脑梗死典型溶栓病例汇报
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• 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙 梗死未遗留神经功能体征
• 严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病者 • 体检发现活动性出血或外伤的证据 • 已口服抗凝药物，且INR＞1.5或48小时内接受肝素治疗 • 血小板计数低于100x10~9/L，血糖小于2.7mmol/L • 血压：收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg • 妊娠 • 不合作
• 主诉：右侧肢体乏力1小时余 • 现病史：患者于1小时前无明显诱因出现右
侧肢体乏力、跌倒在地、肢体抬起不能， 伴吐词欠清。无头痛、呕吐，无肢体抽搐、 大小便失禁、吞咽困难、饮水反呛等不适， 在家未做特殊处理，症状持续不缓解，拨 打“120”送入我院急诊。
既往史
• 1.有高血压病史15年，院外长期口服硝苯地 平缓释片1片2次/日，血压控制不佳，最高 超过180/？mmHg；
其他辅助检查
2018-03-30凝血功能：凝血酶原时间百分比(PT%) 73 % 、凝血酶原时 间(PT) 15.7 S 、国际化标准时间(PT-INR) 1.23 、纤维蛋白原(FIB) 0.99 g/L 、凝血酶时间(TT) 29.5 S，甲状腺功能：促甲状腺素(TSH) 5.08 uIU/ml,余未见异常；肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶 谱：总蛋白(TP) 54.6 g/L 白蛋白(ALB) 33.9 g/L 总胆汁酸(TBA) 12.2 μmol/L 同型半胱氨酸(HCY)(HCY) 37.0 μmol/l，余未见异常；血常规 未见异常。
2018.04.01心脏+颈部血管彩超示： • 二尖瓣关闭不全 • 三尖瓣返流 • 左室舒张功能减低 • 双侧颈动脉内中膜增厚并右侧颈动脉粥样硬化斑形成 • 双侧椎动脉血流通畅
溶栓前后NIHSS评分
• 2018.03.29入院时：7分 • 溶栓前：7分 • 溶栓结束：7分 • 溶栓后30分钟：3分 • 溶栓后1小时：3分 • 2018.03.30：1分 • 2018.03.31：0分
进一步治疗
• 溶栓后患者症状明显减轻，NIHSS评分明显好转，需要进 一步治疗吗？
• 血管内治疗：动脉溶栓、机械取栓
• 适应症：1.年龄18岁以上
2.动脉溶栓：前循环闭塞：6小时内
后循环大血管闭塞：24小时内
机械取栓：前循环闭塞：8小时内
后循环大血管闭塞：24小时内
3.头颅CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血
闭塞
4.急性缺血性脑卒中，影像学检查明确为大血管
5.患者或法定代理人同意并签署知情同意书
进一步治疗
• 急性大血管闭塞的判断：临床病情评估及 影像学检查。
• 临床：NIHSS评分8分以上 • 影像学：头颅CTA对血栓位置、长度、侧支
循环情况初步评估，MRA因局限性未作为 一线评估手段 • 金标准：DSA
以内 • 脑功能损害的体征持续存在超过1小时且比
较严重 • 脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑
梗死影像学改变 • 患者或家属签署知情同意书
静脉溶栓禁忌症
• 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血，近3个月有 头颅外伤史，近3周内有胃肠或泌尿系统出血，近2周内进 行过大的外科手术，近一周内有在不易压迫止血部位的动 脉穿刺
临床诊断
• 初步诊断：脑梗死 • 定位：左侧大脑半球 • 定性：缺血性
依据：1.急性静态下起病 2.局灶性神经功能缺损症状 3.症状和体征持续一小时以上 4.头颅CT排除脑出血和其他病变
鉴别诊断
• 脑梗死与脑出血的鉴别要点：（最重要为起病状态和起病速度两条）
• 发病年龄 多为60岁以上
多为60岁以下
神经系统查体
• 脑神经检查：正常
• 感觉功能检查：正常
• 运动功能检查：握力：右侧交左侧下降
•
四肢肌力：左侧正常 右侧3级
•
轻瘫试验：左侧阴性、右侧阳性
•
反射：浅反射、深反射正常
•
肌张力：双侧正常
•
病理反射及脑膜刺激征：阴性
• 入院NIHSS评分：7分
入院急诊CT
实验室检查
• 1.随机血糖：4.6mmol/L。 • 2.血常规、生化、血凝分析均正常 • 3.床旁心电监护示：心率：82次/分、律齐
脑梗死典型溶栓病例汇报
沙洋县人民医院 神经内科 杨婵
2018.04.01
一般情况
• 姓名：冯兴炎 男性 65岁 床号：34床 • 住院号：224834 • 发病时间：2018.03.29 08:30 • 入科时间：2018.03.29 09:30 • 距发病时间：一小时 • 来院方式：120急诊
发病情况
• CT检查 脑实质内低密度病灶
脑实质内高密度病灶
• 脑脊液 无色透明
血性（洗肉水样）
治疗决策
• 1.临床诊断：脑梗死 • 2.是否在溶栓时间窗内：是 • 3.有无溶栓禁忌症：无 • 4.治疗决策：尿激酶150万U 半小时泵入
Leabharlann Baidu
静脉溶栓适应症
• 年龄18-80岁 • 发病4.5小时（rt-PA）或6小时（尿激酶）
• 如果没有条件使用rt-PA，且在发病6h内，经严格 选择可考虑静脉给予尿激酶（Ⅱ级推荐，B级证 据），用药期间及用药24h内应严密监护患者 （Ⅰ级推荐，A级证据）。不推荐在临床试验以 外使用其他溶栓药物（Ⅰ级推荐，C级证据）。
时间节点
• 发现→ CT→入科→溶栓 08:30 09:26 09:30 09:55 入院距离溶栓开始：29分钟
溶栓后24小时复查CT
头颅MRI
• 2018.04.01头颅MRI+MRA示1.双侧额、顶 叶、左颞叶、双侧基底节区、双侧丘脑、 脑桥、左侧小脑半球多发缺血灶、腔隙性 脑梗死，部分软化灶形成并周围胶质增生； 2.脑萎缩；3.脑动脉粥样硬化改变。
总结
• 急性脑梗死治疗的关键在于尽早开通阻塞 的血管，静脉溶栓是目前改善急性脑梗死 结局最有效最便捷的药物治疗措施之一， 已被我国和许多国家指南推荐。
思考
• 溶栓药物选择：《中国急性缺血性脑卒中诊治指 南2014》提出静脉溶栓推荐意见如下：
• 对急性脑梗死发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据） 和3～4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据） 的患者，应按 照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予 rt-PA溶栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
• 2.有痛风史多年，反复多次发作痛风病史15 年，双侧腕关节、踝关节等反复多次疼痛 发作，院外服用秋水仙碱等控制。
一般查体
• 神志：清楚 体型：正力型
• 生命体征：体温：36.2℃
•
脉搏：82次/分
•
呼吸：20次/分
•
血压：172/100mmHg
• 一般内科查体：左腕关节内侧红肿、皮温 升高、压痛阳性
• 起病状态 安静或睡眠中
活动中
• 起病速度 十余小时或1-2天症状达到高峰 数十分至数小时症状 达到高峰
• 高血压史 多无
多有
• 全脑症状 轻或无 打哈欠等颅压高症状
头痛、呕吐、嗜睡、
• 意识障碍 通常较轻或无
较重
• 神经体征 多为非均等性偏瘫（大脑中动脉主干或皮质支）多为均 等性偏瘫（基底节区）
• 严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病者 • 体检发现活动性出血或外伤的证据 • 已口服抗凝药物，且INR＞1.5或48小时内接受肝素治疗 • 血小板计数低于100x10~9/L，血糖小于2.7mmol/L • 血压：收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg • 妊娠 • 不合作
• 主诉：右侧肢体乏力1小时余 • 现病史：患者于1小时前无明显诱因出现右
侧肢体乏力、跌倒在地、肢体抬起不能， 伴吐词欠清。无头痛、呕吐，无肢体抽搐、 大小便失禁、吞咽困难、饮水反呛等不适， 在家未做特殊处理，症状持续不缓解，拨 打“120”送入我院急诊。
既往史
• 1.有高血压病史15年，院外长期口服硝苯地 平缓释片1片2次/日，血压控制不佳，最高 超过180/？mmHg；
其他辅助检查
2018-03-30凝血功能：凝血酶原时间百分比(PT%) 73 % 、凝血酶原时 间(PT) 15.7 S 、国际化标准时间(PT-INR) 1.23 、纤维蛋白原(FIB) 0.99 g/L 、凝血酶时间(TT) 29.5 S，甲状腺功能：促甲状腺素(TSH) 5.08 uIU/ml,余未见异常；肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶 谱：总蛋白(TP) 54.6 g/L 白蛋白(ALB) 33.9 g/L 总胆汁酸(TBA) 12.2 μmol/L 同型半胱氨酸(HCY)(HCY) 37.0 μmol/l，余未见异常；血常规 未见异常。
2018.04.01心脏+颈部血管彩超示： • 二尖瓣关闭不全 • 三尖瓣返流 • 左室舒张功能减低 • 双侧颈动脉内中膜增厚并右侧颈动脉粥样硬化斑形成 • 双侧椎动脉血流通畅
溶栓前后NIHSS评分
• 2018.03.29入院时：7分 • 溶栓前：7分 • 溶栓结束：7分 • 溶栓后30分钟：3分 • 溶栓后1小时：3分 • 2018.03.30：1分 • 2018.03.31：0分
进一步治疗
• 溶栓后患者症状明显减轻，NIHSS评分明显好转，需要进 一步治疗吗？
• 血管内治疗：动脉溶栓、机械取栓
• 适应症：1.年龄18岁以上
2.动脉溶栓：前循环闭塞：6小时内
后循环大血管闭塞：24小时内
机械取栓：前循环闭塞：8小时内
后循环大血管闭塞：24小时内
3.头颅CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血
闭塞
4.急性缺血性脑卒中，影像学检查明确为大血管
5.患者或法定代理人同意并签署知情同意书
进一步治疗
• 急性大血管闭塞的判断：临床病情评估及 影像学检查。
• 临床：NIHSS评分8分以上 • 影像学：头颅CTA对血栓位置、长度、侧支
循环情况初步评估，MRA因局限性未作为 一线评估手段 • 金标准：DSA
以内 • 脑功能损害的体征持续存在超过1小时且比
较严重 • 脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑
梗死影像学改变 • 患者或家属签署知情同意书
静脉溶栓禁忌症
• 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血，近3个月有 头颅外伤史，近3周内有胃肠或泌尿系统出血，近2周内进 行过大的外科手术，近一周内有在不易压迫止血部位的动 脉穿刺
临床诊断
• 初步诊断：脑梗死 • 定位：左侧大脑半球 • 定性：缺血性
依据：1.急性静态下起病 2.局灶性神经功能缺损症状 3.症状和体征持续一小时以上 4.头颅CT排除脑出血和其他病变
鉴别诊断
• 脑梗死与脑出血的鉴别要点：（最重要为起病状态和起病速度两条）
• 发病年龄 多为60岁以上
多为60岁以下
神经系统查体
• 脑神经检查：正常
• 感觉功能检查：正常
• 运动功能检查：握力：右侧交左侧下降
•
四肢肌力：左侧正常 右侧3级
•
轻瘫试验：左侧阴性、右侧阳性
•
反射：浅反射、深反射正常
•
肌张力：双侧正常
•
病理反射及脑膜刺激征：阴性
• 入院NIHSS评分：7分
入院急诊CT
实验室检查
• 1.随机血糖：4.6mmol/L。 • 2.血常规、生化、血凝分析均正常 • 3.床旁心电监护示：心率：82次/分、律齐
脑梗死典型溶栓病例汇报
沙洋县人民医院 神经内科 杨婵
2018.04.01
一般情况
• 姓名：冯兴炎 男性 65岁 床号：34床 • 住院号：224834 • 发病时间：2018.03.29 08:30 • 入科时间：2018.03.29 09:30 • 距发病时间：一小时 • 来院方式：120急诊
发病情况
• CT检查 脑实质内低密度病灶
脑实质内高密度病灶
• 脑脊液 无色透明
血性（洗肉水样）
治疗决策
• 1.临床诊断：脑梗死 • 2.是否在溶栓时间窗内：是 • 3.有无溶栓禁忌症：无 • 4.治疗决策：尿激酶150万U 半小时泵入
Leabharlann Baidu
静脉溶栓适应症
• 年龄18-80岁 • 发病4.5小时（rt-PA）或6小时（尿激酶）
• 如果没有条件使用rt-PA，且在发病6h内，经严格 选择可考虑静脉给予尿激酶（Ⅱ级推荐，B级证 据），用药期间及用药24h内应严密监护患者 （Ⅰ级推荐，A级证据）。不推荐在临床试验以 外使用其他溶栓药物（Ⅰ级推荐，C级证据）。
时间节点
• 发现→ CT→入科→溶栓 08:30 09:26 09:30 09:55 入院距离溶栓开始：29分钟
溶栓后24小时复查CT
头颅MRI
• 2018.04.01头颅MRI+MRA示1.双侧额、顶 叶、左颞叶、双侧基底节区、双侧丘脑、 脑桥、左侧小脑半球多发缺血灶、腔隙性 脑梗死，部分软化灶形成并周围胶质增生； 2.脑萎缩；3.脑动脉粥样硬化改变。
总结
• 急性脑梗死治疗的关键在于尽早开通阻塞 的血管，静脉溶栓是目前改善急性脑梗死 结局最有效最便捷的药物治疗措施之一， 已被我国和许多国家指南推荐。
思考
• 溶栓药物选择：《中国急性缺血性脑卒中诊治指 南2014》提出静脉溶栓推荐意见如下：
• 对急性脑梗死发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据） 和3～4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据） 的患者，应按 照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予 rt-PA溶栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
• 2.有痛风史多年，反复多次发作痛风病史15 年，双侧腕关节、踝关节等反复多次疼痛 发作，院外服用秋水仙碱等控制。
一般查体
• 神志：清楚 体型：正力型
• 生命体征：体温：36.2℃
•
脉搏：82次/分
•
呼吸：20次/分
•
血压：172/100mmHg
• 一般内科查体：左腕关节内侧红肿、皮温 升高、压痛阳性
• 起病状态 安静或睡眠中
活动中
• 起病速度 十余小时或1-2天症状达到高峰 数十分至数小时症状 达到高峰
• 高血压史 多无
多有
• 全脑症状 轻或无 打哈欠等颅压高症状
头痛、呕吐、嗜睡、
• 意识障碍 通常较轻或无
较重
• 神经体征 多为非均等性偏瘫（大脑中动脉主干或皮质支）多为均 等性偏瘫（基底节区）