有忘记。
1.2统计核查发现的问题由于病案管理员录入首页信息为人为控制，因此难
免出现遗漏问题，我院统计室每月月底对当月出院病案首页信息进行软件核查，常出现几类错误。
我院首页信息由五部分组成：基本信息、诊断信息、手术信息、其他信息、费用信息。
1.2.1基本信息错误基本信息主要由住院登记处填写，临床医生与病案管理员无法修改，如未出现缺项漏项，病案管理员与核查软件无法核对其正确与否。
基本信息中相对地方医院多出在职军人伤病员，是否训练伤的判断，常出现漏填现象。
1.2.2诊断与手术信息错误包括：Z编码治疗结果未选择‘其他’；有做病理，病理诊断为空或临床与病理诊断对照未填；确诊日期为空或确诊日期小于入院日期或确诊日期大于出院日期；手术及操作术者未填或漏填；手术切口及愈合分级未填或填写错误。
1.2.3其他信息错误包括：患者HBSAG、HCV、HIV检验结果未填；输血信息未填或填写不完整；护理天数之和大于住院天数；治疗结果不为死亡时，尸检标志被置为尸检；三级医生、质控医生、护士姓名未填或漏填。
1.3病案復印时患者反映的问题来我院复印病案包括两类人群：地方患者及部队军人。
通过总结复印工作中长期出现的问题，发现患者在初入院登记时，由于非本人陈述、未带有效证件、入院急等原因，出现患者姓名、出生年月、出生地址等信息错误，而在住院期间患者及家属也未及时发现，未申请修改。
病案首页中存在的错误不仅直接导致医院统计数据的错误，而且影响各级医疗机构或临床科室调取科研教学数据的准确性。
而基本信息错误导致患者不能顺利进行医保、农村合作医疗及商业保险报销，影响军人参与部队等级评残。
2 改进措施
2.1提高首页重要性意识，增强认真填写的自觉性病案首页是医疗管理的最原始资料，直接影响着医疗统计数据的上报，更是完整病历的一部分，是医疗事故的鉴定、法律诉讼的重要法定依据[3]。
首页填写的正确与否，不仅反映出临床医生的医疗水平高低及对首页的重视态度问题，更反映出填写者与核对者的责任心。
因此，不仅临床医生需要养成认真负责地填写首页信息，病案管理人员也必须认真核对填写。
2.2增加相关知识培训，提高病案首页书写质量提高医务人员的专业素质，尤其是对ICD-10的了解。
定期组织医务人员，尤其是新进医生对首页填写规则进行培训，对《病历书写基本规范》、《ICD-10国际疾病分类编码》、《ICD-9-CM-3手术与操作编码》等内容的学习，规范疾病及手术名称，以便临床医生作出正确的诊断术语，同时让医生掌握首页填写中的基本规则，如：诊断及手术的主次选择、治疗结果的选择等，从源头上提高首页填写的正确性。
2.3不断完善编码库及首页软件，提升首页填写智能化病案管理人员也需不
断提高自身专业知识水平，对医生找不到编码的疾病诊断和手术诊断及时进行对应或添加编码，并且力求符合本院临床医生的习惯和需要。
不断扩充完善编码库，使临床医生的诊断编码和编码库能有效对应[4]。
同时通过调查各科临床医生的对首页软件的使用的需求，利用信息技术手段，对可自动生成信息及一些必填选项进行控制，对编码调取方法进行优化，方便医生能更快更准确提取所需编码，提升病案首页填写的智能化。
2.4充分发挥质控功能，落实三级检查制度病历出科之前，由科室质控员对每份病案首页信息进行仔细审核，及时发现问题及时纠正[1]。
在对首页信息核查过程中，科室主任、上级医生、经治医生也要各司其职，有效落实三级质量监控制度。
2.5定期总结问题，及时向临床医生反馈病案管理人员在录入首页信息时发现的问题，统计核查出的问题以及日常工作中遇到的问题，病案管理人员应及时记录下来，定期整理出时间段内经常出现的问题类别，或制作成病案简报中一部分信息，反馈给临床科室医生，及时与他们沟通，防止同类别问题再次出现。
病案首页信息数据是反映医院医疗工作质量和医院实施绩效评价最为重要的数据源，医院管理、上级卫生部门许多卫生工作部署、政策制定都依据病案首页数据，其质量好坏将会直接影响到医疗工作质量[5]。
各级临床医生应尽职承担病案首页填写中相应角色，将病案首页填写错误在出科前降至最低，病案管理人员也应认真核查填写内容，使病案首页信息经过终末质控得到最佳完善。
通过各部门共同努力，不断吸取经验教训，有效遏制病案首页中的种种缺陷，提升医院的医疗管理水平，使病案首页信息在临床科研工作中发挥更重要的作用。
参考文献：
[1]杜立，刘芳，夏娴.军队医院新版病案首页信息填写存在问题及建议[J].中国病案，2010，11（12）：16-17.
[2]严卫萍.2012版病案首页填写存在的问题及改进措施[J].中国病案，2012，13（8）：17-19.
[3]李小玲，徐雅秀.病案首页填写中常见问题及控制对策[J].人民军医，2012：55-57.
[4]董秀萍，史佳敏，周哲颖.病案首页应用中存在的问题及措施[J].中国病案，2014，15（2）：20-21.
[5]李沪建，周忠彬，马英豪，等.军队医院病案首页质量问题及对策[J].解放军医院管理杂志，2011，18（3）：254-255.编辑/苏小梅。