最新加速康复外科--营养支持ppt课件[文字可编辑]
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加速康复外科 ppt课件
术前 基础疾病，焦虑，营养不良，机械性肠道准备 禁食禁水
术中 全身麻醉（长效阿片类麻醉剂），手术操作粗 低温，大量补液，输血
术后 疼痛，容量负荷过量，长期卧床，禁食禁水 导管（胃管、引流管、导尿管）长时间留置 低氧血症，恶心呕吐，肠麻痹，睡眠障碍 分解代谢（瘦体组织丢失），免疫抑制
ppt课件
5
What Is Fast Track Surgery?
术中保温
手术超过2小时者易发生
原因：
麻醉剂影响体温调节中枢 血管扩张 室温低 输液和输血等
低温危害：
儿茶酚胺类物质释放 全身应激反应 影响凝血，心律失常 体温下降1-3℃ 切口感染 2-3倍 出血 心率失常 分解代谢
Sessler DI. N Engl J Med 1997; 336: 1730–1737.
硬膜外麻醉的效果
A meta-analysis of 141 trials including 9,559 patients and compared epidural or spinal anesthesia with general anesthesia
Overall mortality was reduced about 30% in the patients allocated to neuraxial blockade when compared to general anesthesia
加速康复外科
与营养支持治疗
ppt课件
1
现代外科的宗旨
治愈病人，减少创伤,减少应激
微创外科
（采用特殊器械）缩小手术创伤范围，减少应激
损伤控制性外科
（采用特殊手术方案）缩小手术创伤程度，减轻应激
加速康复外科
外科病人营养支持.ppt
合理营养配方的确立
1.确定非氮热量供给量(间接能量测定或临床经验) (1)正常状态20-25kcal/kgBW/d (2)手术创伤感染时25-30kcal/kgBW/d
2.按照糖与脂肪供热比接近1∶1的比例确定葡萄糖和 脂肪乳剂用量（1∶1～3∶2）
3.按照氮的需要计算出氨基酸的量 (1)正常状态：0.15gN(1g蛋白质)/kgBW/d (2)手术、创伤、感染时: 0.20-0.25gN/kgBW/d (1.25-1.56g 蛋白质/kgBW/d)
营养液配制的计算过程
体重
25-30kcal/kg
热能 100-120kcal:1gN
40%
60%
0.15-0.25g/kg
氮量
1gN:3mmolK+
脂肪乳
葡萄糖 氨基酸
+正常需要量
钾量
8-12g:1U
胰岛素
最后加入
3升袋
Na+ 水乐维他 维他利匹特 安达美 格利福斯
1支/天
1支/天
1支/天
1支/天
营养治疗的进程
▪ 营养支持
一般营养不良病人获得满意疗效，但在危重、应激病人 的疗效不甚满意
▪ 代谢支持、代谢调理
减轻分解程度，促进合成代谢
▪ 营养药理学、免疫营养学
利用一些特殊营养物质的药理学作用治疗和调节机体的 代谢和免疫功能
▪ 分子营养学
营养治疗在分子水平的原理和作用机制进行调控
外科病人的代谢特点
机体正常的能量代谢
▪ 能量消耗的组成
基础/静息能量消耗（BEE/REE）：占60-75%，临床 多用REE， REE较BEE高10%
食物的生热效应（DIT）：食物消化、转运、代谢和 储存所消耗的能量，约占10%
加速康复外科 图文
2020/7/9
16
营养支持的分类
第一类是术前既需营养支持 第二类是术前需营养支持延续至术后 第三类是术前营养状况良好，术后发生了并发症或是 手术创伤大，术后不能经口进食的时间较长，或者摄 入的营养量不足而需营养支持
2020/7/9
17
内容概要
围手术期营养支持的必要性 ›围手术期营养支持的目的 ›围手术期营养支持的分类 ›围手术期营养支持的依据 ›围手术期营养支持的时机选择（术前和术后） ›围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）
术后
个体化、多模式、预防性镇痛方案 罗哌卡因+NSAIDs+PCIA泵
早期肠内营养支持（鼻饲） 控制性补液
输白蛋白、提升胶体渗透压 小剂量利尿剂应用
D1 坐起活动2次，时间1h以上 D2 下床活动2次，步行>30min D3 下床活动4次，步行>40min D4 下床活动4次，步行>60min
D5 任意的活动 镇痛泵拔除12h后拔除导尿管
术前的营养支持
肿瘤病人，诊断明确， 营养不良也明显存在
增强病人对手术的耐 受力，降低手术后并 发症发生率，缩短术 后住院日
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition
重度营养不良患者， 如不能充足的经口进 食或肠内营养，建议 术前肠外营养支持
术前重度营养不良患者
13
Philipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.
营养支持的目的
营养支持
1990前
维持氮平衡 保存瘦肉体
1990后
维护细胞、组织器 官的功能，促进病 人的康复
外科快速康复下的营养支持PPT
代谢性并发症处理中营养支持方法
调整碳水化合物比例
适当提高低碳水化合物饮食的比例， 减少高血糖和胰岛素抵抗的发生。
补充维生素和矿物质
根据患者需求，补充适量的维生素和 矿物质，以维持正常的代谢功能。
增加脂肪供能
合理增加脂肪的摄入量，提供必要的 能量支持，并减少蛋白质分解。
器官功能保护中营养支持应用
肝功能保护
养支持方案。
02
术前营养支持与准备策略
术前患者营养状况评估方法
人体测量学指标
包括体重、体质指数（ BMI）、腰围、臀围等， 用于评估患者的营养状况 和肥胖程度。
生化指标
如血红蛋白、白蛋白、前 白蛋白、转铁蛋白等，反 映患者的蛋白质营养状况 和贫血情况。
免疫功能指标
包括淋巴细胞计数、免疫 球蛋白水平等，用于评估 患者的免疫功能状态。
并发症预防与处理中营养支
05
持作用
感染性并发症预防中营养支持策略
01 优化蛋白质供给
提供充足且优质的蛋白质，如鱼肉、豆制品等， 以增强机体免疫力和促进伤口愈合。
02 维持肠道微生态平衡
通过补充益生菌、益生元等，调节肠道菌群，降 低感染风险。
03 控制能量摄入
根据患者实际情况，合理调整能量摄入，避免过 高或过低，以维持良好的营养状况。
进外科快速康复下的营养支持管理工作的发展。
THANKS
感谢观看
04
略
术后早期进食和肠内营养时机选择
早期进食
在患者麻醉清醒、生命体征平稳后，尽早开始经 口进食，以刺激胃肠道蠕动，促进消化液分泌。
肠内营养时机
对于无法经口进食或进食量不足的患者，应在术 后24-48小时内开始肠内营养支持，以提供足够 的能量和营养素。
外科患者的营养支持.ppt
•
在外科临床工作中，由于一些疾病本身的原
因，加之麻醉、手术、创伤及禁食等的影响，使
不少患者存在不同程度的营养问题。临床营养包 括肠外营养（PN）和肠内营养（EN），是指病 人所需要的合理配比的营养素由肠外或肠内供给。
09.11.2020
2
• 1967年Dudrick等创用全肠外营养，经腔静脉置管输入 水解蛋白液、高渗葡萄糖、维生素等高渗溶液，解决了经 周围静脉不能耐受高渗、低pH值液的问题，从而达到肠 外可供给病人所需的营养物质 .
• 同期Randell引进宇航员用的太空饮食，即化学组成饮 食，现称之为要素膳（ED），应用于临床的ED在体外处 理后使其易于消化吸收。某些病人胃肠功能虽有部分障碍， 但仍能从胃肠道获得所需要的营养，形成了现代营养支持 的肠外与肠内两大途径
09.11.2020
3
• 20世纪80年代以后，多学科的研究证实肠内营养可改 善肠黏膜屏障功能，提供谷氨酰胺等肠黏膜细胞所需要的 组织特需营养。
09.11.2020
10
（三）应激时能量需求
• 为基础能量消耗（BEE）×校正系数 • 校正系数：择期大、中手术约为1.2；多发性骨折
为1.3；严重感染为1.5；大面积烧伤为2.0。严重 感染时体温每升高1℃，对热量需要相对增加 5%～8%。一般每千克体重不超过146.3kJ （35kcal）。
09.11.2020
外科患者的营养支持
1.掌握;人体基本营养代谢的概念。营养状态的评 定和营养支持的适应证 。
2.熟悉;外科病人的营养和补充的方法。外科营养 支持的并发症及其防治 。
3.了解;饥饿、创伤、感染后的代谢反应与营养支 持的关系 。外科营养支持的管理与监测 。
外科病人的营养支持讲义培训课件
8/27/2024
有些氨基酸虽外科可病人的自营养行支持合讲义 成，但要以必需氨15 基
一、机体正常代谢的营养需求
在8种必需氨基酸中, 亮氨酸、异亮氨酸、缬 氨酸都有侧链结构, 又称为支链氨基酸 (BCAA)。
肝几乎不代谢支链氨基酸, 而骨骼肌、心脏 及脑组织可直接利用它们合成蛋白质及产生 能量。
人体每天也有一定量的组织蛋白分解, 生成 的含氮物质主要由尿及粪排出。测出尿及粪 中排出的氮量可计算出组织蛋白分解的数量。 所以, 对人体每日排出的氮量与摄入氮量进 行测定计算, 能了解人体蛋白质代谢概况。
8/27/2024
外科病人的营养支持讲义
13
一、机体正常代谢的营养需求
1氮总平衡
摄入和排出的氮量基本相等，表明组织蛋白合成和分解处于 平衡状态，是正常成人蛋白质代谢状态。
8/27/2024
外科病人的营养支持讲义
4
一、机体正常代谢的营养需求
➢（一）能量需求
➢能量是营养需求的基础。
➢正常成人一般每日约需能量 7535kJ(1800kcal), 主要由食物中三大营养物 质提供。
➢糖类是机体的重要能量来源, 占所需能量 的50％~60％左右。
➢脂肪是体内主要的能源贮备, 贮存的脂肪
为了维持氮总平衡，成人每日食物中需要含蛋白质40～60g。
2氮正平衡
摄入氮量大于排出氮量，提示摄入的蛋白质除了补充消耗外， 还有一部分构成了新的组织成分而保留在体内。
儿童、孕妇和疾病恢复期病人属于此种情况。
3氮负平衡
摄入氮量小于排出氮量，表明体内蛋白质分解量大于合成量。
见于饥饿、慢性消耗性疾病、广泛组织损伤等危重病人。
物质缺乏，体内代谢随之发生一系列适应性变 化，以维持其生存。 ➢ 1内分泌系统 ➢ 几乎内分泌系统的所有组成部分都参与了对饥 饿的适应性反应: 如饥饿时血糖下降，胰岛素 分泌即减少；为维持血糖水平，高血糖素、生 长激素、儿茶酚胺分泌增加，以加速肝糖原分 解；受这些激素的支配，脂肪酶使脂肪水解增 加，以提供内源性能源。内分泌的变化也使肌 8/27/202肉4 和脂肪组织对外科糖病人的的营养摄支持取讲义减少，促进氨基酸21 自
快速康复外科(ERAS)护理PPT课件
心理干预
针对患者的焦虑、恐惧等心理问题，进行有效的心理干预，如认知行为疗法、 放松训练等，以缓解患者的心理压力。
术中保温与液体管理
术中保温
在手术过程中，采取各种保温措施，如使用保温毯、加温输液等，以维持患者的 正常体温，减少手术应激反应。
液体管理
根据患者的具体情况和手术需求，制定合理的液体管理方案，包括液体的种类、 数量、输注速度等，以确保患者的循环稳定。
ERAS实施过程中遇 到的挑战和解决方案 ；
02
ERAS护理原则与策略
术前评估与教育
术前全面评估
对患者进行全面的身体和心理评 估，了解患者的病情、手术风险 及术后恢复需求。
术前教育
向患者和家属详细介绍手术过程 、术后恢复注意事项及可能出现 的并发症，提高患者的认知度和 配合度。
术中优化措施
01
其他并发症处理
针对可能出现的其他并发症，如出血 、血栓形成等，制定相应的处理措施 和应急预案，以确保患者的安全。
疼痛管理
采取有效的疼痛管理措施，如药物镇 痛、物理疗法等，以缓解患者的术后 疼痛，提高患者的舒适度。
04
疼痛管理在ERAS中应用
疼痛评估方法介绍
01
视觉模拟评分法（VAS）
患者根据自身疼痛感受，在一条标有0-10数字的直线上标记疼痛程度，
营养支持与心理关怀
营养支持
根据患者情况提供个性化的营养支持方案，促进术后康复。
心理关怀
关注患者的心理需求，提供心理支持和辅导，减轻焦虑和恐 惧情绪。同时鼓励家属参与患者的护理工作，增强患者的信 心和安全感。
03
围手术期护理实践
术前准备及心理干预
术前评估与教育
对患者进行全面的术前评估，包括身体状况、营养状况、心理状况等，并提供 相应的术前教育，包括手术流程、术后注意事项等。
针对患者的焦虑、恐惧等心理问题，进行有效的心理干预，如认知行为疗法、 放松训练等，以缓解患者的心理压力。
术中保温与液体管理
术中保温
在手术过程中，采取各种保温措施，如使用保温毯、加温输液等，以维持患者的 正常体温，减少手术应激反应。
液体管理
根据患者的具体情况和手术需求，制定合理的液体管理方案，包括液体的种类、 数量、输注速度等，以确保患者的循环稳定。
ERAS实施过程中遇 到的挑战和解决方案 ；
02
ERAS护理原则与策略
术前评估与教育
术前全面评估
对患者进行全面的身体和心理评 估，了解患者的病情、手术风险 及术后恢复需求。
术前教育
向患者和家属详细介绍手术过程 、术后恢复注意事项及可能出现 的并发症，提高患者的认知度和 配合度。
术中优化措施
01
其他并发症处理
针对可能出现的其他并发症，如出血 、血栓形成等，制定相应的处理措施 和应急预案，以确保患者的安全。
疼痛管理
采取有效的疼痛管理措施，如药物镇 痛、物理疗法等，以缓解患者的术后 疼痛，提高患者的舒适度。
04
疼痛管理在ERAS中应用
疼痛评估方法介绍
01
视觉模拟评分法（VAS）
患者根据自身疼痛感受，在一条标有0-10数字的直线上标记疼痛程度，
营养支持与心理关怀
营养支持
根据患者情况提供个性化的营养支持方案，促进术后康复。
心理关怀
关注患者的心理需求，提供心理支持和辅导，减轻焦虑和恐 惧情绪。同时鼓励家属参与患者的护理工作，增强患者的信 心和安全感。
03
围手术期护理实践
术前准备及心理干预
术前评估与教育
对患者进行全面的术前评估，包括身体状况、营养状况、心理状况等，并提供 相应的术前教育，包括手术流程、术后注意事项等。
加速康复外科围手术期的饮食管理ppt课件
反映机体脂肪 储存指标。
其他方法：迟发型皮肤超敏试验、白蛋白等
编辑版pppt 13
编辑版pppt
14
说明：评分越高，说 明患者营养缺乏越严 重，许加强术前的营 养补充
通过营养评估，指导 患者利用术前准备时 间进行全面的营养补 充，尽可能达到机体 需要量。
编辑版pppt
来源：肠内营养临床药学共识 15
风险及术后并发症发生率，2、建 议对于术前存在营养不良的患者于 早期进食过程中给予口服营养制剂， 以达到目标摄入量。
2018 研究显示：择期腹部手术后尽早恢复 经口进食、饮水及早期口服营养制剂 可促进肠道功能恢复，有助于维护肠 道黏膜功能，防止菌群失调和移位， 还可以减少术后编感辑染版p的ppt发病率。 21
基本原则：只要胃肠功能允许，尽量采用经 胃肠营养。
编辑版pppt 8
临床医护人员如何来保障患者正常的营养吸收呢？
通常情况下，病人在接受深度镇静或全身 麻醉后，其保护性的呛咳反射和吞咽反射 也会减弱或消失，胃内容物反流误吸会引 起呼吸道梗阻和吸入性肺炎，甚至是窒息 死亡。因此，医务人员会要求患者术前暂 禁食水。那到底需要禁食水多长时间才是 合适的呢？
编辑版pppt 7
PN的并发症
3、消化道并发症 长期禁食及PN 治疗可破坏肠道粘 膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变 稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到 影响，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性 感染。
4、与静脉穿刺置管有关的并发症 如：导管内血栓形 成、静脉内血栓形成、血栓性静脉炎。
编辑版pppt 17
术前饮食
（二）尽可能缩短禁食水的时间
1、术前2小时禁饮 通常在术前10小时给予12.5%碳水化合物800ml口服
外科病人的营养支持 PPT课件
蛋白质的主要功能
蛋白质是人体各组织的重要组成部分。它的主要 功能是：维持血红蛋白和血浆蛋白的水平；参予组 织、器官的更新和修复；构成酶、激素和抗体，调 节各种生理功能。蛋白质中氮的含量约占16％，即 每日6．25克蛋白质含1克氮。通过测定24小时尿中 的的含氮量，可以了解机体每日蛋白质的消耗量。 正常情况下成人每日尿中的排氮量为4克，相当于 25克蛋白质，如果排出量低于摄入量，机体就处于 正氮平衡状态，反之称为负氮平衡。
二、手术过程中和术后的丢失
手术本身就是一种创伤，术中造成的组织 损伤和失血，必然会引起蛋白质的丢失。手 术愈复杂，创伤就愈大丢失的蛋白质就愈多， 如甲状腺次全切除术的平均丢失蛋白质的量 是75克，而乳腺癌根治术平均丢失蛋白质的 量为甲状腺次全切除术的两倍。手术后，机 体内的代谢立即处于分解期，蛋白质分解加 速，同时尿氮的排泄量明显增加，即使给大 量的蛋白质，也不能改变病人的负氮平衡状 态。
营养支持方案的选择
在选择营养支持的方法时，应考虑下列条件： ①是否可应用胃肠道营养，包括经鼻胃管、 胃造口、肠造口灌食等；②需要进行营养支 持时间的长短；③是否能经周围静脉输注营 养物质。
一般按下述原则选择营养支持方法：①胃肠
内营养与胃肠外营养之间应优先选用胃肠内 营养，包括经鼻胃管、胃造口、肠造口灌食 等；②周围静脉与中心静脉两者间应优先选 用周围静脉；③胃肠营养不足时，可用肠外 营养加强；④需要的营养量较高或期望在较 短时间内改善营养状况时，可用胃肠外营养。
（2）脂肪：
食物中的脂肪以脂肪酸和脂类形或被吸收。
脂肪吸收后，一 部分提供热量而消耗，另一 部分以储备脂肪形式储存于皮下、腹腔、肌 肉间隙和肾脏周围，还有少数则以磷脂形式 储存于肝细胞中。每日脂肪的供应量不能太 多，正常成人每日脂肪总量不应超过40－50 克，摄入的脂肪，除供应每日总热量的20－ 25％外，其中的磷脂及胆固醇是脑神经组织 的组成部分，还可促进一些脂溶性维生素（A、 D、E各K）的吸收与利用。
加速康复外科ppt课件
15
营养支持
现代生理学研究发现， 不同食物的排 1946年，Mendelson［7］报道，
空速度不同。
麻醉期间误吸液量＞ 0.4ml/kg、
水的排空最快，摄入1h后约95％已被
pH值＜2.5的胃内容物即可诱发致命
胃排空；其次为固体食物，需要转变
的 Mendelson综合征，即误吸综合
成液态形式后才能排空，一般为4~6h； 征。
〉 指南规定，任何年龄患者术前2h可以进不含酒精、含少 许糖的透明液体，如清水、茶、咖 啡、果汁等；成人和 儿童术前6h可进易消化食物，如面包、牛奶等，术前8h 可进正常饮食。
17
营养支持---术后
ERAS 传统护理
全麻清醒后即刻饮水 （无麻醉反应）4h后进流食 饮水＞2000ml，进食易消化食物 肠道功能正常，正常饮食
fasttracksurgery更加全面地重视微创的理念术前教育器官功能准备术监测丌良反应及预后术后早期口服进食缩短抗生素时间早期下床活动口服非阿片类止痛剂nsaids保持体温及手术室内温度丌常规放置引流管控制性输液中胸段硬膜外止痛麻醉丌禁饮食术前2h进水及碳水化合物丌需肠道准备eras综合优化措施组成护士在eras中的角色为了避免麻醉和手术过程中导致的误吸术前812h患禁食术前4h禁饮甚至在术后胃肠道功能未完全恢复前患者还要经受约两到三天的禁食
“加速康复外科”的应用现状
■加速康复外科理念已在许多择期手术中取得成功，
结直肠， 骨科， 泌尿， 妇科
术型 胆囊切除术
开腹子宫切除术 阴道子宫切除术
子宫镜检查 开颅手术
乳房切除术 肺切除术
结肠切除术
住院时间 80%术后当日
2天 术后当日 门诊手术 40% <24小时 90%＜1天
营养支持
现代生理学研究发现， 不同食物的排 1946年，Mendelson［7］报道，
空速度不同。
麻醉期间误吸液量＞ 0.4ml/kg、
水的排空最快，摄入1h后约95％已被
pH值＜2.5的胃内容物即可诱发致命
胃排空；其次为固体食物，需要转变
的 Mendelson综合征，即误吸综合
成液态形式后才能排空，一般为4~6h； 征。
〉 指南规定，任何年龄患者术前2h可以进不含酒精、含少 许糖的透明液体，如清水、茶、咖 啡、果汁等；成人和 儿童术前6h可进易消化食物，如面包、牛奶等，术前8h 可进正常饮食。
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营养支持---术后
ERAS 传统护理
全麻清醒后即刻饮水 （无麻醉反应）4h后进流食 饮水＞2000ml，进食易消化食物 肠道功能正常，正常饮食
fasttracksurgery更加全面地重视微创的理念术前教育器官功能准备术监测丌良反应及预后术后早期口服进食缩短抗生素时间早期下床活动口服非阿片类止痛剂nsaids保持体温及手术室内温度丌常规放置引流管控制性输液中胸段硬膜外止痛麻醉丌禁饮食术前2h进水及碳水化合物丌需肠道准备eras综合优化措施组成护士在eras中的角色为了避免麻醉和手术过程中导致的误吸术前812h患禁食术前4h禁饮甚至在术后胃肠道功能未完全恢复前患者还要经受约两到三天的禁食
“加速康复外科”的应用现状
■加速康复外科理念已在许多择期手术中取得成功，
结直肠， 骨科， 泌尿， 妇科
术型 胆囊切除术
开腹子宫切除术 阴道子宫切除术
子宫镜检查 开颅手术
乳房切除术 肺切除术
结肠切除术
住院时间 80%术后当日
2天 术后当日 门诊手术 40% <24小时 90%＜1天
加速康复外科围术期营养支持护理课件
术前评估 对患者进行全面的营养评估，了解其营养状况和需求。
术中护理 在手术过程中，注意保护患者的肠道黏膜，减少手术对肠 道功能的影响。
术后护理 术后密切观察患者的营养状况和恢复情况，及时调整营养 支持方案。同时，加强患者的饮食指导和心理护理，促进 其早日康复。
05
案例分享与效果价
典型案例介 绍
患者基本信息
减少并发症
降低感染风险
合理的营养支持可以降低术后感 染的风险，减少并发症的发生。
减少心血管事件
营养支持可以降低心血管疾病的发 生率，减少心血管事件。
减少肺部并发症
合理的营养支持可以减少肺部并发 症的发生，提高呼吸功能。
03
期养支持理措 施
术前评估与准备
评估患者营养状况
通过身高、体重、BMI等指标，以及实验室检查，了解患者的营 养状况，为制定个性化营养支持方案提供依据。
加速康复外科 养支持理件
• 加速康复外科简介
• 营养支持护理在加速康复外科的 • 案例分享与效果评价 • 问题与展望
01
加速康复外科介
定义与特点
定义
加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）是一种新型的 外科围手术期管理模式，旨在通过一系列优化措施减少手术应激，加速患者术 后康复。
临床意义
提高手术安全性
通过减少手术应激，降低 术后并发症发生率，提高 手术安全性。
加速康复
采用一系列优化措施，加 速患者术后康复，缩短住 院时间，降低医疗费用。
提高患者满意度
优化围手术期护理，提高 患者满意度和舒适度，改 善医患关系。
02
期养支持的要 性
维持生理功能
外科病人的营养支持通用课件
03
腹胀、便秘
腹胀、便秘可能与肠道蠕动减慢、饮食纤维摄入不足等因素有关。处理
方法包括增加饮食纤维的摄入、使用促进肠道蠕动的药物等。
代谢并发症
高血糖
高血糖可能与营养液中糖分过多 、胰岛素分泌不足等因素有关。 处理方法包括调整营养液的糖分
含量、使用降糖药等。
低血糖
低血糖可能与胰岛素使用过量、 糖分摄入不足等因素有关。处理 方法包括调整胰岛素的使用量、
STEP 03
注意事项
保持管道通畅，定期检查 管道位置，避免感染和并 发症。
胃排空障碍、消化道梗阻 、意识障碍等无法正常进 食的病人。
口服营养补充
定义
注意事项
通过口服补充营养制剂，满足病人的 营养需求。
选择合适的营养制剂，注意补充液体 的量和成分。
适用人群
胃肠道功能较好，能够自主进食但摄 入不足的病人。
并做出自主决策。
在病人无法自主决策时，应遵循 法律和伦理规范，寻求合法授权
或委托人。
提供充分的信息和咨询
医生有义务向病人及其家属提供关于营养支持的详细信息和专业咨询，包括营养支 持的必要性、风险、益处、替代方案等。
医生应根据病人的认知能力和语言能力，使用通俗易懂的语言进行解释和咨询，确 保病人充分理解。
05
外科病人营养支持的并发症及 处理
胃肠道并发症
01 02
腹泻
腹泻是营养支持中常见的胃肠道并发症，可能与肠腔内渗透压改变、肠 道菌群失调、肠黏膜损伤等因素有关。处理方法包括调整营养液的渗透 压、酸碱度，使用止泻药等。
恶心、呕吐
恶心、呕吐可能与营养液的味道、输注速度过快或过慢、胃潴留等因素 有关。处理方法包括减慢输注速度、使用止吐药、促进胃排空等。
最新外科病人营养支持幻灯片
TNA液应予新鲜配制，或在4－8°C下保 存，次日使用。
肠外营养的并发症
➢ 中心静脉置管的并发症 ➢ 感染并发症 ➢ 代谢并发症
✓ 糖代谢异常 ✓ 蛋白质（氨基酸）代谢异常 ✓ 脂肪代谢异常 ✓ 水、电解质和无机微量元素代谢异常 ✓ 肝脏和胆道并发症 ✓ 代谢性骨病
肠内营养的适应征
➢ 经口摄食不足或禁忌 ➢ 胃肠道疾病：(1) 短肠综合征(2) 消化道
有效的中适应征
➢ 大的手术创伤及复合性外伤 ➢ 中度应激 ➢ 肠瘘 ➢ 肠道炎性疾病 ➢ 需接受大手术或强烈化疗的中度营养不
良 ➢ 入院后7~10天内不能建立充足的肠内营
养 ➢ 炎性粘连性肠梗阻
无肯定疗效的弱适应征
➢ 营养良好，处于轻度应激及创伤情况下， 而消化道功能于10天内可以恢复
➢ 肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复 期间
营养支持有效与无效的监测
➢ 全身情况 ➢ 电解质、血糖及血气分析 ➢ 肝、肾功能 ➢ 营养指标测定
➢ 某些大脑切除或不具有人性者
肠外营养制剂
葡萄糖 ➢主要能源物质 ➢ 100g/24h有显著的节省蛋白质作用 ➢ 优点：来源丰富、经济低廉、监测方 便 ➢ 缺点：对静脉壁刺激大、高血糖、脂 肪沉积
肠外营养制剂
脂肪乳剂 ➢重要能源物质 ➢大豆油或红花油经磷脂乳化 ➢ 10%溶液为等渗、含热量1kcal/ml、良 好的理化性 ➢ LCT含人体的EFA、MCT代谢快，不 依赖肉毒碱
瘘（慢性期）(3) 炎性肠道疾病(4) 吸收 不良综合征(5) 顽固性腹泻(6) 胃瘫 ➢ 其它：(1) 胰腺炎(2) 肝功能或肾功能障 碍：可选用肝病或肾病专用肠内营养制 剂(3) 某些检查或手术前的肠道准备。
禁忌征
➢ 肠麻痹、肠梗阻 ➢ 急性消化道出血 ➢ 急性腹膜炎 ➢ 急性腹泻 ➢ 休克
肠外营养的并发症
➢ 中心静脉置管的并发症 ➢ 感染并发症 ➢ 代谢并发症
✓ 糖代谢异常 ✓ 蛋白质（氨基酸）代谢异常 ✓ 脂肪代谢异常 ✓ 水、电解质和无机微量元素代谢异常 ✓ 肝脏和胆道并发症 ✓ 代谢性骨病
肠内营养的适应征
➢ 经口摄食不足或禁忌 ➢ 胃肠道疾病：(1) 短肠综合征(2) 消化道
有效的中适应征
➢ 大的手术创伤及复合性外伤 ➢ 中度应激 ➢ 肠瘘 ➢ 肠道炎性疾病 ➢ 需接受大手术或强烈化疗的中度营养不
良 ➢ 入院后7~10天内不能建立充足的肠内营
养 ➢ 炎性粘连性肠梗阻
无肯定疗效的弱适应征
➢ 营养良好，处于轻度应激及创伤情况下， 而消化道功能于10天内可以恢复
➢ 肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复 期间
营养支持有效与无效的监测
➢ 全身情况 ➢ 电解质、血糖及血气分析 ➢ 肝、肾功能 ➢ 营养指标测定
➢ 某些大脑切除或不具有人性者
肠外营养制剂
葡萄糖 ➢主要能源物质 ➢ 100g/24h有显著的节省蛋白质作用 ➢ 优点：来源丰富、经济低廉、监测方 便 ➢ 缺点：对静脉壁刺激大、高血糖、脂 肪沉积
肠外营养制剂
脂肪乳剂 ➢重要能源物质 ➢大豆油或红花油经磷脂乳化 ➢ 10%溶液为等渗、含热量1kcal/ml、良 好的理化性 ➢ LCT含人体的EFA、MCT代谢快，不 依赖肉毒碱
瘘（慢性期）(3) 炎性肠道疾病(4) 吸收 不良综合征(5) 顽固性腹泻(6) 胃瘫 ➢ 其它：(1) 胰腺炎(2) 肝功能或肾功能障 碍：可选用肝病或肾病专用肠内营养制 剂(3) 某些检查或手术前的肠道准备。
禁忌征
➢ 肠麻痹、肠梗阻 ➢ 急性消化道出血 ➢ 急性腹膜炎 ➢ 急性腹泻 ➢ 休克
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营养支持的方式选择
胃肠道营养为首选 由鼻饲管或术中预置的胃造口管、空肠造口管给予
文献报道
直结肠手术：术后早期进食或 EN，包括术后 1-2天开 始流质不影响吻合口愈合
快速康复外科：提倡早期进食
ANZ.J Surg.2004 BMJ.2001
专家共识
应根据患者的 胃肠道功能和耐受能 力决定术后早期进食或 EN的开始时 间和剂量
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内容概要
围手术期营养支持的必要性 ?围手术期营养支持的目的 ?围手术期营养支持的分类 ?围手术期营养支持的依据 ?围手术期营养支持的时机选择（术前和术后） ?围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）
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CSPEN关于围手术期营养支持的推荐意见
推荐NRS2002为围手术期 首选营养筛查工具
镇痛泵拔除12h后拔除导尿管
术后D2-3拔除引流管
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加速康复外科与营养支持
围手术期营养支持的必要性 ?围手术期营养支持的目的 ?围手术期营养支持的分类 ?围手术期营养支持的依据 ?围手术期营养支持的时机选择（术前和术后） ?围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）
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营养与加速康复外科
营养支持
减少或控制 胸水、腹水 早期下床活动
导尿管和腹腔引流 管的处理
早期肠内营养支持（鼻饲）
控制性补液 输白蛋白、提升胶体渗透压
小剂量利尿剂应用
D1 坐起活动2次，时间1h以上
DD23
下床活动2次，步行>30min 下床活动4次，步行>40min
D4
下床活动4次，步行>60min D5 任意的活动
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营养支持的目的
营养支持
1990前
维持氮平衡 保存瘦肉体
1990后
维护细胞、组织器 官的功能，促进病 人的康复
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目的的不同，支持难道增加
无营养不良的患者接受TPN无益
New Eng J Med,1991
不当的肠外营养不能使外科患者受益， 反而有可能增加并发症
临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008
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内容概要
围手术期营养支持的必要性 ?围手术期营养支持的目的 ?围手术期营养支持的分类 ?围手术期营养支持的依据 ?围手术期营养支持的时机选择（术前和术后） ?围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）
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营养支持的分类
第一类是术前既需营养支持 第二类是术前需营养支持延续至术后 第三类是术前营养状况良好，术后发生了并发症或是 手术创伤大，术后不能经口进食的时间较长，或者摄 入的营养量不足而需营养支持
早期给予是主观愿望但 病人是否能“早期”接 受却是决定性的客观性 条件。
是否能安全使用时考虑 的首要问题
生命体征平稳是接受营养 支持先决条件
内容概要
围手术期营养支持的必要性 ?围手术期营养支持的目的 ?围手术期营养支持的分类 ?围手术期营养支持的依据 ?围手术期营养支持的时机选择（术前和术后） ?围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）
术后的营养支持
术后早期的营养支持的作用在于供 给机体组织的愈合、器官功能的恢 复、免疫调控所需的能量的所需的 底物
术后营养支持的时期
既然营养支持有利于提 高手术成功率与降低术 后并发症率，是否术后 应及早给予？
理论上与动物实验结果 证明早期给予营养支持 有较好的效果
术后营养支持的时期
何为早期 ?术后 6h?12h? 要结合临床。
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内容概要
围手术期营养支持的必要性 ?围手术期营养支持的目的 ?围手术期营养支持的分类 ?围手术期营养支持的依据 ?围手术期营养支持的时机选择（术前和术后） ?围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）
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术前的营养支持
急诊手术病人伴营养不良
病情限制了术前准备的时间，比如 CD、UC肠穿孔，肿瘤性肠梗阻、车 祸等
减少创伤应激，减少并发症 加速康复器官功能 早期出院是水到渠成
多学科协作是ERAS成功的关键
外科医生
麻醉医生
营养师
患者
护士
社会
家庭
营养不良是影响外科患者临床结局的重要因素
创伤愈合缓慢 免疫应答能力受损 受损耐受能力下降 手术并发症发病率增加 住院时间长 花费多 死亡率高
围手术期营养支持是必须的 改善营养状况 提高手术耐受能力 减少术后并发症 提高康复率 缩短住院时间
内容概要
围手术期营养支持的必要性 ?围手术期营养支持的目的 ?围手术期营养支持的分类 ?围手术期营养支持的依据 ?围手术期营养支持的时机选择（术前和术后） ?围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）
在同量热卡和氮量的条件下，应用肠内营养病人体重的增长、 氮潴留均优于全肠外营养
价廉，使用简单，易于临床管理
围手术期肠外营养
肠外营养也具有其优点，非常有利于有胃肠道功能有明显障 碍的病人，较胃肠道更容易纠正水、电解质、酸碱失衡。
肠外营养卡文输注方式的优点
营养素得到有效的利用
保证均匀同时输入全部营养素促进 氮平衡
加速康复外科 - 营养支持
加速康复外科理念的雏形
丹麦哥本哈根大学 Kehlet 教授于 1997 年提出 ERAS概念，其本人被誉 为“加速康复外科”之父
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2
What Is Fast Track Surgery?
采用有循证医学证据的围手术期 处理的一系列优化措施 以减少或 降低手术病人的生理及心理的创 伤应激 达到病人快速康复
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3
入院前教育 监测不良反应及预后
围手术期营养支持
不需肠道准备 不禁饮食 术前2h 进水及碳水化合物
早期拔除导管
不需术前用药
刺激肠蠕动
ERAS
预防恶心呕吐
早期下床活动 口服非阿片类止痛剂／NSAIDs
不放鼻胃管 短效麻醉药 中胸段硬膜外止痛／麻醉 控制性补液
保持体温及手术室内温度 小切口 无引流管
ERAS计划的主要内容
ERAS临床策略
术前评估与准备 术前宣教
术前
锻炼心肺功能 纠正贫血、低蛋白血症
营养支持
应用多种方式，对患者、ຫໍສະໝຸດ 属及陪护人员进行 详细的沟通禁食水 肠道准备 胃管 尿管
术前2h口服碳水化合物 （GS10%）200ml
不进行传统肠道准备 术前1天口服蓖麻油 麻醉后手术前留置
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5
术中操作 术中输液
术中保温 和
预防DVT 引流管
抗生素应用
术中
腹腔镜微创手术
控制性补液 (CVP<5mmHg)
目标性输液
综合保温措施，避免术中低温。手术室环境 温度，应用温水冲洗腹腔、静脉输注加热液
体来升温、电热毯；弹力袜
不常规放置 预防性应用抗生素
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6
术后镇痛
术后
个体化、多模式、预防性镇痛方案 罗哌卡因+NSAIDs+PCIA泵
外科手术患者存在营 养不良的风险 营养不良是影响外科 患者临床结局的重要 因素 围手术期营养支持是 必要的
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外科手术患者存在营养不良的风险
老年病人50% 炎性肠病50% 恶性肿瘤85% 危重病人40-100%
120% 100% 80% 60% 40% 20%
0% 老年病人 炎性肠病 恶性肿瘤 危重病人
EN不能/不足怎么办？
术后肠外营养支持对于禁止接受肠内营养或不能 耐受肠内营养的营养不良的患者有益
2009.ESPEN.Guidelines on Parenteral Nutritiong:Surgerg
毋庸置疑，EN的优点
营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏， 有利于内脏蛋白合 成及代谢调节
改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有 防止肠道 细菌移位的作用
进行术前7-10天肠外营养支持可以改善术后临床结局
无营养不良或轻度营养不良
肠外营养支持无益，甚至有害 花费多且住院时间长
术前的营养支持
术前营养不良，但因病情所限无法进行营养支持， 术后仍可给予营养，但效果远不及术前营养支持。 因机体在营养不良的条件下接受手术，承受手术的 能力、组织愈合、器官功能、免疫机制的调节等都 不能发挥其正常水平
术前的营养支持
肿瘤病人，诊断明确，营养不良也 明显存在
增强病人对手术的耐受力，降低手 术后并发症发生率，缩短术后住院 日
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition
重度营养不良患者，如不能充足的 经口进食或肠内营养，建议术前肠 外营养支持
术前重度营养不良患者
降低并发症
营养素得到稀释，增加耐受性，减 少静脉炎和血栓的发生
减少护理操作
卡文仅需一个容器和一套输入途径， 易于护理降低感染率，1980年前单 瓶输入感染率20%
方便患者
患者活动更自如
All in one
推荐输注时间为 12-24小时
Take-Home Notes
? FT主要目标不是 Fast，不是早期出院 ? 也非省钱。 ? 主要目标是 early recovery ：