手术医生授权申请表

手术医师资格分级授权管理制度与程序

⼿术医师资格分级授权管理制度与程序⼿术医师资格分级授权管理制度与审批程序为确保⼿术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的⼿术和有创操作管理，根据《中华⼈民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应⽤管理办法》等规定，制定本制度。

⼀、⼿术分级根据卫⽣部关于《医疗技术临床应⽤管理办法》的要求，根据风险性和难易程度不同，⼿术分为四级：1、⼀级⼿术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通⼿术。

2、⼆级⼿术是指有⼀定风险、过程复杂程度⼀般、有⼀定技术难度的⼿术。

3、三级⼿术是指风险较⾼、过程较复杂、难度较⼤的⼿术。

4、四级⼿术是指风险⾼、过程复杂、难度⼤的重⼤⼿术。

⼆、⼿术医师分级独⽴开展⼿术的医师应当为持有《医师资格证书》和《医师执业证书》的本院执业医师，经特别审批的除外。

各级医师按照其技术职称和⾏医年限分为如下级别：（⼀）住院医师1、低年资住院医师：担任住院医师3年以内。

2、⾼年资住院医师：担任住院医师3年以上。

（⼆）主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内。

2、⾼年资主治医师：担任主治医师3年以上。

（三）副主任医师1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。

2、⾼年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

（四）主任医师，受聘主任医师岗位者。

三、各级医师⼿术权限1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握⼀级⼿术。

2、⾼年资住院医师：在熟练掌握⼀级⼿术的基础上，在上级医师指导下逐步开展⼆级⼿术。

3、低年资主治医师：熟练掌握⼆级⼿术，并在上级医师指导下，逐步开展三级⼿术。

4、⾼年资主治医师：掌握三级⼿术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展⼀些四级⼿术。

5、低年资副主任医师：熟练掌握三级⼿术，在上级医师指导下，逐步开展四级⼿术。

6、⾼年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级⼿术，亦可根据实际情况单独完成部分四级⼿术、新开展的⼿术和经省级以上卫⽣⾏政部门批准的临床试验、研究性⼿术。

7、主任医师：熟练完成四级⼿术，开展新的⼿术，或经卫⽣⾏政部门批准的重⼤临床试验、研究性⼿术。

医生手术申请单

医生手术申请单申请表医院名称：__________________________科室名称：__________________________申请日期：__________________________申请单号：__________________________患者信息：姓名：__________________________性别：__________________________年龄：__________________________住院号：__________________________病区/床号：__________________________手术信息：手术名称：__________________________手术日期：__________________________手术级别：__________________________手术部位：__________________________手术方式：__________________________手术医生：__________________________术前检查：1. 血常规：__________________________2. 尿常规：__________________________3. 肝功能：__________________________4. 肾功能：__________________________5. 心电图：__________________________6. 胸片/CT：__________________________7. 其他（请注明）：__________________________术前准备：1. 禁食时间：__________________________2. 禁水时间：__________________________3. 特殊禁忌事项：__________________________手术要点/注意事项：1. __________________________2. __________________________3. __________________________4. __________________________麻醉要求：麻醉方式：__________________________麻醉药物：__________________________麻醉医生：__________________________术后处理：1. 术后观察要点：__________________________2. 术后饮食要求：__________________________3. 术后药物治疗：__________________________4. 术后定期检查：__________________________术后随访：1. 随访时间：__________________________2. 随访内容：__________________________3. 随访结果：__________________________其他说明：1. __________________________2. __________________________3. __________________________以上申请内容准确无误，特此申请。

关于外科医生分级手术授权的通知

关于外科医生分级手术授权的通知根据医院管理要求和安全规定，为了保证患者手术安全和医疗质量，特制定以下关于外科医生分级手术授权的通知：目的此通知旨在明确外科医生在进行手术时的分级授权要求，确保手术操作符合医疗安全标准，减少手术风险。

分级要求1. 主刀医生：- 主刀医生是具备丰富临床经验和专业知识的资深外科医生。

- 主刀医生有权进行复杂手术和高风险手术。

- 主刀医生需要经过严格评估、职称评定以及相关培训，获得外科医生分级手术授权。

2. 副刀医生：- 副刀医生是经验丰富但相对年轻的外科医生。

- 副刀医生有权进行中等难度的手术，但需在主刀医生的监督下进行。

- 副刀医生需要通过临床能力评估和手术技能培训，获得外科医生分级手术授权。

3. 助手医生：- 助手医生是实或初级外科医生。

- 助手医生需在主刀医生或副刀医生的指导下参与手术，但不得独立进行手术。

- 助手医生需要通过相关考核、专业培训和外科实，获得外科医生分级手术授权。

手术授权流程1. 医生申请：主刀医生或副刀医生在进行手术前，需向医院相关部门提交手术授权申请，包括手术类型、手术日期、手术医生等信息。

2. 评估审核：医院相关部门将对手术授权申请进行评估审核，确保医生符合相应分级手术授权的要求。

3. 批准授权：经评估审核通过后，医院相关部门将给予医生相应的手术授权。

注意事项1. 手术授权仅为医生个人使用，不可转让他人。

2. 医生在进行手术前务必核对自己的手术授权情况，确保操作符合手术授权的范围。

3. 出现紧急情况或手术变化时，医生应及时向上级主管报告，并按照医院相关规定进行处理。

请所有外科医生严格遵守以上要求，以保障患者的手术安全和医疗质量，同时提升医院的声誉和专业形象。

感谢合作！医院管理部日期：[日期]。

医师手术资格准入与授权管理制度

医师手术资格准入与授权管理制度为明确各级医师手术的权限，加强各级医师的手术管理，确保手术的安全和质量，根据《手术分级管理制度》等规定制定本制度。

一、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。

依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。

二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。

所有手术医师均应依法取得执业医师资格并且执业地点在我院。

(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3 年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。

2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3 年以上，或获得硕士学位，并从事住院医师岗位工作2 年以上者。

(二)主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3 年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2 年以内者。

2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3 年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2 年以上者。

(三)副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3 年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2 年以上者。

2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3 年以上者。

(四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可逐步开展并熟练掌握一级手术。

(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

(四)高年资主治医师：可主持三级手术。

(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

口腔种植手术授权书

授权人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（电话号码）住址：（详细地址）授权日期：____年____月____日致：口腔种植手术实施单位：（单位名称）法定代表人：（法定代表人姓名）联系电话：（联系电话）联系地址：（详细地址）根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，现就本人授权贵单位对我进行口腔种植手术事宜，特此出具本授权书。

一、授权事项1. 本人自愿授权贵单位对我进行口腔种植手术，包括但不限于术前检查、手术实施、术后恢复等全过程。

2. 贵单位在手术过程中，应严格遵守国家相关法律法规、医疗技术操作规范和医疗伦理准则，确保手术安全、有效。

3. 本人同意在手术前接受贵单位指定的医生进行的各项检查，并根据检查结果决定是否进行手术。

4. 本人同意在手术过程中，由贵单位指定的医生进行手术操作，并授权贵单位在必要时对手术方案进行调整。

5. 本人同意在手术过程中，贵单位对本人进行必要的医疗救治和护理。

6. 本人同意在手术结束后，由贵单位指定的医生对本人进行术后恢复指导和跟踪治疗。

二、授权期限本授权书自签订之日起生效，至口腔种植手术完成且术后恢复至本人满意为止。

三、责任与义务1. 贵单位在手术过程中，应尽最大努力确保手术安全，并对因手术导致的任何后果负责。

2. 本人应积极配合贵单位进行术前检查、手术实施和术后恢复等工作。

3. 本人应遵守贵单位的各项规章制度，尊重医护人员，服从医疗安排。

4. 本人应承担因手术产生的医疗费用，包括但不限于手术费、药品费、检查费等。

四、其他1. 本授权书一式两份，本人与贵单位各执一份，具有同等法律效力。

2. 本授权书自签订之日起，任何一方不得擅自修改、变更或撤销。

3. 本授权书未尽事宜，双方可另行协商解决。

特此授权！授权人：（签名）授权日期：____年____月____日附：授权人相关资料1. 身份证复印件2. 既往病史及相关检查报告注：本授权书仅供参考，具体授权事项以双方协商为准。

医院手术预约申请(承诺)表通用模板

医院手术预约申请(承诺)表通用模板申请人信息
- 姓名：[申请人姓名]
- 性别：[申请人性别]
- 年龄：[申请人年龄]
- 身份证号码：[申请人身份证号码]
- 联系[申请人联系电话]
- 住址：[申请人住址]
就诊信息
- 医院名称：[就诊医院名称]
- 就诊科室：[就诊科室]
- 手术名称：[手术名称]
- 手术日期：[手术日期]
- 手术时间：[手术时间]
- 预约医生：[预约医生姓名]
- 其他需求：[其他需求，如特殊要求或疾病情况说明]
承诺事项
我，[申请人姓名]，郑重承诺以下事项：
1. 提供真实、准确的个人信息。

2. 遵守医院的规章制度和协议。

3. 配合医生和护士的治疗和护理，按时服药和进行相关检查。

4. 保持手术时身体清洁，遵守术前禁食指导。

5. 遵守医生的术后指导和注意事项。

6. 如有疑问或异常情况及时向医生或护士进行沟通。

我理解以上承诺事项的重要性，并保证会全力配合医院和医生的工作。

如有违反承诺事项，愿意承担相应的责任和后果。

申请人签名：_________________
日期：_______________________
注意事项
1. 请务必提前预约手术，确保手术时间和医生的安排。

2. 术前准备和禁食时间请严格按照医生的指导执行。

3. 如有任何疑问或变化，请及时与医院联系。

以上是医院手术预约申请(承诺)表通用模板，如需补充其他信息，可根据实际情况进行修改和调整。

助理不承担法律责任，仅为创作助手，建议在使用前请咨询相关专业人士核实。

医师手术资格准入与授权管理制度

医师手术资格准入与授权管理制度为明确各级医师手术的权限，加强各级医师的手术管理，确保手术的安全和质量，根据《手术分级管理制度》等规定制定本制度。

一、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）.依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术.二级手术:有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术.三级手术:风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等, 规定手术医师的分级。

所有手术医师均应依法取得执业医师资格并且执业地点在我院。

（一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作 2年以内者.2、高年资住院医师:从事住院医师岗位工作 3 年以上，或获得硕士学位，并从事住院医师岗位工作 2 年以上者。

(二）主治医师1、低年资主治医师:从事主治医师岗位工作 3 年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以内者。

2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以上者。

(三)副主任医师:1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作 2 年以上者。

2、高年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作 3 年以上者。

（四）主任医师:受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限（一）低年资住院医师:在上级医师指导下，可逐步开展并熟练掌握一级手术。

（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术.(三)低年资主治医师:可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师:可主持三级手术.（五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下, 逐步开展四级手术.(六)高年资副主任医师:可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

医生开手术申请操作步骤

医生开手术申请操作步骤：
1. 在“医生工作站”进入“临时医嘱”页面，点“申请”右边的倒三角，在弹出的下拉列表里点击“开手术通知单”，如下图所示：
2. 在弹出“手术通知单”窗口，在里面输入手术申请信息即可，请选择正确的手术室名称等信息，在“拟行手术的时间”后面的框填好需要手术的大概日期和时间，时间一般填整点或半点（例如：15：00 或15：30）手术有“择期”和“急诊”2种，填好页面信息后，点“保存”即可保存手术申请信息。

急诊手术在“审核手术通知单”界面看到的是红色字体的。

择期为黑色。

（注意：急诊手术需要电话联系手术室）如下图：
3. 开完“手术申请”后，需要在“审核手术通知单”界面选中后点审核，在弹出的框输入密码签名即可。

审核成功后在“审核医生姓名”列显示审核医生姓名。

删除手术申请，也在“审核手术通知单”的窗口里，选中后点“删除”即可。

注意：只有未审核的才能删除，审核过的就不能直接删除了，如果手术室内已经排班了，需要电话通知手术室取消，然后联系计算机中心修改状态，方可删除。

如下图所示：
4.查看手术排班。

在“医生工作站”的“知识库”菜单列表下有一个“手术排班查询”点击即可看到手术室已经安排好的手术。

如下图所示：。

跨级手术授权申请书

跨级手术授权申请书
申请书的内容通常包括以下几个方面：
1. 患者信息，包括患者的姓名、年龄、性别、住院号等基本信息，以及病情描述和诊断结果。

2. 手术信息，包括需要进行的手术名称、手术的具体内容和目的，以及手术的风险和可能的并发症等信息。

3. 医疗团队意见，主治医生对于手术的必要性和可行性的意见，以及其他参与诊疗的医疗人员的意见和建议。

4. 上级医生意见，如果需要得到上级医生的批准，申请书还应
包括上级医生对于手术的意见和批准。

5. 医疗机构管理部门意见，如果需要得到医疗机构管理部门的
批准，申请书还应包括管理部门对于手术的意见和批准。

在填写申请书时，应当准确全面地提供患者的病情信息和手术
相关信息，以及医疗团队和上级医生或管理部门的意见，以便医疗
机构能够全面评估手术的必要性和风险，并做出正确的决策。

需要特别注意的是，跨级手术授权申请书涉及患者的健康和医疗安全，因此在填写和审批过程中需要严格遵守医疗伦理和法律法规，确保患者的合法权益和医疗安全。

医院手术权限申请表

聘任时间
完成本级别
手术例数
（病案号）
在上级医师指导下完成上一级手术例数
（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合格
不合格
是否同意再授权同级别手术
是否同意晋升上一级别手术
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见：年月日
医务科意见：年月日
医院手术权限申请表
新建县中医院医生手术权限申请表
科室: 年度:
姓名
性别
职称
申请手术级别
申请理由：
申请人签名：年月日
科室意见：
科主任签名：年月日
医务科意见：
年月日
医疗授权委员会意见：Fra bibliotek年月日新建县中医院
手术医师定期能力评价与再授权表
科室：年月日
姓名
性别
出生年月
专业技术职称
取得时间

医务科【手术分级管理制度附分级授权表】标准规范人民医院及中医医院二甲三甲等级评审用模板

★医院手术分级管理制度1、根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求，根据医院功能制度手术分级管理制度。

2、各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术情况，科学界定各级人员手术范围。

3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期申报调整其手术范围申请，由院学术委员会组织专家评议后确认。

所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。

4、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

5、若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许、危及生命等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。

手术分级管理办法：根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》及《医疗技术准入管理制度》相关要求，结合我院实际情况制定如下：一、手术分类手术及有创操作分级：手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。

依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

二、手术医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。

所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

未成年手术一方授权委托书

尊敬的医院：
我，（姓名），性别，（男/女），出生日期，（年月日），身份证号码，（身份
证号码），系未成年人，（姓名）的父亲/母亲，现住址，（住址）。

因本人需进行手术治疗，鉴于本人及本人监护人均无法亲自办理手术相关手续，特此委托（姓名）作为我的手术授权委托人，全权代表我办理手术相关事宜。

受委托人（姓名）系本人的父亲/母亲，身份证号码，（身份证号码），现住址，（住址）。

受委托人作为我的法定代理人，深知手术风险及相关的医疗措施，并对手术过程承担全部法律责任。

根据《中华人民共和国未成年人保护法》及相关法律法规，未成年人进行手术治疗，需由其监护人或者法定代理人签署手术同意书。

为确保本人手术治疗的顺利进行，特此向贵医院申请，请求贵医院接受受委托人（姓名）作为我手术治疗的授权委托人，代为签署手术同意书及相关医疗文件。

本人手术治疗的具体事宜如下：
1. 手术名称，（手术名称）；
2. 手术日期，（手术日期）；
3. 手术地点，（手术地点）；
4. 手术医生，（手术医生）；
5. 手术费用，（手术费用）。

受委托人（姓名）有权根据本授权委托书载明的授权范围和手术治疗具体情况，代表我签署手术同意书、知情同意书等相关医疗文件，并负责处理与手术治疗相关的其他事宜。

本授权委托书自签署之日起生效，至手术治疗完毕之日终止。

本授权委托书一式两份，医院和受委托人各执一份。

特此申请！
委托人：（签名）
日期：（年月日）。

手术医师资格准入与分级授权管理制度

手术医师资格准入与分级授权管理制度一、目的依据为了保障医疗安全，严格手术医师资格管理，依据《医疗质量管理办法》特制定本制度。

二、适用范围适用于我院临床进行手术类相关操作的全部科室。

三、具体内容（一）手术医师的资格准入与分级授权原则：1.手术医师准入原则：担任术者的医师必须具备医师资格证及医师执业证，具备相关临床专业的学历，身体健康，能够胜任手术。

从事计划生育手术的医师还应具备计划生育人员合格证。

从事助产手术的人员还应具备母婴保健技术合格证（助产技术）。

2.手术医师分级授权原则：根据医师的技术资质及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术级别，医师取得授权后方可做为术者进行该级别的手术操作。

3.手术资格授权实行动态管理，医务科定期组织对医师技术能力的再评价与再授权，再授权必须依照医师实际能力提升而变动，不能仅随职称晋升而变动。

（二）手术分类及医师分级授权范围和标准1.手术分级（1）四级手术：手术难度和风险极大，新开展手术，需要多科合作同时进行的手术；（2）三级手术：手术难度和风险较大，较复杂的手术；（3）二级手术：手术难度和风险一般，比较容易操作的手术；（4）一级手术：简单、易操作，手术难度和风险较小的手术。

2.手术医师分级授权标准（1）四级手术人员资质：具有正高级技术职称，有相应的外出进修经历。

作为一助完成该级别手术达15例，或在上级医师指导下作为术者完成该级别手术达5例。

手术操作规范，手术器械及设备使用熟练。

（2）三级手术人员资质：具有副高级（能力较强者可放宽至高年资主治医）及以上技术职称，作为一助完成该级别手术达15例，或在上级医师指导下作为术者完成该级别手术达5例。

手术操作规范，手术器械及设备使用熟练；（3）二级手术人员资质：具有主治医师及以上职称，作为一助完成该级别手术达15例，或在上级医师指导下作为术者完成该级别手术达5例。

手术操作规范，手术器械及设备使用熟练；（4）一级手术人员资质：具有执业医师资格，作为一助完成该级别手术达15例，或在上级医师指导下作为术者完成该级别手术达5例。

局麻自己签字授权书

尊敬的医生：我，[您的姓名]，身份证号码：[您的身份证号码]，以下简称“授权人”，在此郑重声明，我自愿授权以下医生对我进行局部麻醉手术。

一、授权原因鉴于我需要接受[手术名称]手术，根据医生的建议，手术过程中需要进行局部麻醉。

为确保手术顺利进行，减少疼痛，我特此签署本授权书，授权以下医生对我进行局部麻醉。

二、授权内容1. 授权医生：[麻醉医生姓名]，执业医师资格证号：[麻醉医生执业医师资格证号]。

2. 麻醉方式：[具体麻醉方式，如：局部浸润麻醉、神经阻滞麻醉等]。

3. 麻醉部位：[具体麻醉部位，如：颈部、肩部、手臂等]。

4. 麻醉药物：[具体麻醉药物名称及剂量]。

5. 麻醉时间：[手术预计时间]。

三、授权期限本授权书自签署之日起生效，至[手术日期]止。

在此期间，授权医生有权根据手术需要对我进行局部麻醉。

四、注意事项1. 授权人已充分了解局部麻醉的相关知识，包括麻醉方法、风险及可能出现的并发症。

2. 授权人已与授权医生充分沟通，了解手术过程及术后注意事项。

3. 授权人同意在手术过程中，授权医生根据实际情况调整麻醉方案。

4. 授权人承诺在手术过程中，如出现任何不适，立即告知授权医生。

5. 授权人同意在手术过程中，授权医生有权采取一切必要措施，确保手术顺利进行。

五、授权撤销1. 如在手术过程中，我本人或授权医生认为手术不宜进行局部麻醉，我同意授权医生调整麻醉方案或取消局部麻醉。

2. 如我本人或授权医生认为本授权书存在瑕疵或违反法律法规，我同意撤销本授权书。

特此授权！授权人：[您的姓名]身份证号码：[您的身份证号码]联系方式：[您的联系方式]授权日期：[签署日期]注：本授权书一式两份，授权人和授权医生各执一份，具有同等法律效力。