山东省传统医学师承出师考核申请表
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表师承学习人员
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表师承学习人员尊敬的考核委员会：我是一名中医师承学习人员，现在我想申请中医医术确有专长人员医师资格考核。
以下是我的申请表，请予以审阅。
一、个人基本信息姓名：性别：出生日期：籍贯：联系电话：电子邮箱：目前从事的工作及单位：二、学历信息1．中医药相关学历（包括本科及以上）：学校名称：专业：毕业时间：2．其他相关学历（如医药学、生物学等）：学校名称：专业：毕业时间：三、工作经历1．目前所在医疗机构：机构名称：所在科室：现任职位：从事中医临床工作的时间：简要介绍工作内容：2．过往工作经历：请按时间倒序列出过往从事过的医疗机构及职位，简要介绍工作内容。
四、师承学习情况1．师傅姓名及资质：师傅所属中医领域：师傅传承的中医技术或特色治疗方法：2．师承学习时间：具体学习时间段：学习时长：3．师承学习介绍：请详细介绍师承学习的内容、方法及成果。
例如师傅的教学安排、所学习的专业技术、论文或专著的发表情况等。
五、学术交流与研究情况1．学术交流：包括参加中医学术研讨会、学术交流活动、发表论文或参与研究项目等。
2．专著发表及参编情况：请列出专著发表及参编情况。
六、临床经验请简要介绍你在中医临床方面的特长与经验，可以提供你个人的治疗思路、疗效及患者反馈等。
七、个人自述请用不多于500字的篇幅，简要介绍你为什么希望申请中医医术确有专长人员医师资格考核，你的职业目标及未来规划等。
请注意，以上资料全部属实，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
谢谢您给予我审核的机会，期待您的答复！此致敬礼XXXX 年月日。
传统医学师承出师考核申请表
学 历
大学
学 位
工程学
身份证号码
110105198200
单位名称
北京市环境保护研究所
通讯地址及邮政编码
北京市朝阳区花家地西里2单元2门602号 100102
本人档案存放单位、地址及邮政编码
北京市人才交流中心，北京市建国门大街5号100011
联系电话
69857202
传 真
69857204
职 称
指 导 老 师
工 作 年 限
指 导 老 师
联 系 电 话
指 导 老 师
通 讯 地 址
指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长
指 导 老 师
意 见
签 名：
年 月 日
核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见
印 章
年 月 日
省级中医药管理部门审核意见
印 章
年 月 日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
助理工程师
2005-2010
北京世纪坛医院
按摩师（兼职）
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
传统医学师承出师考核申请表（仅供参考·请用钢笔填写）
姓 名
王玲玲
性 别
女
民 族
满 族
一寸照片
（白底）
出 生
年 月
1982．9．17
籍 贯
北京
出 生
地 点
北 京
参加工作时间
2008．5
现从事主要职业
电子邮件地址
Wangll@
个 人 简 历
中医师承之中医梦中医师承出师考核考试申请表
中医师承之中医梦中医师承出师考核考试申
请表
尊敬的中医师承评委：
我谨以诚挚的心意，向您递交中医梦中医师承出师考核考试申请表。
我热爱中医事业，深知医道无止境，希望能通过这次考试，验证自己
的中医学识与临床经验，顺利出师成为一名合格的中医师承。
基本资料
姓名：XXX 性别：年龄：
籍贯：民族：现居地：
联系电话：电子邮箱：
学历与学位
最高学历：毕业院校：专业：
最高学位：毕业院校：专业：
职业背景
现就职单位：职务/职称：工作年限：
中医师承导师
导师姓名：临床经验（年）：导师联系方式：
个人简介
（这一部分，请自行撰写个人简介，突出自己的学术背景、临床实
践经验、科研成果以及对中医事业的热情与追求。
）
中医承诺
本人郑重承诺：在中医师承职责范围内，我将恪守中医伦理道德规范，尊重患者权益，严守医疗纪律，为患者提供安全、有效、优质的
中医服务。
申请理由
（这一部分，请阐述自己为什么选择中医师承这一职业道路，个人
成长与发展经历，对中医学的理解与感悟，以及未来的职业规划与目标。
）
考试经验与成绩
已参加的中医执业医师资格考试次数：
最近一次参加考试的成绩：
其他相关考试成绩说明：
推荐信
推荐人（导师或相关专业人士）：推荐信内容：
以上是本人中医师承出师考核考试申请表，请鉴定委员会予以审阅。
我将遵守考核纪律与考试规定，诚信参与考试，期待能获得您们的认
可与支持。
如有需要，我随时愿意提供进一步的材料与信息。
谨代表：（签名）日期：。
中医专长和师承人员申请表格模板
中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、省中医师承出师考核考试报名汇总表10、省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1：中医师承出师考核考试申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
表格2：中医师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：：：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。
二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要容：1．中医专业基础知识与基本技能：2．中医学术经验：3．中医技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。
七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。
虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。
中医师承申请表
姓 名
性 别
民 族
出 生
年 月
籍 贯
出 生
地 点
参加工作时间
现从事主要职业
学 历
学 位
身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮政编码
联系电话
传 真
电子邮件地址
个 人 简 历
起止年月
学习（工作）单位
肄毕 业结Fra bibliotek指 导 老 师
姓 名
指 导 老 师
单 位
指 导 老 师
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
职 称
指 导 老 师
工 作 年 限
指 导 老 师
联 系 电 话
指 导 老 师
通 讯 地 址
指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长
指 导 老 师
意 见
签 名：
年 月 日
核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见
印 章
年 月 日
省级中医药管理部门审核意见
印 章
年 月 日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体真实,字迹要端正清楚。
中医师承申请表
姓名
性别
民族
出生年月Biblioteka 籍贯出生地点
参加工作时间
现从事主要职业
学历
学位
身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮政编码
联系电话
传真
电子邮件地址
个人简历
起止年月
学习（工作）单位
肄
毕业
结
指导老师
姓名
指导老师
单位
指导老师
职称
指导老师
工作年限
指导老师
联系电话
指导老师
4．个人简历应从小学写起。
通讯地址
指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长
指导老师
意见
签名：
年月日
核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见
印章
年月日
省级中医药管理部门审核意见
印章
年月日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照.
中医师承出师考核申请表范文
中医师承出师考核申请表范文尊敬的考核委员会：您好！我叫[你的名字]，今天怀着既兴奋又有点小紧张的心情来填写这个中医师承出师考核申请表。
为啥兴奋呢？那当然是因为我在中医师承这条充满魅力的道路上摸爬滚打了这么久，终于有机会来接受出师考核，就像一个苦练多年武功的小徒弟，终于要下山闯江湖接受考验啦！我开始中医师承之旅的原因嘛，那可就说来话长了。
其实最开始就是被中医那股神秘劲儿给吸引住了。
您想啊，几根银针，几味草药，就能把人身体里的毛病给调理好，这不是像魔法一样神奇吗？而且我从小就听老一辈的人讲那些中医治病救人的故事，什么神医扁鹊望闻问切就能知道病症，华佗刮骨疗毒，那可都是英雄豪杰般的人物啊。
我就寻思着，要是我也能学会这门本事，那得多酷啊。
再说说我的师父吧，他老人家可真是我的中医启蒙导师和引路人。
我师父叫[师父名字]，第一次见他的时候，就感觉他身上有那种老中医特有的沉稳和智慧的气场。
他治病的时候特别认真，就像一个专注的艺术家在创作一样。
他的一双手啊，摸脉的时候稳得很，就那么轻轻一搭，感觉就能把病人身体里的情况摸得一清二楚。
他对病人也特别好，不管是富贵人家还是普通百姓，都一视同仁，耐心地解答每一个问题。
跟着师父学习的日子里，那可真是每天都有新收获。
在学习的这些年里，我可没少下功夫。
除了跟着师父学习，我自己也到处找资料、看书、参加一些中医的讲座和研讨会。
我还自己试着给周围的人调理一些小毛病呢，像感冒、咳嗽之类的。
当然啦，都是在师父的指导下进行的。
每一次成功地帮助别人减轻了病痛，我心里就特别有成就感，感觉自己离成为一名合格的中医又近了一步。
我觉得中医是一门非常博大精深的学问，它不仅仅是治病救人，更是一种对生命的尊重和呵护。
通过中医的学习，我也更加懂得了如何去养生、如何保持身体的平衡。
我希望通过这次出师考核，能够正式成为一名中医，把中医的文化和技艺传承下去，让更多的人受益于中医的神奇魅力。
再次感谢您能抽出时间来看我的申请，希望我能顺利通过考核，开启我的中医新征程！申请人：[你的名字]日期：[申请日期]。
传统医学医术确有专长考核申请表
传统医学医术确有专长考核申请表
传统医学医术确有专长考核申请表
(2017年度)
1．此表格填写需打印。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期二寸免冠正面半身照。
掌握传统医学诊疗技术证明
掌握传统医学诊疗技术证明
附证明人《医师资格证书》复印件（A4纸复印)
依法从事传统医学临床实践年限证明
申请人性别年龄身份证号
从年月- 年月在单位依法从事（中医诊疗\跟师实践），时间达到五年以上，符合报名要求。
情况属实，特此证明。
实践机构主管卫生行政部门（盖章）（盖章）
年月日年月日。
传统医学师承出师考核申请表复习课程
传统医学师承出师考
核申请表
附件4
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
证明
兹证明我单位同意xxx医师以师承方式带教学员xxx一名，在我单位学习期间学员xxx认真学习，经抽查学习笔记符合要求，临床实践记录规范填写。
单位：xxxxxxx
（印章）
日期：年月日
证明
兹证明学员xxx在xxx医师的指导下，跟师学习已满3年，学习期间认真听讲，思维活跃，按时复习，已掌握各项中医的基本技能，符合出师要求。
指导老师：xxx（签字）
日期：年月日。
山东省五级中医药师承教育指导老师申报表模板
山东省五级中医药师承教育指导老师申报表
模板
一、教师基本信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生年月：
4. 专业特长：
5. 学历背景：
6. 从业经历：
7. 专业职称：
8. 现任职务：
9. 联系方式：
二、教育经历
1. 毕业院校：
2. 毕业时间：
3. 所学专业：
4. 学位：
5. 学习经历：
三、教学经历
1. 教学学科：
2. 所在医院/学校：
3. 任教年限：
4. 任教课程：
5. 教学成果：
(1) 主持或参与的课题研究：
(2) 发表的学术论文：
(3) 获奖情况：
四、指导学生情况
1. 指导学生人数：
2. 指导学生姓名及毕业成绩：
3. 辅导学生参与的研究项目：
4. 学生获奖情况：
五、继续教育情况
1. 参加培训及进修的时间和地点：
2. 培训或进修的内容：
3. 获得的证书或学术成果：
六、行业影响力
1. 学术团体及职务：
2. 学术交流情况：
3. 受邀参与的医学会议及报告情况：
4. 获得的荣誉称号：
七、自我评价
请简要介绍您作为中医药师承教育指导老师的优势和特长，以及对此工作的认识和态度。
八、其他事项
请列出您认为对申报有帮助的其他事项，例如推荐信、推荐人联系方式等。
以上是山东省五级中医药师承教育指导老师申报表模板，根据您个人的情况填写相关内容，并附上必要的支持材料，以展示您的教育背景、教学经历、学术成果和影响力等方面的优势。
祝您申报成功！。
传统医学师承出师考核申请表
传统医学师承出师考核申请表医学全在线附件1：传统医学师承出师考核申请表姓名出生年月参加工作时间学历单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电话传真性别籍贯身份证号码电子邮件地址民族出生地点照片现从事主要职业学位个人简历起止年月学习单位肄毕业结医学全在线指导老师姓名指导老师职称指导老师联系电话指导老师单指导老师工作年限指导老师通讯地址指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长指导老师意见签名：年月日核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见印章年月日印章年月日省级中医药管理部门审核意见印章年月日市级卫生、中医药行政部门审核意见1、一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚2、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写3、相片一律用近期一寸免冠正面半身照4、个人简历应从小学写起医学全在线附件2：传统医学医术确有专长考核申请表姓名出生年月性别籍贯民族出生地点身份证号码照片参加工作时间学历现从事主要职业学位传真单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电话电子邮件地址个人简历起止年月学习单位肄毕业结医学全在线本人技术专长述评县级卫生、中医药行政部门初审意见印章年月日地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见印章年月日1、一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚2、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写3、相片一律用近期一寸免冠正面半身照4、个人简历应从小学写起医学全在线附件3：居民对技术专长的评议评价情况一览表被评议评价者基本情况：姓名性别年龄身份证号工作试用单位住址对被评议评价者的评议评价内容30名居民对技术专长的评议评价情况：姓名住址身份证号你认为他的医术专长是什么你认为他医术专长的治疗效果如何(划√) 好( ) 较好( ) 一般( ) 差( ) 好( ) 较好( ) 一般( ) 差( ) 好( ) 较好( ) 一般( ) 差( ) 好( ) 较好( ) 一般( ) 差( ) 好( ) 较好( ) 一般( ) 差( ) 好( ) 较好( ) 一般( ) 差( ) 好( ) 较好( ) 一般( ) 差( ) 好( ) 较好( ) 一般( ) 差( ) 好( ) 较好( ) 一般( ) 差( ) 好( ) 较好( ) 一般( ) 差( )医学全在线被评议评价者基本情况：姓名性别年龄身份证号患者对技术专长的评议评价情况一览表工作试用单位住址30名患者对技术专长的评议评价情况：姓名住址身份证号对被评议评价者的评议评价内容所患疾病你认为他的医术专长是你认为他医术专长的治疗效果是(划√)好( ) 较好( ) 一般( ) 差( ) 好( ) 较好( ) 一般( ) 差( ) 好( ) 较好( ) 一般( ) 差( ) 好( ) 较好( ) 一般( ) 差( ) 好( ) 较好( ) 一般( ) 差( ) 好( ) 较好( ) 一般( ) 差( ) 好( ) 较好( ) 一般( ) 差( ) 好( ) 较好( ) 一般( ) 差( ) 好( ) 较好( ) 一般( ) 差( ) 好( ) 较好( ) 一般( ) 差( )医学全在线。
传统医学师承出师考核申请表
传统医学师承出师考核申请表姓名：
性别：
出生日期：
联系电话：
电子邮箱：
教育背景：
医学承传背景：
申请原因：
申请出师时间：
申请出师地点：
请在下方简述您的医学承传经历和成就：
（请以适当的小节分类描述，最多不超过1000字）
请附上以下材料（或复印件）：
1. 身份证/护照复印件
2. 教育背景证明材料
3. 医学承传证明材料
4. 其他支持材料（如获得的奖项、成就证明等）
声明：
本人声明以上填写内容真实有效，并愿意承担由此带来的法律责任。
如有违反申请规定或提供虚假信息，愿意接受相应的处罚。
签名：
日期：。
山东省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表
山东省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表姓名慈海教育性别民族身份证号码联系方式（手机）公众号“慈海教育”申请人员类别（选择其中一项）师承学习人员□多年实践人员□取得本省《乡村医生执业证书》的中医药一技之长人员□在本省已经取得《传统医学师承出师证》的人员□在本省已经取得《传统医学医术确有专长证书》的人员□长期临床实践所在的县（市、区）使用的中医药技术方法申报治疗疾病名称工作单位或住址申请人员按其类别提交相应材料，并在相应的“□”内划“√”。
（一）师承学习人员应提交以下材料：1.《山东省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□2.国家中医药管理局《中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表》□3.本人有效身份证明□4.推荐医师的医师资格证书、医师执业证书原件及复印件（验原件交复印件）□5.指导老师的医师资格证书、医师执业证书、专业技术职务资格证书原件及复印件（验原件交复印件）□6.经公证处公证的跟师学习合同（跟师时间自跟师合同签订之日起计算）□7.连续跟师学习中医满五年的证明材料（学习笔记、临床实践记录等）□8.指导老师出具的跟师学习情况书面评价意见、出师结论等□（二）多年实践人员应提交以下材料：1.《山东省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□2.国家中医药管理局《中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表》□3.本人有效身份证明□4.推荐医师的医师资格证书、医师执业证书原件及复印件（验原件交复印件）□5.医术渊源的相关证明材料□6.长期临床实践所在地县级以上中医药主管部门或者所在居委会、村委会出具的从事中医医术实践活动满五年证明□7.至少十名患者的推荐证明等□注：从事中医医术实践活动满五年证明和至少十名患者的推荐证明，两者选其一即可。
（三）取得本省《乡村医生执业证书》的中医药一技之长人员应提交以下材料：1.《山东省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□2.国家中医药管理局《中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表》（表中“推荐材料一”和“推荐材料二”不提交）□3.本人有效身份证明□4.本人《乡村医生执业证书》原件和复印件（验原件交复印件）□注：《乡村医生执业证书》已注销无法提供原件及复印件者由县级以上中医药主管部门结合公布文件（鲁卫中业务字〔2014〕17号）审核确认。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
职 称
指 导 老 师
工 作 年 限
指 导 老 师
联 系 电 话
指 导 老 师
通 讯 地 址
指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长
指 导 老 师
意 见
签 名：
年 月 日
核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见
印 章
年 月 日
省级中医药管理部门审核意见
印 章
年 月 日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
附件2 传统医学师承出师考核申请表
姓 名
性 别
民 族
出 生
年 月
籍 贯
出 生
地 点
参加工作时间
现从事主要职业
学 历
学 位
身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮政编码
联系电话
传 真
电子邮件地址Leabharlann 个 人 简 历起止年月
学习（工作）单位
肄
毕 业
结
指 导 老 师
姓 名
指 导 老 师
单 位