手术医生授权申请表
手术医师申请手术权限申请表
手术医师申请手术权限申请表性别年
姓名
最高学历职称
申请时间所在专科
身份证号龄
获现职称后从事临床工作时间
专业
资格证号进修情况
执业证号联系电话
低年资住院医师□高年资住院医师□申请手术医
师级别（√）
申请手术级别（√）
申请理由：
低年资主治医师□高年资主治医师□
低年资副主任医师 高年资副主任医师
主任医师□
Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□
Ⅳ级手术□新手术□
自取得医生职称以来，本人现已熟练掌握级手术的操作步骤，能独立优质完成相应级别手术操作，并能严格掌握手术指征，对术中、术后并发症有深刻认识及应对措施，对手术疗效及所施手术病例的病情转归有较强预判能力。
申请医生签名：
科室讨论意见：专家小组意见：
科主任签名：
年月日
管理委员会意见：
医教部签章：
主任：
年月日
年月日注： 1. 请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统
一使用A4 纸）。
2. 填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
3. 开展新手术职称必须为主任医师或进修学习后的高年资主治医师及以上职称。
手术医师定期能力评价与再授权制度及授权申请表
手术医师定期能力评价与再授权制度及授权申
请表
各科室：
依据我院《手术医师分级授权管理制度》的规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理，经院医疗质量管理委员会研究决定，对我院《手术医师定期能力评价与再授权制度》修订如下：
一、考核组织
医务科具体负责制定手术医师资质准入制度及手术评价标准、手术医师的技术考核、外科手术评价、手术医师的手术分级审定，监督管理手术医师资质准入制度的执行，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核手术科室执行情况。相关科室成立以科主任为组长的科室手术医师资质分级评定小组，具体负责本科室手术医师能力评价与再授权工作。
二、手术医师定期能力评价
（一）手术医师能力评价周期为每两年评价一次。
（二）评价标准
1.对本级别手术种类完成80%以上，且未发生医疗过错或事故者，可授予同级别手术权限；
2.预申请晋升高一级别手术权限的医师，除达到完成本级别手术80%以上条件外，尚同时具备以下条件：
（1）获得相应手术级别的卫生专业技术资格任职年限；
（2）承担本级别手术时间满两年度；
（3）承担本级别手术期间无医疗过错或事故发生（以我院医疗质量安全管理委员会讨论结果为准）；
（4）在上级医师指导下完成高一级别手术5例以上者。
3.当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：
（1）达不到操作许可必需条件的；
（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；
（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程；
（4）承担本级别手术期间发生2次或2次以上医疗事故或过错的；
眼科医生手术权限申请审批表
眼科医生手术权限申请审批表
一、基本信息
- 医生姓名：
- 医院/诊所名称：
- 执业注册证号：
- 手机号码：
- 职称：
二、申请手术权限的眼科项目
请列出您希望申请的眼科手术项目，并提供相关详细信息：
三、专业经历与技能评估
请提供您的专业经历，并评估您在所列手术项目上的技能水平。
- 教育背景（包括学位、学校名称、专业）：
- 曾就职的医院/诊所（按时间倒序，包括医院名称、任职期间）：
- 在所列手术项目上的工作经验（包括手术数目、手术类型、
并发症情况等）：
四、专业发展与继续教育
请提供您的专业发展及持续教育情况。
- 近五年内参加的相关学术会议及培训课程：
- 近五年内发表或参与合著的相关眼科领域论文或专著：
- 持续教育及培训计划（如有）：
五、道德及法律承诺
请在下方确认以下承诺事项：
- 我将尊重患者的权益，保护患者的隐私；
- 我将依法行医，严格遵守医疗伦理规范；
- 我将按照相关标准进行手术操作，确保患者安全；
- 我将积极参与医疗质量改进和不断研究的活动。
六、注意事项及提交材料
- 请务必提交以下材料：执业注册证复印件、学位证书复印件、近期照片。
- 请确保填写内容真实、准确，如有虚假信息产生的后果由申
请人自负。
申请人须自愿按上述要求提交申请，并承诺如实填写相关信息。
申请人签名：____________________
日期：____________________
手术权限申请审批表及手术资质授权书【范本模板】
手术医师手术权限申请审批表
注:
1。填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称．
2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
医师:
现聘任你为我院医师,根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格,经你本人申请,科主任同意、医务科审核讨论确认,特授权你具有如下手术项目资格:
１、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目,手术类别为：
手术编号如下：
年月
日
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份；
术者权限申报表
手术医师权限申请审批表【范本模板】
＊＊手术医师权限申请审批表
注:1。此表一式三份，医务科、手术室及本科室各留一份。2。填写科室讨论意见时需写清是否同意申请的手术医师级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称.3.开展新手术职称必须为副主任医师以上。4.急诊手术可超越此权限但要及时联系上级医师参加手术。
手术权限申请审批表及手术资质授权模板
令狐采学创作
手术医师手术权限申请审批表
令狐采学
注:
1•填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别,若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
令狐采学创作
令狐采学创作
2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份；
术者权限申报表
令狐采学创作
令狐采学创作
手术分级授权再授权申请表
莱芜市人民医院手术分级授权再授权申请表
科室：xxx外科
姓名Xx 职称xxxx医师已聘年限xx年
已授权手术等级：一、二级
申请授权手术级别和名称：
1、一、二级手术
2、部分三级手术（xxxx术、xxxxx术、xxxxx术、xxxxx术、xxxxx术）
申请资质理由（个人能力综合描述，包括：毕业院校、工作经历、晋级情况、学术成就及学术兼职；目前诊治疾病情况；增加申请手术级别理由）不少于100字。
20xx年xx月，本科毕业于xx大学临床医学专业。20xx年硕士研究生毕业于xx大学，毕业至今在我院一直从事xxx科临床工作，每年平均参加手术量近xx例，主要诊治病种为xx、xx、xxx、xxx。20xx年晋级主治医师。20xx年博士毕业于xx大学。目前熟练掌握一级手术的操作。熟练掌握xx科常见病、多发病的诊疗原则及方法。自20xx年xx月专业方向为xx外科。近年来，在科主任带领下，在全科同事们的支持下，独立完成一、二级手术及操作xxxx多例，在上级医师现场指导下逐步独立完成xx切除术、xxxxx术、xxxxx 术、xxxx术、xxxx术、xxxx术等三级手术xx余例。所有这些手术，我都严格遵守围手术期管理相关制度，严格掌握手术适应症；手术效果良好，未发生严重并发症，无死亡病例。现申请三级手术权限，请予以批准。
本人声明上述信息准确，真实。
申请人签字：申请日期：
科室质量与安全管理小组：
共xx 人参与评定，赞成xxx 人，反对xxx 人，弃权xxx 人。最后评定意见：同意
组长签字：日期：
手术权限申请表【范本模板】
手术医师手术权限申请审批表
注:1。请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页,复印统一使用A4纸）。
2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称.
3。开展新手术职称必须为主任医师或进修学习后的高年资主治医师及以上职称.
医师手术权限申请表+手术医师资质考核表+定期能力评价与再授权表(修订版)精选
医师手术权限申请表
手术医师（住院医师）资质考核表
手术医师（住院医师）完成本级别手术例数汇总
（请填写本人手术权限内的具有代表性的手术）
可加附页
XX市人民医院
手术医师（主治医师）资质考核表
手术医师（副主任医师、主任医师）资质考核表
手术医师定期能力评价与再授权表
手术权限申请表及手术资质授权书
术者权限申报表
手术医师手术权限申请审批表
注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。
2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
3.开展新手术职称必须为主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
手术权限申请表
手术医师手术权限申请审批表
注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。
2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
3.开展新手术职称必须为主任医师或进修学习后的高年资主治医师及以上职称。
手术权限申请表图文稿
手术权限申请表
集团文件发布号：（9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
手术医师手术权限申请审批表
复印统一使用A4纸）。
2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
3.开展新手术职称必须为主任医师或进修学习后的高年资主治医师及以上职称。
手术授权申请审批表
手术授权申请审批表
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手术医师手术权限申请审批表姓名性别年龄
最高学历职称获现职称后从事临床工作时间
申请手术医师级别（√）低年资住院医师□高年资住院医师□低年资主治医师□高年资主治医师□低年资副主任医师□高年资副主任医师□主任医师□
申请手术级别（√）一级手术□二级手术□三级手术□四级手术□
申请理由(个人能力)
科室讨论意见：
科主任签名：
年月日专家小组意见：
医务科签章：
年月日
主管院长意见：
院长：
年月日
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室商量意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，假设按规定同意其开展局部更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，依据我院《诊治技术人员准入治理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核商量确认，特授权你具有如下手术工程资格：
1、独立开展手术工程，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术工程，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表