意识状态评估
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醒，但缺乏意识活动，对语言、疼痛刺 激无反应，脑干反射存在，病理征阳性， 去皮层强直姿势 常见于各种急性缺氧、缺血性脑病
特殊类型的意识障碍：无动性缄默症
中脑至双侧扣带回上行激活系统部分受损 大脑皮质和传出系统完好 皮质得不到ARAS的足量刺激 存在睡眠觉醒周期，能注视周围的人，貌似清
醒，但缄默不语，不能活动，二便失禁，肌肉 松弛，病理征阴性，疼痛刺激可有逃避反应 可有中脑或间脑损害的临床体征
特殊类型的意识障碍：最低意识状态
类似于植物状态的神经系统表现 不符合植物状态或昏迷的诊断标准 尽管有证据表明这些患者是意识清醒的，但这种状态
不连贯而且很难重复出现 若诊断必须有下列条件之一：
3.突触后膜对神经递质敏感性降低: 酸中毒, 比如糖尿病、尿毒症、COPD
意识状态分类
清醒状态 意识障碍
意识障碍分类
觉醒性意识障碍（意识水平障碍） 意识内容障碍 意识范围障碍 特殊类型的意识障碍
觉醒性意识障碍
嗜睡：是意识障碍早期表现，轻度刺激后可唤醒，
唤醒后能正确配合检查，停止刺激后又入睡
主观评分 未包括瞳孔及脑干功能评估 存在无法评估的情况：面部损伤或人工气道
1978年经修订后的格拉斯哥－匹兹堡 （Glasgow- Pittsburgh）昏迷评分
增加了瞳孔对光反射、脑干反射、抽搐、 自主呼吸4项内容，总分35分，最低7分
意识状态的客观判断
脑电图监测：常规脑电图、诱发电位
意识状态的评估
相关概念 意识状态的生理基础 意识状态分类 体格检查 意识状态的判断 脑死亡的判断
相关概念
意识定义：指个体对外界环境、自身状 况以及它们相互联系的确认。
意识活动=觉醒+意识内容 觉醒：与睡眠周期性交替的清醒状态 意识内容：各种思想活动
意识状态的解剖生理基础
漫游性自动症：意识朦胧状态的特殊形式，无 幻觉、妄想和情绪改变。无目的、机械重复简 单动作。持续时间短，突发突止，清醒后不能 回忆。梦游症和神游症。多见于癫痫和癔病
特殊类型的意识障碍
去皮质状态 无动性缄默
睁眼昏迷/醒状昏迷
最低意识状态
特殊类型的意识障碍：去皮质状态
植物状态 大脑皮质广泛损害，脑干功能保存 存在睡眠觉醒周期，喂之能吃，貌似清
M 运动反应
按吩咐动作 刺痛定位 刺痛躲避 屈曲反应 过伸反应
不动
4 3
正常： 15分
2
轻度障碍： 13～14分
1
中度障碍： 9～12分
重度障碍： 3～8分
5
4
3
2
1
6
5
4
记录方式：E___V___M___
3 2
如：E4V1M3=GCS8
1
格拉斯哥评分的优缺点
优点：简便易行，已被广泛应用 缺点：
能执行简单指令 不管正确与否，能用“是”或“否”示意 有对环境的应急动作或情感反应 有眼球追随或对移动或静止的刺激有注视
尽管这些不是连续观察到的，但都说明对环境有觉醒 反应
注：意识的特点
意识状态并非“全”或“无”的概念 意识状态并非一成不变
判断意识情况的体格检查
对话：姓名、年龄、时间和地点定向、 人物辨认
大脑皮层
整合信息，产生意识内容
丘脑 脑干网状结构
上行网状激活系统的重要组成部分 维持觉醒
内外感觉冲动
神经递质变化
兴奋性介质:去甲肾上腺素 抑制性介质:γ氨基丁酸
1.去甲肾上腺素合成被阻断: 脑缺血/缺氧----大脑皮质兴奋水平下降
2. 异常物质竞争替代去甲肾上腺素: 肝昏迷-----苯乙醇胺等
脑干反射意义
功能障碍平面
皮质-皮质下平面 ：掌颏反射阳性 间脑平面 ：睫脊反射消失 间脑—中脑平面 ：额眼轮匝肌反射、垂直性前庭反
射消失，角膜下颌反射阳性 中脑平面：瞳孔对光反射消失，角膜下颌反射阳性 桥脑平面：
桥脑上段平面：角膜反射、下颌反射消失 桥脑下段平面：水平性前庭反射消失
意识内容障碍
意识模糊：兴奋性降低，注意力减退，情感
淡漠、活动减少，语音不连贯。错觉可为突出 表现
谵妄状态：兴奋性增高，较意识模糊严重，
定向障碍，躁动不安，言语增多错乱。常有的 错觉、幻觉，恐惧、紧张、外逃或伤人行为
意识范围障碍
朦胧状态：意识范围缩小，对狭窄范围内的刺 激能做出相应的反应，定向障碍，可有错觉、 幻觉和妄想。多突发突止，持续时间多为数分 钟到数小时。发作结束后多陷入深度睡眠。多 见于癫痫和癔病
延髓平面：眼心反射消失
意识状态的判断
主观 客观
意识状态的主观判断
分级描述：清醒→……→昏迷 评分系统
格拉斯哥评分 镇静-躁动评分
格拉斯哥(Glasgow)评分
E 睁眼
自发睁眼 声音刺激睁眼 疼痛刺激睁眼 上述刺激不睁眼
V 语言反应
定向力好 会话错乱 用词不当 能发音 不语
脑死亡
1995年美国神经病学学会（The American Academy of Neurology，AAN）发表了脑死亡 的诊断指南，描述了脑死亡的临床诊断标准。
失提示脑桥上段受损
脑干反射百度文库
垂直性前庭反射：消失提示间脑-中脑平面受累。 水平性前庭反射：消失提示脑桥下部平面受累。 眼心反射：压迫眼球引起心率减慢。消失是延
髓平面受损的表现。 掌颏反射：阳性提示皮质-皮质下平面受累。 角膜下颌反射：轻触角膜引起闭眼，而且引起
翼外肌收缩，使下颌向对侧移动。此反射出现 为间脑-中脑及中脑平面受累的表现。
昏睡：处于较深睡眠，较强烈刺激可唤醒，唤醒
后模糊作答，刺激减弱后又很快入睡
昏迷：意识完全丧失，无睡眠 -醒觉周期，无自
发睁眼，任何刺激不能唤醒
昏迷分类
分类 浅昏迷 中昏迷 深昏迷
疼痛感觉 有 弱 消失
瞳孔对光反射 有 迟钝 消失
角膜反射 有 弱 消失
膝腱反射 有 弱 消失
呼吸、脉搏、血压 正常 轻度异常 呼吸不规律，血压下降
疼痛刺激（压眶、胸骨、指甲、下颌关 节）
脑干反射 呼吸情况
脑干反射
睫脊反射：消失而其他反射存在提示间 脑受损
额眼轮匝肌反射：消失而其他反射存在 提示间脑-中脑水平受损
瞳孔对光放射：消失提示中脑平面受损 角膜反射：消失提示脑桥上段受损 下颌反射：扣击颏部引起嚼肌收缩。消
特殊类型的意识障碍：无动性缄默症
中脑至双侧扣带回上行激活系统部分受损 大脑皮质和传出系统完好 皮质得不到ARAS的足量刺激 存在睡眠觉醒周期，能注视周围的人，貌似清
醒，但缄默不语，不能活动，二便失禁，肌肉 松弛，病理征阴性，疼痛刺激可有逃避反应 可有中脑或间脑损害的临床体征
特殊类型的意识障碍：最低意识状态
类似于植物状态的神经系统表现 不符合植物状态或昏迷的诊断标准 尽管有证据表明这些患者是意识清醒的，但这种状态
不连贯而且很难重复出现 若诊断必须有下列条件之一：
3.突触后膜对神经递质敏感性降低: 酸中毒, 比如糖尿病、尿毒症、COPD
意识状态分类
清醒状态 意识障碍
意识障碍分类
觉醒性意识障碍（意识水平障碍） 意识内容障碍 意识范围障碍 特殊类型的意识障碍
觉醒性意识障碍
嗜睡：是意识障碍早期表现，轻度刺激后可唤醒，
唤醒后能正确配合检查，停止刺激后又入睡
主观评分 未包括瞳孔及脑干功能评估 存在无法评估的情况：面部损伤或人工气道
1978年经修订后的格拉斯哥－匹兹堡 （Glasgow- Pittsburgh）昏迷评分
增加了瞳孔对光反射、脑干反射、抽搐、 自主呼吸4项内容，总分35分，最低7分
意识状态的客观判断
脑电图监测：常规脑电图、诱发电位
意识状态的评估
相关概念 意识状态的生理基础 意识状态分类 体格检查 意识状态的判断 脑死亡的判断
相关概念
意识定义：指个体对外界环境、自身状 况以及它们相互联系的确认。
意识活动=觉醒+意识内容 觉醒：与睡眠周期性交替的清醒状态 意识内容：各种思想活动
意识状态的解剖生理基础
漫游性自动症：意识朦胧状态的特殊形式，无 幻觉、妄想和情绪改变。无目的、机械重复简 单动作。持续时间短，突发突止，清醒后不能 回忆。梦游症和神游症。多见于癫痫和癔病
特殊类型的意识障碍
去皮质状态 无动性缄默
睁眼昏迷/醒状昏迷
最低意识状态
特殊类型的意识障碍：去皮质状态
植物状态 大脑皮质广泛损害，脑干功能保存 存在睡眠觉醒周期，喂之能吃，貌似清
M 运动反应
按吩咐动作 刺痛定位 刺痛躲避 屈曲反应 过伸反应
不动
4 3
正常： 15分
2
轻度障碍： 13～14分
1
中度障碍： 9～12分
重度障碍： 3～8分
5
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2
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4
记录方式：E___V___M___
3 2
如：E4V1M3=GCS8
1
格拉斯哥评分的优缺点
优点：简便易行，已被广泛应用 缺点：
能执行简单指令 不管正确与否，能用“是”或“否”示意 有对环境的应急动作或情感反应 有眼球追随或对移动或静止的刺激有注视
尽管这些不是连续观察到的，但都说明对环境有觉醒 反应
注：意识的特点
意识状态并非“全”或“无”的概念 意识状态并非一成不变
判断意识情况的体格检查
对话：姓名、年龄、时间和地点定向、 人物辨认
大脑皮层
整合信息，产生意识内容
丘脑 脑干网状结构
上行网状激活系统的重要组成部分 维持觉醒
内外感觉冲动
神经递质变化
兴奋性介质:去甲肾上腺素 抑制性介质:γ氨基丁酸
1.去甲肾上腺素合成被阻断: 脑缺血/缺氧----大脑皮质兴奋水平下降
2. 异常物质竞争替代去甲肾上腺素: 肝昏迷-----苯乙醇胺等
脑干反射意义
功能障碍平面
皮质-皮质下平面 ：掌颏反射阳性 间脑平面 ：睫脊反射消失 间脑—中脑平面 ：额眼轮匝肌反射、垂直性前庭反
射消失，角膜下颌反射阳性 中脑平面：瞳孔对光反射消失，角膜下颌反射阳性 桥脑平面：
桥脑上段平面：角膜反射、下颌反射消失 桥脑下段平面：水平性前庭反射消失
意识内容障碍
意识模糊：兴奋性降低，注意力减退，情感
淡漠、活动减少，语音不连贯。错觉可为突出 表现
谵妄状态：兴奋性增高，较意识模糊严重，
定向障碍，躁动不安，言语增多错乱。常有的 错觉、幻觉，恐惧、紧张、外逃或伤人行为
意识范围障碍
朦胧状态：意识范围缩小，对狭窄范围内的刺 激能做出相应的反应，定向障碍，可有错觉、 幻觉和妄想。多突发突止，持续时间多为数分 钟到数小时。发作结束后多陷入深度睡眠。多 见于癫痫和癔病
延髓平面：眼心反射消失
意识状态的判断
主观 客观
意识状态的主观判断
分级描述：清醒→……→昏迷 评分系统
格拉斯哥评分 镇静-躁动评分
格拉斯哥(Glasgow)评分
E 睁眼
自发睁眼 声音刺激睁眼 疼痛刺激睁眼 上述刺激不睁眼
V 语言反应
定向力好 会话错乱 用词不当 能发音 不语
脑死亡
1995年美国神经病学学会（The American Academy of Neurology，AAN）发表了脑死亡 的诊断指南，描述了脑死亡的临床诊断标准。
失提示脑桥上段受损
脑干反射百度文库
垂直性前庭反射：消失提示间脑-中脑平面受累。 水平性前庭反射：消失提示脑桥下部平面受累。 眼心反射：压迫眼球引起心率减慢。消失是延
髓平面受损的表现。 掌颏反射：阳性提示皮质-皮质下平面受累。 角膜下颌反射：轻触角膜引起闭眼，而且引起
翼外肌收缩，使下颌向对侧移动。此反射出现 为间脑-中脑及中脑平面受累的表现。
昏睡：处于较深睡眠，较强烈刺激可唤醒，唤醒
后模糊作答，刺激减弱后又很快入睡
昏迷：意识完全丧失，无睡眠 -醒觉周期，无自
发睁眼，任何刺激不能唤醒
昏迷分类
分类 浅昏迷 中昏迷 深昏迷
疼痛感觉 有 弱 消失
瞳孔对光反射 有 迟钝 消失
角膜反射 有 弱 消失
膝腱反射 有 弱 消失
呼吸、脉搏、血压 正常 轻度异常 呼吸不规律，血压下降
疼痛刺激（压眶、胸骨、指甲、下颌关 节）
脑干反射 呼吸情况
脑干反射
睫脊反射：消失而其他反射存在提示间 脑受损
额眼轮匝肌反射：消失而其他反射存在 提示间脑-中脑水平受损
瞳孔对光放射：消失提示中脑平面受损 角膜反射：消失提示脑桥上段受损 下颌反射：扣击颏部引起嚼肌收缩。消