围手术期深静脉血栓的预防

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药物预防
（ 3）低分子右旋糖酐 适用于肝素类药物禁忌患者的辅助用药，能有效的降 低术后深静脉血栓的发病率，但低分子右旋糖酐易引 起过敏反应、血容量增加引起心力衰竭等不良反应。 （4）口服抗凝药（如华法林）：可有效预防无症状 DVT。
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药物预防
肝素、低分子肝素：为主流的药物预防方法 推荐预防血栓的用药时间为9-10天 ACCP推荐的抗凝时限为术后7-10天，但在高危病人，
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DVT临床表现
症状：患肢肿胀、疼痛，活Baidu Nhomakorabea
动后加重，抬高患肢可好转。 偶有发热、心率加快。
体征：血栓远端肢体或全肢
体肿胀是主要特点，皮肤多 正常或轻度淤血，重症可呈 青紫色，皮温降低。如影响 动脉，可出现远端动脉搏动 减弱或消失。 血栓发生在小腿肌肉静脉丛 时，可出现血栓部位压痛 （Homans征Neuhof征阳性)

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高危人群
①高龄(年龄在60岁以上的中老年人)； ②下肢制动者； ③卧床休息者(卧床休息10天，DVT的发生率为60%)； ④手术时间超过1小时者； ⑤接受盆腔及腹腔手术者； ⑥大剂量使用止血药及输注血液制品者； ⑦肥胖
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高危因素
既往DVT 严重感染 瘫痪 创伤 长骨骨折 大面积烧伤 其中下肢挤压伤、膝
ICU 陈静
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什么是深静脉血栓
深静脉血栓(DVT)是指血液在深静
脉内的异常凝结，由各种原因引起， 好发于下肢，属于静脉回流障碍性 疾病。
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深静脉血栓的形成因素
血液瘀滞
静脉损伤
血液成分改 变
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静脉血栓形成的三大因素
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围手术期下肢深静脉血栓形成的 原因
手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉血 流速度减慢，并且由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹， 失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因长期卧床， 下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，此为DVT发生的 主要原因。 其次，各种大型手术引起高凝状态血小板粘聚能力增强， 术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶的抑制剂 水平升高，使纤维蛋白溶解减少也是引起DVT发生的基本 因素之一。 另外，止血剂的应用使血液处于高凝状态，静脉输注各种 抗生素和高渗溶液导致的静脉壁损伤，手术操作或原发创 伤导致的血管内皮损伤等原因。 三者互相影响，最终形成血栓。
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药物预防
（2）低分子肝素 低分子肝素与普通肝素相比，其抑制血小板的功能降 低，微血管的通透性增加减少，出血不良反映减少， 生物利用度高达90%以上，与血浆蛋白、血管内皮细 胞和血细胞结合少，半衰期约为普通肝素的4倍，对 大部分患者可使用同一剂量，每天1-2次，无需实验 室监测。 应用低分子肝素对大手术血栓的预防：术前2-12小时 皮下一次，术后每日一次。
应延长至30日左右。
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使用抗凝剂的并发症
出血危险 需要定期做血液检查 费用高 有禁忌的病人使用
弥漫性出血
不能解决静脉淤滞的问
题
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物理预防禁忌症
充血性心衰 肺水肿 下肢严重水肿
下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞 下肢局部情况异常 血管病变 下肢严重畸形
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C抵抗
先天性异常纤维蛋白原
血症 血栓调节蛋白 高半胱氨酸血症
量 血浆蛋白C和S缺乏 纤溶酶原缺乏 XII因子缺乏 异常纤溶酶原血症
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麻醉相关因素
①椎管内麻醉导致交感神经阻滞、血管扩张、血流减
慢；
②全麻因应激反应强而激活凝血因子、纤维蛋白原激
活物增加。另外全麻可导致下肢血流减少50%。
⑤手术操作轻巧，避免静 脉内膜损伤；避免在下 肢建立静脉通道，避免 在同一静脉处反复穿刺。
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基本预防
⑥术中和术后补液 多饮
水 避免脱水
⑦改善生活方式 戒烟戒
酒 控制血糖血脂
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基本预防
⑧加强临床观察，注意
观察下肢有皮肤色泽改 变、水肿、浅静脉怒张、 肌肉有无深压痛，测量 双下肢不同平面的周径， 如果两侧周径差>0.05要 提高警惕。注意观察高 危人群肺栓塞的临床表 现。
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手术持续时间
据Borow报道手术持续时间1～2小时者发病率为20%，
2～3小时者发病率为46.7%，3小时以上者发病率为 62.5%
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分 型
1.DVT根据急性期血栓形成的解剖 部位分为： （1）中央型，即髂-股静脉血栓形 成；
（2）周围型，周围型指股静脉、 腘静脉、胫后静脉及小腿肌肉静 脉丛血栓；
关节手术、髋关节手 术诱发DVT的发生率 高达50%
卒中30%-60%
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高危因素
中心静脉导管 慢性静脉功能不全 慢性呼吸疾病 妊娠/产后 肾病综合征 粘滞性过高 血小板异常 恶性肿瘤及化疗 心力衰竭
狼疮抗凝剂
心肌梗死 外科手术
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高危因素
抗凝血酶缺乏 APC-R因子低-活化蛋白 抗心肌碱脂抗体 纤溶酶原激活抑制剂过
肺栓塞(PE)
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DVT的预防措施
基本预防 物理预防 药物预防
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基本预防
①在病情允许的情况下，
鼓励病人主动活动足和 趾，多做踝关节的伸屈 活动；
②多做深呼吸及咳嗽动
作；
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基本预防
③术后抬高床脚或抬高下 肢：一般抬高床脚20～ 25cm，使下肢高于心脏 水平；
④术后尽可能早下床活动；
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物理预防
医用弹力长袜；
梯度压力袜套（GCS）
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物理预防
间歇式充气气压治疗系
统（IPC）
静脉足泵（VFP） 电刺激：可采用电脑中
频电疗仪刺激肌肉收缩。
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药物预防
（1）普通肝素 肝素曾被广泛应用于外科手术后DVT和生理性高凝状态的 防治，因为它与AT—III结合使用后者构象发生改变增加对 凝血酶抑制作用，静脉使用比皮下注射效果好，但使用过 程中需严密监测，使APII大于1.5倍左右，以防止出血，此 外肝素还会诱导血小板减少、肝素性骨质疏松等并发症， 目前普通肝素在临床上已逐渐被低分子肝素取代。
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DVT临床表现
后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲
张、色素沉着、溃疡、肿胀称为DVT后综合症
血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现
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DVT的并发症
肺栓塞(PE) 静脉瓣损伤 静脉功能不全 静脉溃疡 更大程度的深静脉血栓
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DVT的并发症
后期 血栓吸收肌化 遗留静脉功能不全 浅静脉曲张 DVT形成后综合症 色素沉着 肿胀、溃疡 血栓脱落
药物预防禁忌症
近期活动性出血及凝血障碍
骨筋膜室综合征
严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于20×10g/L 肝素诱发血小板减少症（HIT）
— 禁用肝素和LMWH
孕妇禁用华法林
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药物预防相对禁忌症
既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害/肿物 血小板低于100×10g/L 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血
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生活中预防
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DVT的治疗
肝素和低分子肝素：调节凝血活性和预防静脉淤积 直接凝血酶抑制剂 溶栓疗法 腔静脉滤网 切开取栓术
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我们的重要性！

护理人员在工作中需掌握DVT的发生机制及高危因 素，对病人实施健康教育，使其认识到预防DVT的重 要性并掌握预防方法，并且监督指导病人各项预防措 施的落实，准确及时地发现DVT的临床症状并进行处 理，从而使护理人员发挥预防DVT的重要作用。
（3）混合型。即全下肢深静脉血 栓形成，混合型指中央、周围合 并型。
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分 型
2.根据血栓形成时间分为： （1）急性期：2周以内； （2）亚急性期：2周至6个月以内； （3）慢性期：6个月以后
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分 型
3.根据临床演变分为： （1）闭塞型 （2）部分再通型 （3）再通型 （4）再发型 4.在超声检查中将声像图分为完全性阻塞、不完全性阻 塞及再通性血栓。
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谢谢大家！
谢谢!!
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