医院手术医师授权审批表

合集下载

XX医院开展日间手术医师资质审批表

XX 医院
开展日间手术医师资质审批表
医师姓名：
性别：年龄：执业证书编号：
取得时间：
医师职称：
聘任时间：
所在科室：
申请时间：
拟申请开展日间手术名称
担任术者
担任第一助手
完成相应级别手术例数完成相应级别手术例数
1.
2.
3.
4.
5.
1.聘任主治医师职称 3 年以上，具备相应级别手术的操作资质；
2.相关手术操作技能熟练，并已完成一定数量手术者；
3.具备良好的医德及沟通能力并愿意开展日间手术。
科室
审核
意见
经科室审核，该医师符合日间手术《医师准入制度》标准，同意授权其开展所申请
的日间手术资质。
科主任签字：
签字时间：
医务
经医务科审核，该医师符合日间手术《医师准入制度》标准，同意科室意见授权其
科审
在该科室开展所申请的日间手术资质。
核意
见
医务科负责人签字：
签字时间：
（盖章）
日间
Hale Waihona Puke 手术管理经审核研究，该医师符合日间手术《医师准入制度》标准，同意医务科及所在科
领导室意见，自即日起授权其在本科室开展日间手术资质，授权期限为壹年。授权期间如发
小组生违反国家相关法律法规及医院规章制度者，授权资质自动取消，未尽事宜由医院日间
意见手术管理领导小组解释。
领导小组负责人签字：
签字时间：

医院手术审批表(四级手术及特殊手术)

10. 国家及和省级卫健委有其他特殊技术准入要求的。
术前检查是否完成
放射科（胸片，CT，MRT 等）检验科（血常规，肝功能，肾功能、电解质，凝血机制，传染
病病原体检测等）功能科（心电图，B 超，心超等）
术前准备是否完成
备血预防性使用抗菌素（按手术级别要求）其他
住院谈话手术知情同意书是否规范完成
2. 各种原因导致毁容或致残
3. 涉及法律风险，可能引起司法纠纷的。
4. 非计划再手术者。
5. 高风险手术（基础疾病较多病情较严重特殊体质致残手术
特殊手术类型
紧急手术无人签署知情同意书）
6. 邀请外医院医师参加手术者
7. 本医院属首次开展的手术。
9. 重大的新手术以及临床试验，研究性手术。
术前讨论术前小结是否规范完成
主管（申请）医师签字
科主任审批意见医务科审批意见院领导审批意见
年月日年月日年月日年月日
XX 市第 X 人民医院手术审批表（四级及特殊手术）
科室：姓名：
性别：年龄：住院号：
主要诊断：
拟行手术名称：
拟行麻醉方式：
拟行手术日期：年月日
手术医师
主刀医师（职称）：
第一助手：第二助手：
1. 患者系外宾华侨港澳台同胞系特殊保健对象
如高层干部著名作家学者知名人士民主党派负责人

手术操作权限申请审批表

手术操作权限
学历
工作年限
职称
获得现任职称时间
申请时间
手术医师级别
现申请手术级别
本人述职
（具体手术项目权限见背面附表）
述职涵盖以下内容：
1、现级别手术完成情况:（例如现手术权限为二级手术，本人主刀现级别手术满2年以上，本人完成了手术种类**,有多少例出现手术并发症，原因是什么，发生非计划再次手术多少例，上报多少例，有多少属个人原因导致的医源性因素的非计划再次手术及主要原因，手术是否能在标准时间内完成，如果有明显超出标准时间的，有多少例，怎么处理的；发生多少例手术后切口感染）；2、拟申请高一级别手术做为助手情况:例如拟申请三级手术权限，本人在上级医生指导下完成多少种多少例三级手术；3、培训情况：（学习进修）4、有无违反医疗核心制度及围手术期管理制度的执行情况:有多少次在行政职能部门或上级医疗机构的检查中发现违反制度或规定；5、本周期内有无作为主要负责人出现医疗纠纷或医疗事故；6、是否总是及时完成输血病程记录；出现多少乙级、丙级病历
有，请说明：
5、有无医疗纠纷或医疗事故：□有□无。
6、有无死亡例数□有□无。
考评结果：
1、合格□同意再授权同级别手术。□同意晋升上一级别手术操作。
不合格□晋级未达标，但同意再授权同级别手术操作。□降低级别。
负责人签字：
年月日
医务科审核意见
是否同意提交医院医疗技术临床应用管理委员会：□同意 □不同意
不同意的理由：
本人承诺述职内容真实，无任何虚假、隐瞒及夸大成份。
申请者签名:日期：年月日
科室医疗技术管理小组评估与考核
指标考评情况：□已达标□未达标。
手术质量考评情况：
1、技术熟练程度：□熟练□生疏。

手术医师分级授权管理档案

二类
胆囊切除术肠切除术胃肠穿孔修补术胃肠造口术、吻合术大隐静脉结扎转流术及剔除术乳腺单纯切除术颈部脓肿引流术；瘘管切除术；甲状腺腺瘤摘除术；肠梗阻剖腹探查术；永久性胃造瘘术；幽门环形肌切开术；肠粘连分离术；肠扭转复位术；肠套迭复位术；小肠切除术；小肠、结肠外瘘闭合术；直肠后脓肿引流术；髂窝脓肿引流术；盆腔脓肿引流术；腹部损伤剖腹探查术；乳腺单纯切除术；腹股沟疝无张力修补术；膀胱切开取石术；膀胱部分切除术；经尿道膀胱结石碎石取石术；睾丸扭转探查术
胰腺：急性胰腺炎急救手术；胰腺囊肿内、外引流术；胰腺囊肿切除术。
肾破裂修补术经尿道膀胱肿瘤电切术；经尿道前列腺电切除术+联合脏器切除术；胃肠吻合口溃疡；穿孔修补后再溃疡；残胃癌等再次胃手术；腹腔镜胃手术胃癌扩大根治术胰腺癌根治术、扩大胰头十二指肠切除术腹腔内肿瘤联合3种以上脏器切除腹主动脉瘤切除、移植术扩大全胰腺切除术甲状腺癌颈淋巴结清扫术、甲状旁腺切除术右心耳下腔静脉旁路移植术门静脉高压症分流术；腹腔镜脾切除术。腹膜后肿瘤切除术、腹腔内肿瘤联合3种以上脏器切除术乳腺癌保乳手术新开展的各种手术诊断不明确的探查术
手术医师手术权限表
类别
手术名称
一类
第一次单纯阑尾手术体表肿瘤、异物摘除术拔甲术体表脓肿切开引流术清创缝合术浅表淋巴结活检术浅表淋巴结切除术鸡眼切除术腋臭切除术体表软组织肿瘤切除术静脉切开术痈切开引流术脓肿切开引流术体表活体组织采取术游离皮片移植术嵌甲切除术甲沟炎切开引流术脓性指头炎切开引流术乳房脓肿切开术乳房良性肿块切除术嵌顿包茎松解术；包皮环切术；睾丸鞘膜翻转缝合术；膀胱造瘘术；精索静脉高位结扎术；睾丸副睾切除术；
三类
胃部及十二指肠手术、胃肠吻合术胃癌根治术肝脾损伤的处理直肠切除术、回盲部切除术乳癌根治术（特种手术）门静脉高压的各类分流术及断流术结肠造口术、各段结肠癌根治术四类手术以外甲状腺、各段肠癌根治术腹部损伤剖腹探查术巨大腹壁疝无张力修补术腹腔镜疝手术乳癌改良或乳癌根治术弥漫性腹膜炎的剖腹探查术胆总管十二指肠吻合术；胆总管囊肿内引流术；脾切除术（外伤性）；腹腔镜胆囊切除；腹腔镜肝囊肿开窗术；腹腔镜活检术；胆囊空肠Raux-Y吻合术；术中胆道镜检查；术后经窦道胆道镜取石术；胆总管探查术及T管引流术；肝脓肿经腹引流术。

手术医师资质准入申请表与再授权表

手术医师资质准入审批表科室姓名性别出生日期学位学历职称专业时间申请资质等级：□一级□二级□三级□四级申请人签名：年月日根据职称、工作时间、工作量、实际技术能力、综合科内同事评价等分析，认为同志具有的能力。

科主任签名：年月日医务科审核意见：年月日诊疗技术资格许可/授权管理委员会意见：主持人签名：年月日备注：手术医师资质再授权审批表科室姓名性别出生日期学位学历职称专业时间已获得资质等级：□一级□二级□三级□四级申请再授权资质等级：□一级□二级□三级□四级申请人签名：年月日根据职称、工作时间、工作量、实际技术能力、综合科内同事评价等分析，认为同志具有的能力。

科主任签名：年月日医务科审核意见：年月日诊疗技术资格许可/授权管理委员会意见：主持人签名：年月日备注：物业安保培训方案为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。

一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。

其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。

作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。

二．培训的及要求培训目的1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。

工作入口门卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。

2、培训要求1）保安理论培训通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。

手术权限申请审批表及手术资质授权书

手术医师手术权限申请审批表
1. 填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2. 开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
________ 医师：
现聘任你为我院__________ 医师，根据我院《医疗技术人员准入管理
制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1 、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2 、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为:
手术编号如下：
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份；
术者权限申报表。

手术医师定期能力评价与再授权审批表

医务科负责人签字：
年月日
主任委员或业务副院长签字：
注：1、各级审批时需写清是否同意授予X级手术；2、进修回院人员只同意其开展部分手术的须同时注明是否同意授予XX专业X级手术或具术病例
医源性原因
非医源性原因
有无越级手术
合格
是否同意再授是否同意晋升上一级别权同级手术手术
考评结果
不合格
是否同意再是否降级手术级授权同级手别术
科室医疗质量管理小组意见（医德、投诉、基本技能、围手术期管理等）
年月日医务科审核意见
科室主任签字：
年月日医疗技术管理委员会审批意见
盐城新东仁医院
手术医师定期能力评价与再授权审批
表
科室：
年度：
性别
年龄
职称
取得时间聘任时间
申请手术医师级别
低年资住院医师□ 主治医师□ 高年资主治医师□ 主任医师□
高年资住院医师□ 低年资副主任医师□
低年资高年资副
原手术级
拟申请手术级别
近两年完成原级别手术例数：
晋升上一级别手术申请理由（参加拟申请手术病案号、进修经历、个人能力等）：

医务科【手术分级管理制度附分级授权表】标准规范人民医院及中医医院二甲三甲等级评审用模板

★医院手术分级管理制度1、根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求，根据医院功能制度手术分级管理制度。

2、各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术情况，科学界定各级人员手术范围。

3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期申报调整其手术范围申请，由院学术委员会组织专家评议后确认。

所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。

4、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

5、若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许、危及生命等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。

手术分级管理办法：根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》及《医疗技术准入管理制度》相关要求，结合我院实际情况制定如下：一、手术分类手术及有创操作分级：手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。

依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

二、手术医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。

所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

2020年手术医师资格准入申请审批表

作者：败转头
作品编号44122544：GL568877444633106633215458
时间：2020.12.13
附：手术医师手术权限申请审批表
XXXXXX医院手术医师手术权限申请审批表
姓名
性别
年龄
最高学历
职称获现职称后从事临床工作源自间申请时间所在专科
专业
身份证号
资格证号
工号
执业证号
联系电话
作者：败转头
作品编号44122544：GL568877444633106633215458
时间：2020.12.13
申请手术医师级别（√）
低年资住院医师 □ 高年资住院医师 □
低年资主治医师 □ 高年资主治医师 □
低年资副主任医师 □ 高年资副主任医师 □
主任医师 □
申请手术级别（√）
Ⅰ级手术 □ Ⅱ级手术 □ Ⅲ级手术 □ Ⅳ级手术 □新手术 □
申请理由：
科室讨论意见：
科主任签名：
年月日
专家小组意见：
医务科签章：
年月日
管理委员会意见：
主任：
年月日
注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。
2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
3.开展新手术职称必须为主任医师。

手术许可申请清单及手术资历授权纸

手术许可申请清单及手术资历授权纸1.医生信息：-姓名：-职称：-工作单位：-执业医师证号：2.手术信息：-手术名称：-手术日期：-手术地点：3.手术患者信息：-姓名：-性别：-年龄：-住院号：-病历号：4.手术操作资料：-疾病诊断：-手术指征：-手术方案：-手术风险评估：-麻醉方式：5.手术所需物资及设备清单：6.术前检查项目：-血常规：-尿常规：-肝功能：-肾功能：-凝血功能：-心电图：-胸部X光片：7.术前准备工作：-麻醉科与手术室协调安排：-抽血留样：-病房安排：-术前剃毛：-术前皮肤消毒：8.医疗团队：-主刀医生：-助手医生：-麻醉医生：-护士：本人确认主刀医生符合以下要求，并授权其为本手术的主刀医生：-医生姓名：-所属医疗机构：-专业资历：-执业医师证号：-手术经验及执业年限：本人承认，以上信息是真实和准确的，并确认对主刀医生的资质和能力进行了充分了解和了解。

本人理解并同意，选择主刀医生是本人的自由决策，并负有一定的风险。

同时，本人同意主刀医生进行相关手术操作，并承担由操作所引起的风险和后果。

本授权纸生效日期为手术许可申请提交之日起，至手术完成之日止。

本人签字：日期：亲属签字（若患者为无行为能力人）：日期：医生签字：日期：上述手术许可申请清单及手术资历授权纸，是医疗机构和医生进行手术操作前所需的重要文件。

其中手术许可申请清单概括了医生、手术、手术患者、手术操作资料、所需物资及设备清单、术前检查项目、术前准备工作等关键信息。

手术资历授权纸则是手术患者对主刀医生的资格和能力进行确认和授权的文件。

这些文件的准确和完整填写，对于保障手术操作的安全和有效性至关重要。

手术医生资格准入审批表

手术医师资格准入制度及审批程序一、成立手术医师资质准入制管理委员会，由院长担任主任委员，医务科科长及各手术科室的主任担任委员.主要职责为制定手术医师资格准入制度及手术评价标准，监督管理手术医师资质准入制度的执行.委员会下设手术医师资格准入评定专家组,组长为业务副院长，成员为手术科室学科带头人和高职称医师。

职责为负责手术医师和麻醉师的技术考核，外科手术评价,手术医师和麻醉师的手术分级审定。

委员会下设办公室，办公室设在医务科。

职责为组织手术医师资格的审定,协调制定手术分类及手术医师资格准入范围和标准，定期和不定期考核麻醉科监督执行情况。

各科室成立本专科手术医师资质评审小组，由科室主任担任组长。

二、手术分类及医师资格准入范围和标准(一）手术分类1、四类手术：手术难度和风险极大，新开展手术,需要多科合作同时进行的手术；2、三类手术：手术难度和风险较大，较复杂的手术；3、二类手术:手术难度和风险一般,比较容易操作的手术；4、一类手术:简单、易操作，手术难度和风险较小的手术。

(二)各级医师手术分级（另行印发）（三）手术医师资质准入审批标准1、四类手术：由该专业学科带头人和高年资主任医师、副主任医师承担,有相应的外出进修过程并参加该类手术达5例以上；2、三类手术：由主任医师或高年资副主任医师承担，有参加该类手术5—10例经历，手术操作规范,手术器械及设备使用熟练；3、二类手术:由主治医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作熟练；4、一类手术：由住院医师承担，有参加该类手术5—10例经历（作为一助完成5—10例，或在上级医师指导下完成5例)，手术操作熟练。

(四)特殊情况下的审批标准1、因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请该类手术资质;2、外院进修学习后拟开展的手术,建议邀请外院专家指导下进行；3、拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理规定，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。