中医内科护理病历
中医护理病历书写
2、 出院指导 患者出院前的养生指导是实施整体护理的一项内容，通过健
康教育，教会患者自我调养及自我保健的方法。指导时必须遵 循中医“三因制宜”的原则，针对每个患者病情的不同特点， 从生活起居、情志调节、饮食调理、日常生活、用药指导、特 殊指导等六个方面提出简明扼要的指导内容，便于记录并积累 资料，为护理科研和教学提供素材。
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2019/5/13
护理记录的内容
1）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观 分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患 者的情况，操作者签名。
2）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等
例：临时医嘱8:00硝本地平片10mg含服；应记录：8:00测血压180/100,遵医嘱给予硝本 地平片10mg含服，09:00测血压160/90
指导患者复诊或就诊时间。
6、要求： （1）新进院的3年内护士每两月写一份；三年以上护
士每季度一份。 （2）选定病例开始书写的同时填写“辨证施护病历书
写登记本”，一般情况下不能更改以选定病例，不能 两人同时选一个病人，如确因特殊而更改时，要注明 原因。 （3）科室护士长应对病历评阅并签名。
出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不
适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班
的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理
记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。
7）手术患者前每班至少记录1次，病情变化随时记录， 前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等，向病 人交代术前的注意事项，术前禁食，禁水，保持充足 睡眠，保持心情平稳；备皮，灌肠、等术前医嘱，均 需记录。另用一张记录单写明交代事项，年、月、日 并让患者签名；术后患者返回病房，应记录患者的术 后伤口情况，有无引流管、应询问患者是否有不适， 准确测量生命体征并记录。观察伤口是否有渗血，患 肢的末循感觉，伤口引流、导尿等引流是否通畅、输 液是否通畅，向患者家属交代术后注意事项并记录。 并在术前注意事项记录单下面接着交代术后注意事项， 患者或其家属签名。
【免费下载】 西医内科护理病历
北京中医药大学西医内科护理病历一．患者基本资料科别：心血管姓名：袁绍性别：男年龄：73岁床号15床病历号：39562职业：其他商业服务人员文化程度：中专民族：汉信仰：无婚姻状况：已婚入院方式：步入病房入院日期：2013-6-15收集资料日期：2013-6-15 病史陈述者：病人本人以及家属常驻地址：重庆市南岸区惠工路15号2单元出生地：重庆西医诊断：1 慢性肺源性心脏病2心功能不全心功能三级3 支气管哮喘4冠状动脉粥样硬化性心脏病5 高血压2级6 糖尿病2型既往病史：高血压病史2年未规律服药治疗，平时测血压在140-160/90-100mmHg，冠心病20余年，慢阻肺10余年，糖尿病6余年，，2012年 7月6日在重庆市第六人民医院发生右侧气胸，行胸腔闭式引流。
患者于家中氧疗装置吸氧治疗一年，否认中风，否认肺结核，否认肝炎等传染病史，否认外伤，否认输血史过敏史：否认食物药物过敏史个人史：出生于安徽，现居重庆，无疫区居住史，吸烟史30余年，每天15根，已戒烟4年，否认粉尘，有毒物接触史婚育史：适龄岁结婚，育有2子，配偶以及子女健康家族史：否认家族遗传病史二．患者主诉和健康情况（一）主诉喘憋反复发作10余年，胸闷，心悸，心慌，气促，伴恶心未呕吐加重3天（二）身体情况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）主诉：偶感心前区憋闷，心悸，心慌，气促饮食：入院前：正常三餐，每次一两左右，喜面食，爱吃肉，辛辣食物饮水：入院前：爱喝水，喜甜食饮料睡眠：入院前：夜间易醒多梦，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，周身无力无午睡习惯。
排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。
小便：色淡黄、清亮，无异味，。
量少（三）精神状况1 精神状态：情绪稳定，表情自然，1.1 神志：有神，倦怠√，烦躁，嗜睡，瞻望，昏迷，其他1.2 面色：如常，红润，两颧潮红，苍白，萎黄，晦暗√，无光泽√，其他，1.3视、听觉正常无外伤史；1.4语言流利，对答切题，可以配合治疗2 心理情况1．对疾病健康的认识和理解：部分了解疾病的基本知识，能正确对待自身疾病。
中医电子病历模板
首次病程记录****年**月*日**:**患者[姓名]，[性别]，[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉，于****年**月**日**时**分由以“消渴”之诊断收入院。
现病史：患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。
病后无发热及恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。
既往史：既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。
过敏史：无药物及食物过敏史。
查体：体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压:/mmHg 神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。
舌质暗，苔白，脉沉细。
全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。
双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心率**次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。
四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32.7kg/m2。
中医护理个案范文
急求中医护理病历范文内科：1994年3月20日阵发性咳嗽半月。
半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。
曾服止咳糖浆等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。
否认肺结核病史。
体格检查：BP 128/80mmHg，无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
血常规：Hb120g/L,WBC 11.0*109/L,N 0.8, L0.2。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作。
处理：（1）胸片(2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d*3医师签名：***中医护理实验报告要怎样写,示范一下咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。
约1000ML/d，到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg），尿常规检查示红细胞满视野/HP，蛋白质+++。
为进一步诊治，收入院。
病人发病以来，常感乏力。
近2日感恶心，头晕。
视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:36.8℃P:76 次/min R:20 次/分，BP20.3/13.3kPa (160/100mmHg)，发育正常，营养中等，自动体位。
面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。
鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。
中医护理病历
中医护理病历患者信息：姓名：李某性别：男年龄：45岁主诉：头痛、失眠、乏力现病史：患者李某，男性，45岁，主诉头痛、失眠和乏力已有两周。
患者称头痛为双侧太阳穴区胀痛，伴随眼睛干涩和视力模糊。
失眠表现为入睡困难，多梦易醒，睡眠质量差。
乏力主要表现为身体无力、精神疲惫，工作效率下降。
既往史：患者无特殊过敏史，无心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病病史。
曾有过一次感冒，但未就医治疗。
个人史：患者平时作息规律，饮食清淡，不吸烟，饮酒仅偶尔。
家族史：患者父亲患有高血压，母亲健康。
体格检查：神经系统：头部无明显异常，颅内压正常。
眼部：双眼结膜无充血，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射正常。
心血管系统：心率、心律正常，无心脏杂音。
呼吸系统：肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
消化系统：腹部软，无压痛，肝脾未触及。
中医诊断：根据患者的症状和体格检查结果，结合中医理论，初步诊断为“肝阳上亢、肝肾阴虚”。
头痛、眼干、视力模糊是肝阳上亢的表现，失眠、多梦、乏力则是肝肾阴虚的症状。
治疗方案：针对患者的中医诊断，制定以下治疗方案：1. 中药调理：以滋养肝肾为主要方向，方剂包括桂枝汤加减、六味地黄丸等。
2. 食疗调理：建议患者多食用具有滋阴降火功效的食物，如山药、百合、枸杞等。
3. 调整作息：建议患者保持良好的作息习惯，避免熬夜，确保充足的睡眠时间。
4. 心理疏导：因患者症状可能与精神压力过大有关，建议进行心理疏导，改善情绪。
随访计划：患者将每周进行一次随访，观察症状的变化情况，并根据需要对治疗方案进行调整。
同时建议患者遵医嘱用药，定期复诊。
以上为李某的中医护理病历，希望通过中医的调理和治疗，能够改善他的症状，恢复健康。
心肌梗塞中医病历
医院住院病案内1科: 床住院号：姓名：性别：男病案号：年龄：58岁婚况：已婚职业：教师出生地：XX民族：汉国籍：中国家庭住址或单位：邮编：402260入院时间：/8/12 病史采集时间：2/8/12病史陈述者：患者可靠程度：可靠发病季节：问诊：主述：胸闷、胸骨后疼痛3小时。
现病史：患者于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛，为压榨样持续性疼痛，伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力，患者当时未引起重视，未做任何治疗。
胸闷、胸骨后压榨样疼痛无缓解，患者为得到诊治，故来我院。
门诊以“心悸待查”收入我科。
自患病以来精神食欲差，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物3次，量约50－80g/次。
无畏寒发热、汗出、面色苍白、心悸、心累，无呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血，无意识障碍、大小便失禁，大小便正常。
既往史：既往体健，否认结核、肝炎等传染病史，无中毒、输血史，无手术、外伤史，无职业病史，发现脂肪肝4＋年，未做任何治疗，余各系统回顾无重要发现。
过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。
其它情况：出生于XX，生活环境一般，未到过疫区生活及久居。
无特殊饮食嗜好。
平素性情急躁。
不吸烟、饮酒，已婚，爱人、女儿体健。
家庭关系和睦。
否认家族遗传病及相关病史。
体格检查T36.3o c P80次/分R18次/分BP 120/80mmHg发育正常，营养佳，超力体型，神志清楚，查体合作，精神差，步入病房。
舌质紫暗，脉沉涩。
全身皮肤温度、湿度适中，弹性可，未见黄染、斑丘疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣及匙状指（趾）。
头颅外观无畸形，双眼睑无水肿，睑结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
外耳道无溢脓，听力正常，鼻腔通畅，各鼻窦区无压痛，口唇无发绀，咽无充血，咽后壁见散在淋巴滤泡，扁桃体不大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
内科病历范文30份(推荐5篇)
内科病历范文30份(推荐5篇)1、参与制定了《关于进一步规范内科工作的管理规定》、《关于进一步规范综合门诊医疗行为的规定》、《关于规范乳腺外科手术操作规范的规定》、《关于进一步规范内科查房和会诊的规定》等规章制度，并带领全科人员认真学习，在病房查房、门诊接诊等日常工作中贯彻执行；2、根据临床需要制定了《关于糖尿病病人血糖监测、胰岛素应用及统一医嘱规范的说明》、《关于我院胰岛素品种及处方开具的说明》、《关于“提高内科会诊、查房质量，建立两本登记制度”执行意见的说明》等文件，使制度的执行更具可操作性；3、认真学习医院及医务科制定的各项规章制度、诊疗流程，检查门诊病历、门诊处方的书写，担任院级病历质控员，协助医务科审查终末病历、运行病历；4、落实晨会制度，利用晨会时间传达院周会精神及上级文件、通知；开展专家晨间讲课，有针对性的进行相关讨论，提高临床知识技能，统一思想认识；首先要感谢医院、领导给予我这个宝贵的机会，还要感谢各位同事，因为他们的辛勤工作，使我安心完成学业。
我进修的单位是xxxx医院呼吸科，它是我国首批硕士学位授予学科，陕西省优势医疗学科，国家药物临床试验机构，第四军医大学基层建设标兵科室，是西北地区支气管镜诊治培训中心、呼吸机培训基地。
陕西省医学会呼吸结核分会主任委员单位和全军呼吸学科副主任委员单位。
呼吸内科共两个病区，设有床位80张，另有过敏反应疾病研究室，肺功血气室、支气管镜室、呼吸内科重症加强病房及呼吸内科实验室。
是陕西省和西北地区呼吸内科技术、设备最精良的先进单位。
这儿的老师医德高尚、知识渊博、平易近人，不仅诊疗水平在国内名列前茅，而且十分重视后辈的培养，保持着强大的人才梯队，桃李遍天下。
他们科室主任每周查房1次，三线每周查房2次。
查房时感觉气氛和谐，讲求实事求是、重视循证医学证据，很多原则性的问题已达成共识，但允许不违反原则的分歧。
唐都医院一向强调综合治疗，全科不定期组织有放射诊断科、病理科、外科、内科、放疗科等多学科参加的联合大查房。
中医住院病历
姓名
赵ＸＸ
出生地
河南省ＸＸＸ
性别 年龄
男 32 岁
常住地址 单位
ＸＸＸ ＸＸＸＸＸＸ
民族
汉族
入院时间 2011 年 10 月
日
时
婚况
已婚
病史采集时间 2011 年 10 月
日
时
职业
工人
病史陈述者
患者本人
发病气节
寒露
可靠程度
可靠
主 诉：胸闷，压气 3 年，加重 3 天。
现病史：3 年前患者活动时出现胸闷，压气伴胸痛，持续约 2 分钟自行缓解，无心悸、
发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点， 全身未触及肿大浅表淋巴结。头颅大小正常，五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染， 双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀， 咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺无肿大。 胸廓两侧对称、无畸形，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心前区无 隆起，未触及震颤，心率：78 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹 平坦、质软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音可。脊柱 四肢形态正常，无畸形，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查：生理 反射存在，病理反射未引出 。
汝州市中医院病历续页
姓名 赵延召
住院号 1107
闻及病理性杂音。神经系统检查未见明显异常。
3. 辅助检查：暂缺
西医诊断：冠心病
糖尿病
腰椎间盘突出症
诊疗计划：
1.按内科常规护理，2 级护理，低脂低糖饮食。
2.卧床休息。
中医内科护理病历精选全文
精选全文完整版（可编辑修改）中医内科护理病历姓名：冯华性别：男性年龄： 37岁床号：21床入院日期：2012-03-09 住院号：450012主诉：胃脘痛5年近3天疼痛不止，伴便血诊断：胃痛瘀血停滞治法：化瘀通络，理气和胃方剂：失笑散合丹参饮现病史：因家务劳累思绪过度,自觉贫乏无力食少,昨晚饭后半小时左右突然胃痛加剧恶心欲便，排柏油样便约200ml，。
现患者神志清楚，胃脘疼痛，痛有定处，按之痛甚，语言低微四肢不温胃痛不止，舌质紫暗，脉涩。
既往史：胃脘痛5年时好时作生活习惯与自理程度：无烟酒史，生活不能自理。
心理社会评估：病人受情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多（一）主要护理问题/诊断1、胃痛：与气滞，血瘀，湿阻，寒凝有关2、恶心呕吐：与胃气上逆，和降失常有关3、焦虑：与胃痛反复迁延不愈有关。
4、潜在并发症—呕血，便血：与热伤胃络，血不循经，或脾气虚弱，气不摄血有关(二)预期目标1、3天内疼痛缓解2、病人恶心、呕吐症状减轻，舒适感增加3、病人能了解疾病的发病原因4、病人住院期间无并发症发生（三）施护要点1）病情观察1、观察生命体征变化，防止气随血脱证，密切观察胃痛的时间、规律、性质、程度及症状，如胃痛剧烈，并见腹肌紧张、压痛、反跳痛，应及时报告医生。
2）生活起居1、胃痛发作时应以卧床休息为主，大出血者绝对卧床，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。
2、呕吐时应协助患者坐起或侧卧，防止误吸，保持口腔清洁，及时更换污染衣被，开窗通风。
3）饮食护理1、大出血时禁食，少量出血时可进温凉，清淡饮食。
停止后改为营养丰富，无刺激半流质饮食。
2、辩证施食：瘀血停滞当行气活血，可食山楂、果茶，桃仁粥，忌食煎炸、粗糙、硬固之品，戒烟酒。
4）情志护理1、情志护理：保持情志平和，防止七情内伤。
2、告知患者有关知识，使其正确对待疾病，树立战胜疾病的信心。
（四）护理评价1、病人主诉疼痛缓解4、病人无恶心、呕吐，舒适感增加5、病人能复述疾病的发病原因4、病人住院期间未再发生呕吐，便血在这一学年中，不仅在业务能力上，还是在教育教学上都有了一定的提高。
中医护理常规技术操作规程
中医护理常规技术操作规程中医护理常规技术操作规程一、中医内科急症护理常规1、一般护理常规对于内科急症患者，护理人员需要做好基本的护理工作，包括观察患者的生命体征、维持患者的体温、保持患者的清洁卫生等。
2、高热高热是指体温超过38.5℃，此时需要及时采取措施，如使用退热药物、进行物理降温等。
3、神昏神昏是一种意识障碍，需要及时观察患者的生命体征、保持呼吸道通畅、维持水电解质平衡等。
4、中风中风是一种严重的疾病，需要及时进行护理，包括维持患者的生命体征、预防并发症、进行康复训练等。
5、中暑中暑是由于高温、高湿度等环境因素引起的疾病，需要及时进行降温、补充水分等护理措施。
6、急性出血急性出血是一种严重的疾病，需要及时进行止血处理、维持患者的生命体征等护理措施。
7、痛证痛证是指各种疼痛性疾病，需要根据不同的病因采取相应的护理措施，如使用止痛药物、进行物理疗法等。
8、暴泻暴泻是指突然出现的腹泻，需要及时补充水分、电解质等，避免脱水等并发症的发生。
9、脱证脱证是指各种原因导致的虚弱、晕厥等症状，需要及时进行护理，如保持患者的安静、进行康复训练等。
10、中药中毒中药中毒是指由于中药使用不当引起的中毒症状，需要及时采取解毒措施、维持患者的生命体征等护理措施。
二、中医内科护理常规1、一般护理常规中医内科患者的护理工作与其他患者类似，需要做好基本的护理工作，如观察患者的生命体征、维持患者的体温、保持患者的清洁卫生等。
2、XXX风温是一种常见的疾病，需要及时进行护理，包括降温、补充水分、使用药物等。
3、感冒感冒是一种常见的疾病，需要进行综合治疗，如使用药物、进行物理疗法等。
4、内伤发热内伤发热是指由于内伤引起的发热症状，需要进行中药治疗、调理饮食等护理措施。
5、咳嗽咳嗽是一种常见的症状，需要根据不同的病因采取相应的护理措施，如使用止咳药物、进行物理疗法等。
6、哮喘哮喘是一种常见的疾病，需要进行综合治疗，如使用药物、进行物理疗法等。
中医病历模板
病历姓名：XXX 科别：内科床号；住院号姓名：XXX 病区：内科性别：X 出生地：重庆XXX年龄：XX岁住址：XXX镇XX村XX组民族：土家族入院日期：2012年06月07日08时52分婚姻：已婚记录日期：2012年06月07日08时52分职业：农民病史陈述者：患者本人发病节气：霜降之后第一天可靠程度：可靠主诉：右侧腰腿痛、活动不利3天。
现病史：入院前3天，摔倒后出现右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，劳动后加重，平卧位休息可暂减轻，无发热、偏瘫、腹痛等症。
院外治疗(用药不详)无好转，遂来我院就诊，门诊以“热淋(泌尿系感染)”收入住院。
入院症见：右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，神清精神差，食少，失眠，二便正常，体重无明显变化。
（仍需治疗的合并疾病情况）: .既往史：平素体健；否认“肺痨、痢痢”等传染病史，无消渴、眩晕等病史，否认外伤、手术史及精神创伤史，无输血及制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
余系统回顾无特殊异常。
个人史：出生于本地，未到外地久居，务农，否认疫水、疫源接触史，无冶游史，无烟酒等不良嗜好，否认毒物接触史。
4-6病历姓名：XXX 科别：内科床号；住院号月经及婚育史：15--2012.02.01,经量约30ML，无痛经史及白带异常病史，22岁结婚，30妊5足2流3早0，爱人体健，夫妻关系和睦，生育孩子2个。
家族史：父母健康，弟、妹、儿女体健，否认家族中有类似疾病、传染病及遗传病病史。
体格检查T：36.8℃P．55次／分R：21次／分BP：123／70㎜Hg 体重: KG神志清楚，发育正常，营养中等，无病容，步入病房，神志清楚，自主体位，表情自如，步态正常，查体合作。
舌质淡红，苔白微腻,脉弦而有力。
全身皮肤、粘膜色泽无异常，温、湿度及弹性正常，无皮疹、水肿、黄染、瘀点、肝掌及蜘蛛痣等，毛发生长及分布无异常，全身浅表淋巴结未扪及异常。
头颅大小正常，无畸形及其它异常，眉毛分布正常，无脱落，无倒睫，眼睑、结膜、角膜、眼球、巩膜正常，双瞳等大等圆约3MM，对光反射正常，左眼视力1.0，右眼视力1.0，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无异常，齿齐，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，质软，胸廓无异常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率82次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
中医护理常规技术操作规程
中医护理常规技术操作规程目录一、中医内科急症护理常规1、一般护理常规2、高热3、神昏4、中风5、中暑6、急性出血7、痛证 8、暴泻 9、脱证10、中药中毒二、中医内科护理常规1、一般护理常规2、风温3、感冒4、内伤发热5、咳嗽6、哮喘7、悬饮 8、肺痈 9、肺胀10、胃脘痛 11、呕吐 12、便秘13、泄泻 14、黄疸 15、积聚16、水臌 17、水肿 18、肾衰19、淋证 20、癃闭三、中医外科护理常规1、一般护理常规2、外科手术护理常规3、疖4、疔5、痈6、发7、丹毒 8、疔疮走黄 9、流痰10、窦道 11、压疮 12、脱疽13、乳痈 14、乳岩 15、石瘿16、肠痈 17、肠梗阻 18、石淋19、噎膈 20、烧伤四、中医妇科护理常规1、一般护理常规2、产科一般护理常规3、妇科手术护理常规4、月经不调5、痛经6、崩漏7、绝经前后诸证 8、带下病 9、妊娠恶阻10、胎漏、堕胎、胎动不安、小产、滑胎 11、异位妊娠12、子痫 13、产后发热 14、产后恶露不绝15、产后缺乳 16、阴挺 17、症瘕五、中医儿科护理常规1、一般护理常规2、肺炎喘嗽3、鹅口疮4、泄泻5、疳证6、惊风7、痫证 8、水肿 9、麻疹10、水痘 11、痄腮 12、顿咳13、小儿暑温 14、疫毒痢 15、遗尿16、紫癜六、中医肛肠科护理常规1、一般护理常规2、肛肠科手术护理常规3、痔4、肛痈5、肛漏6、肛裂7、脱肛 8、直肠息肉七、中医皮肤科护理常规1、一般护理常规2、黄水疮3、蛇串疮4、面游风5、脚湿气6、粉刺7、瘾疹 8、湿疮 9、药毒10、摄领疮 11、白庀 12、猫眼疮13、风瘙痒 14、皮痹 15、天疱疮16、红蝴蝶疮 17、淋病 18 梅毒八、中医骨伤科护理常规1、一般护理常规2、骨伤科手术护理常规3、小夹板外固定护理常规4、牵引术护理常规5、石膏外固定护理常规 6 、骨折7、上肢骨折 8、下肢骨折 9、脊柱骨折10、骨盆骨折 11、脱位 12、伤筋13、腰椎间盘突出症 14、骨折患者的功能锻炼法九、中医眼科护理常规1、一般护理常规2、内眼手术护理常规3、椒疮4、天行赤眼5、聚星障6、凝脂翳7、瞳神紧小 8、绿风内障 9、圆翳内障10、云雾移睛 11、视瞻昏渺 12、高风雀目13、风牵偏视十、中医耳鼻咽喉科护理常规1、一般护理常规2、耳疖、耳疮3、耳鸣、耳聋4、耳眩晕5、中医鼻科一般护理常规6、鼻槁7、鼻鼽 8、鼻渊 9、鼻衄10、中医咽喉科一般护理常规 11、喉痹 12、喉关痈13、喉喑 14、急喉风十一、中医口腔科护理常规1、一般护理常规2、口疮3、牙宣十二、中医针灸科护理常规1、一般护理常规十三、中医肿瘤科护理常规1、一般护理常规2、放疗护理常规3、化疗护理常规十四、中医传染病科护理常规1、一般护理常规2、传染性非典型肺炎3、时行感冒4、肺痨5、痢疾6、湿温7、肝热病 8、霍乱 (时疫) 9、艾滋病10、暑湿 11、登革热 12、炭疽13 、狂犬病十五、中医分级护理1、特级护理2、一级护理3、二级护理4、三级护理十六、中医护理技术操作规程1、针刺法2、灸法3、拔罐法4、穴位按摩法5、刮痧法6、熏洗法7、全身药浴法 8、湿敷法 9、换药法10、涂药法 11、敷药法 12、贴药法13、药熨法 14、坐药法 15、中药煎煮法十七、中医护理文件书写规范1、护理文件书写要求（1）、一般要求（2）、体温单书写要求及内容2、中医护理病历书写规范（1）、中医整体护理病历十八、中医护理人员职责、工作制度及质量要求1、护士职业基本要求（1）、热爱护理事业，有良好的职业道德，有强烈...2 、护理人员岗位职责（1)、护理副院长职责2.5 主任 (副主任) 护师职责2.6 主管3、护理工作制度（1）、护理部工作制度4 、护理工作质量要求（1）、护理部工作质量要求中医内科急症护理常规一般护理常规1. 接待患者，初步分诊。
如何书写护理病历1
手术患者记录
手术前应重点记录患者拟手术名称。病情和心理状态， 对其进行的主要健康教育内容。
手术后应重点记录患者返回病室时间、麻醉方式及术 式、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口敷料 情况、引流情况、伤口疼痛、患者主诉、主要用药、 饮食、皮肤完整等。
各记录单中的注意事项
体温单
患者入院、转入、手术、出院、死亡、分娩等，除手 术、出院不写具体时间外，其余均按24小时制，精确 到分钟。转入时间由转入科室填写。 新病人每日测体温2次，连测2天，术后3日内3次/日， 37.5度以上的3次/日，38度以上4次/日，39度以上的6 次/日，体温正常后连测2天，每日2次。 10岁以下小儿每日测体温2次，38度以上每日6次。
护理记录中不应出现的语言
1.主观判断性语言 不应写 （1）瘙痒与黄疸增高有关 （2）输液顺畅
（3）对症治疗，病情好转 （4）夜间睡眠尚可
应写为 自述“皮肤瘙痒” xx静脉输入，40 滴/分 输液部位 无红肿 用数据说明病情好转 自诉“夜间睡眠x小时”
血糖8.6mmol/L 于19：20给予25%酒精 擦浴， 现T37.6℃ 哭笑无常,寻骂他人，乱扔 物品 (8)患者血压偏高 BP160/100mmHg (9)患者夜间病情稳定 自诉：“夜间睡眠较好， 无不适感觉。” (10)患者生命体征平稳 T36℃,P18次/分 BP120/80mmhg (5)血糖高于正常水平 (6)用物理降温，现在 正常范围 (7)患者精神异常
体重
轮椅、平车入院直接写“轮椅、平车”。 特殊情况：如因病重或特殊原因不能测量者，在体重 栏内可填“卧床”。
出量
除了写上项目、数量，需要时，在病情记录中写明颜 色、性状。
中医科病历书写模板
入 院 记 录姓名：xxx 职业：农性别：女 住址：xx 县xx 镇XXX 村年龄：XX 岁 病史叙述者：患者本人及家属 民族：XX 族 可靠程度：可靠婚姻：已婚 入院时间：2014-12-28 12：10 籍贯： xx 记录时间: 2014-12-28 14:03 发病节气：小寒主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。
现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。
以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。
于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。
患者求治于XX 县人民医院行头颅CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。
之后患者又求治于XX 市人民医院行头颅CT 检查均诊断为：脑梗塞。
以上3年来呈反复发作。
于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。
并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。
今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg ”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。
入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
既往史：患脑梗塞3年。
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。
月经史：13岁天－天－29275349岁（无明显阴道流血）。
家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。
中医四诊（望闻问切）：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
体格检查T：36.2℃， P：64次／分， R：21次／分， Bp：170／90mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。
中医病历模板
.. 姓名：XXX 病区：内科性别：X 出生地：重庆XXX年龄：XX岁住址：XXX镇XX村XX组民族：土家族入院日期：2012年06月07日08时52分婚姻：已婚记录日期：2012年06月07日08时52分职业：农民病史陈述者：患者本人发病节气：霜降之后第一天可靠程度：可靠主诉：右侧腰腿痛、活动不利3天。
现病史：入院前3天，摔倒后出现右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，劳动后加重，平卧位休息可暂减轻，无发热、偏瘫、腹痛等症。
院外治疗(用药不详)无好转，遂来我院就诊，门诊以“热淋(泌尿系感染)”收入住院。
入院症见：右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，神清精神差，食少，失眠，二便正常，体重无明显变化。
（仍需治疗的合并疾病情况）: .既往史：平素体健；否认“肺痨、痢痢”等传染病史，无消渴、眩晕等病史，否认外伤、手术史及精神创伤史，无输血及制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
余系统回顾无特殊异常。
个人史：出生于本地，未到外地久居，务农，否认疫水、疫源接触史，无冶游史，无烟酒等不良嗜好，否认毒物接触史。
4-6月经及婚育史：15--2012.02.01,经量约30ML，无痛经史及白带异常病史，22岁结婚，30.. 妊5足2流3早0，爱人体健，夫妻关系和睦，生育孩子2个。
家族史：父母健康，弟、妹、儿女体健，否认家族中有类似疾病、传染病及遗传病病史。
体格检查T：36.8℃P．55次／分R：21次／分BP：123／70㎜Hg 体重: KG神志清楚，发育正常，营养中等，无病容，步入病房，神志清楚，自主体位，表情自如，步态正常，查体合作。
舌质淡红，苔白微腻,脉弦而有力。
全身皮肤、粘膜色泽无异常，温、湿度及弹性正常，无皮疹、水肿、黄染、瘀点、肝掌及蜘蛛痣等，毛发生长及分布无异常，全身浅表淋巴结未扪及异常。
头颅大小正常，无畸形及其它异常，眉毛分布正常，无脱落，无倒睫，眼睑、结膜、角膜、眼球、巩膜正常，双瞳等大等圆约3MM，对光反射正常，左眼视力1.0，右眼视力1.0，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无异常，齿齐，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，质软，胸廓无异常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率82次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
中医儿科住院病历
新余市马洪卫生院入院记录姓名：张××出生地：新余性别：男民族：汉年龄：5 岁入院时期：2011 年4 月8 日9：30婚姻：未婚记录日期：2011 年4 月8 日10：00职业：学生病史陈述者：患儿母亲（可靠）工作单位：住址：新余高新区马洪乡主诉：反复发热、咳嗽5天。
现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：否认其他食物及药物过敏史。
婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T：38 ℃P：92 次/分R：20 次/分BP：发育正常，营养良好，神志清楚，精神一般，对答合理，查体合作，自动体位。
舌边尖红，苔薄黄，脉滑数。
全身皮肤、黏膜无黄染。
浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大正圆，直径约2mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，未见脓性渗出物。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓对称，无三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。
心界正常，心率104次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下来触及，未触及异常包块，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
脊柱、四肢无畸形。
前后二阴无异常。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常规：WBC 12.6x10e9/L，N 0.92 L 0.8 。
中医病历模版：气胸首次
姓名：×××性别：男年龄：51岁科别：外二科床号：- 床病案号：首次病程记录2012年07月23日20：30患者，×××，男，51岁，农民，罗平县鲁布革乡大朋村委会，因“抬重物后突发胸痛、呼吸困难1天”于×××年×月×日08时00分入院病例特点：1、患者于1天前抬重物时突发胸痛，以右侧胸部为主，伴呼吸困难，面色苍白，稍有咳嗽，咯少量血丝痰，无咯血、心悸、心前区不适等症，经休息后呼吸困难症状稍缓解，但仍有胸痛，未经诊治，症状持续存在，遂于今日至我院就诊，行胸片示：“右侧气胸”，肺体积压缩50%。
根据病史、症状、体征及相关辅助检查，门诊以“自发性气胸”收住入院。
病后患者无头晕、头痛，无明显消瘦，胃纳、睡眠良好，大小便正常.既往史：平素身体健壮，否认糖尿病、高血压、心脏病以及伤寒、肝炎等传染病及皮肤病史。
预防接种史不详。
2、查体：T 36.5℃P76次/分R20次/分BP 120∕80mmHg 一般情况欠佳，发育正常，营养中等，神清、语利，精神差，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，3mm=3mm,对光反射灵敏，鼻翼无扇动，咽无充血，扁桃腺无肿大，口唇无发绀。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗,气管居中，甲状腺无肿大。
胸部体检见专科检查。
心前区无隆起及异常搏动，心界叩诊无扩大，HR76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。
腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，Murphy征（-），麦氏征（-），肝肾区无叩痛，腹部移动性浊音（-），肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
舌质红，苔薄黄，脉细数。
专科检查：胸廓对称无畸形，左侧呼吸运动及语颤正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，右侧呼吸运动及语颤减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，左肺叩诊清音，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。
中医护理常规技术操作规程完整
中医护理常规技术操作规程目录一、中医内科急症护理常规1、一般护理常规2、高热3、神昏4、中风5、中暑6、急性出血7、痛证 8、暴泻 9、脱证10、中药中毒二、中医内科护理常规1、一般护理常规2、风温3、感冒4、内伤发热5、咳嗽6、哮喘7、悬饮 8、肺痈 9、肺胀10、胃脘痛 11、呕吐 12、便秘13、泄泻 14、黄疸 15、积聚16、水臌 17、水肿 18、肾衰19、淋证 20、癃闭三、中医外科护理常规1、一般护理常规2、外科手术护理常规3、疖4、疔5、痈6、发7、丹毒 8、疔疮走黄 9、流痰10、窦道 11、压疮 12、脱疽13、乳痈 14、乳岩 15、石癭16、肠痈 17、肠梗阻 18、石淋19、噎膈 20、烧伤四、中医妇科护理常规1、一般护理常规2、产科一般护理常规3、妇科手术护理常规4、月经不调5、痛经6、崩漏7、绝经前后诸证 8、带下病 9、妊娠恶阻10、胎漏、堕胎、胎动不安、小产、滑胎 11、异位妊娠12、子痫 13、产后发热 14、产后恶露不绝15、产后缺乳 16、阴挺 17、癥瘕五、中医儿科护理常规1、一般护理常规2、肺炎喘嗽3、鹅口疮4、泄泻5、疳证6、惊风7、痫证 8、水肿 9、麻疹10、水痘 11、痄腮 12、顿咳13、小儿暑温 14、疫毒痢 15、遗尿16、紫癜六、中医肛肠科护理常规1、一般护理常规2、肛肠科手术护理常规3、痔4、肛痈5、肛漏6、肛裂7、脱肛 8、直肠息肉七、中医皮肤科护理常规1、一般护理常规2、黄水疮3、蛇串疮4、面游风5、脚湿气6、粉刺7、瘾疹 8、湿疮 9、药毒10、摄领疮 11、白庀 12、猫眼疮13、风瘙痒 14、皮痹 15、天疱疮16、红蝴蝶疮 17、淋病 18 梅毒八、中医骨伤科护理常规1、一般护理常规2、骨伤科手术护理常规3、小夹板外固定护理常规4、牵引术护理常规5、石膏外固定护理常规 6 、骨折7、上肢骨折 8、下肢骨折 9、脊柱骨折10、骨盆骨折 11、脱位 12、伤筋13、腰椎间盘突出症 14、骨折患者的功能锻炼法九、中医眼科护理常规1、一般护理常规2、内眼手术护理常规3、椒疮4、天行赤眼5、聚星障6、凝脂翳7、瞳神紧小 8、绿风内障 9、圆翳内障10、云雾移睛 11、视瞻昏渺 12、高风雀目13、风牵偏视十、中医耳鼻咽喉科护理常规1、一般护理常规2、耳疖、耳疮3、耳鸣、耳聋4、耳眩晕5、中医鼻科一般护理常规6、鼻槁7、鼻鼽 8、鼻渊 9、鼻衄10、中医咽喉科一般护理常规 11、喉痹 12、喉关痈13、喉喑 14、急喉风十一、中医口腔科护理常规1、一般护理常规2、口疮3、牙宣十二、中医针灸科护理常规1、一般护理常规十三、中医肿瘤科护理常规1、一般护理常规2、放疗护理常规3、化疗护理常规十四、中医传染病科护理常规1、一般护理常规2、传染性非典型肺炎3、时行感冒4、肺痨5、痢疾6、湿温7、肝热病 8、霍乱 (时疫) 9、艾滋病10、暑湿 11、登革热 12、炭疽13 、狂犬病十五、中医分级护理1、特级护理2、一级护理3、二级护理4、三级护理十六、中医护理技术操作规程1、针刺法2、灸法3、拔罐法4、穴位按摩法5、刮痧法6、熏洗法7、全身药浴法 8、湿敷法 9、换药法10、涂药法 11、敷药法 12、贴药法13、药熨法 14、坐药法 15、中药煎煮法十七、中医护理文件书写规范1、护理文件书写要求（1）、一般要求（2）、体温单书写要求及内容（3）、医嘱单书写要求及内容（4）、长期医嘱执行单（5）护理记录单书写要求及内容2、中医护理病历书写规范（1）、中医整体护理病历（2）、入院评估表 (附表8)（3）、护理诊断/问题项目表 (附表9)（4）、护理记录单（5）、出院评估表 (附表10)十八、中医护理人员职责、工作制度及质量要求1、护士职业基本要求（1）、热爱护理事业，有良好的职业道德，有强烈...（2）、作风上要实事求是，谦虚谨慎，严肃认真，...（3）、行为上要遵纪守法，公正廉洁，爱护集体，...（4）、仪容上要端庄大方，服装整洁，精神饱满，...2 、护理人员岗位职责（1)、护理副院长职责(2)、护理部主任 (总护士长) 职责(3)、科护士长职责(4)、护士长职责2.5 主任 (副主任) 护师职责2.6 主管3、护理工作制度（1）、护理部工作制度（2）、中医护理研究室工作制度（3）、急诊科护理工作制度（4）、门诊护理工作制度（5）、手术室护理工作制度（6）、供应室工作制度（7）、查对工作制度（8）、交接班工作制度（9）、抢救工作制度（10）、消毒隔离工作制度（11）、病区护理文件管理工作制度（12）、物品、药品、器材管理工作制度（13）、血液净化中心 (室) 护理工作制度（14）、重症监护室护理工作制度4 、护理工作质量要求（1）、护理部工作质量要求（2）、病区护理工作质量要求（3）、急诊科 (室) 护理工作质量要求（4）、门诊护理工作质量要求（5）、手术室护理工作质量要求（6）、供应室工作质量要求（7）、血液净化中心 (室) 护理工作质量要求（8）、重症监护室护理工作质量要求中医内科急症护理常规一般护理常规1. 接待患者，初步分诊。
中医内科住院病历范文.doc
中医内科住院病历范文名字: 陈祖华性别: 男病案号 :121109年纪:56 岁婚况：已婚工作：务农出生地：武汉民族：汉国籍：我国家庭住址：黄陂区前川街++村++号邮政编码：430300入院时刻 :2012 年 04 月 12 日 10 时 07 分病史收集时刻： 2012 年 04 月 12 日 10 时 20 分病史陈述者：患者自己牢靠程度：牢靠发病节气：清明主诉：头晕目眩一周，加重二天。
现病史：患者近一周来渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、肢体乏力，且劳动后加重。
在村卫生室就诊（用药不详）三天症状无减轻，近二天来并且症状加重而入院。
入院时神志清楚，言语流利，对答自若，呈缓慢病容。
患者自发病以来，头晕头痛目眩，失眠惊悸，精力不振，神疲倦力，时有肢体麻痹，无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。
既往史：素常身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史。
个人史：出生于本地，无当地病及当地病史、工作病史。
因作业性质，素常夜间劳动较多，易受寒湿，长时间睡觉较少，无不良嗜好，无吸烟史，少数喝酒。
婚育史：25 岁成婚，爱人身体尚健，有一男二女，身体健康。
过敏史：否定有食物过敏及药物过敏及过敏史。
宗族史：爸爸妈妈早年逝世，死因不详。
望诊：患者神志清楚，但精力不振，神疲倦力，皮肤无斑驳，粘膜无充血，全身皮肤粘膜无黄染，表浅淋巴无肿大。
头颅正常无变形，头发疏密、色泽、散布均正常。
眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜明晰，双瞳孔等大等圆，对光反响活络。
外耳道晓畅，无反常分泌物，口唇红，无紫绀。
齿列正常，牙龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（-），双侧扁桃体不大，伸舌居中。
气管方位居中。
甲状腺无肿大或结节。
胸廓外观对称，无变形，肋空隙正常，乳房巨细正常，胸廓对称，无桶状胸，呼吸均匀，腹部平整，无凸起。
二阴未查，脊柱四肢生理曲度存在，无变形，运动度不受限、两边肌肉无严重。
关节无红肿，活动度正常，无变形，双下肢无水肿。
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中医内科护理病历
姓名：张宇入学时间：2012 秋学号：3291
一般资料科别：消化内科姓名：吴波民族：汉籍贯：北京病房：5 性别：男婚姻：已婚床号：18 年龄：45 信仰：无住院号：33391 职业：个体户文化程度：大专病历记录日期: 医疗诊断：胃脘痛，便血
入院日期：入院方式：扶行可靠程度：可靠主管医生：罗红病历叙述者：本人及家属
二、病人健康状况和问题
（一）入院原因及经过
1．主诉：胃脘痛2 年近2 天疼痛不止，伴便血。
2．现病史：因劳累，思绪过度，自觉贫乏无力，食少，昨晚饭后半小时左右，突然胃痛加
剧，恶心欲便，排柏油样便约350ml ，当即晕倒在厕所。
现患者神志清楚、面色苍白、乏
力、语言低微，四肢不温，胃痛不止。
（二）既往身体状况
1．既往病史：胃脘痛2 年，时好时坏
2．个人史：无
3．家族史：无
4．过敏史：无
5．嗜好：喜食辛辣、酒
（三）现在身体状况
1．主诉：近2 天疼痛不止伴便血
2．饮食：纳呆
3．睡眠：差
4．排泄：大便：柏油样便
5．自理程度：不能自理小便：正常
（四）心理社会状况
1．精神状态：倦怠
2．对疾病、健康的认识和理解：无
3．对学习、工作、生活等心理应激反应：一般
（五）身体评估：健康状况差
（六）辅助检查（与医疗护理诊断有关的辅助检查）：T: , P: 96次/分,R: 23次/分，BP: 100/65mmHg ，体重：60Kg 三．目前主要治疗
1、遵医嘱给予止痛，止血药物。
2、针刺内关、足三里穴，双侧留针20 分钟。
3、用银花甘草水漱口每日 3 次。
四．护理计划1、舒适的改变与疼痛，进食有关护理措施: （1）记录疼痛的性质、部位、程度、持续时间和发作次数。
（2）给予安置舒适的体位，遵医嘱给予止痛药物。
（3）记录病人对疼痛缓解措施或止痛剂的反应。
（4）针刺内关、足三里穴，双侧留针20 分钟。
评价结果:病人自诉疼痛减轻，病人及家属能采取相应的措施缓解疼痛。
2、焦虑与环境陌生，对疾病的诊断、检查、治疗、预后等缺乏知识有关护理措施：
（1）耐心细致向病人介绍病区环境。
（2）鼓励患者提出问题，表达出自己的感受，对病人表示理解。
（3）向患者介绍发病原因及预后情况。
评价结果：患者焦虑情绪有所缓解，能自述焦虑的原因，家属能配合。
3、四肢不温与脾阳虚气血两亏有关
护理措施：
（1）室内保持温暖，足部放置热水袋。
（2）加盖衣被，防止着凉。
护理评价：患者四肢已转温。
4、潜在的血脱和胃穿孔的可能与便血，剧烈疼痛有关护理目标：患者住院期间减少并发症的发生。
护理措施：
（1）观察生命体征，注意神志、脉象、皮肤温度的变化。
（2）观察胃脘痛的部位、性质、时间及程度。
（3）观察大便颜色、量、形态的变化，及时留取标本送检。
护理评价：目标完全实现。
5、健脾益气饮食的需要与纳少，脾失健运有关护理措施：
（1）停进食改流食后，嘱少食多餐，凉服。
（2）忌食生冷、油腻、辛辣刺激之食物。
护理评价：患者食欲增加，未诱发出胃痛和胃出
血。
五、出院指导
（1）生活起居：保暖避寒，多散步，练气功。
（2）情志调节：勿恼怒，不急躁。
（3）易进清淡，易消化食物，忌煎炸固硬，辛辣之品。
（4）用药指导：请饭后温服。
（5）特殊指导：定期门诊复查，若胃痛发作，出现便血时，请立即来院就诊。