意识状态评估共30页
合集下载
意识障碍的判断及护理详解演示文稿
• 健康指导（对于在医院及出院病人的健康指导，对于疾病的预后起了很关键的作用）
第三十七页，共59页。
意识障碍的护理
• 因此，护理人员必须认真观察病情，对意识障碍 病人的各种并发症要做到早预防、早发现、早护 理、及时掌握病情动态，以提高抢救的成功率。
第三十八页，共59页。
昏迷病人的急诊抢救
1.保持呼吸道通畅
第十页，共59页。
9
意识障碍的判断工具
----- 格拉斯哥昏迷评分
（Glasgow coma scale）
第十一页，共59页。
一、格拉斯哥昏迷评分由来
1974年，两位学者（Teasdale和Jennett）在格拉斯哥首次提出
临床昏迷量表，
英文全称Glasgow coma scale简称（GCS） 它应用于各种原因引起的昏迷患者，客观的表达患者的意识状 态。
意识障碍的常见并发症
• 暴露性角膜
• 舌后坠
第三十四页，共59页。
意识障碍的常见并发症
• 肌肉萎缩
• 坠床
第三十五页，共59页。
2
意识障碍的护理
• 一般护理 • 1 ．病室环境清洁、通风，床单位整洁舒适。
• 2 ．专人护理，密观意识瞳孔变化及生命体征，准确及时记录，发 现异常及时通知医生处理。正确按医嘱给药，准确记录24 小时出人 量。
2.辅助通气给氧：
3.保持正常的循环： 4.保持合适的体温
5.积极进行脑复苏
▲保持正常脑灌注：平均动脉 压-颅内压（平均动脉压在
50-150mmHg之间，自动调节脑 血流稳定）
第二十七页，共59页。
课堂练习二 患者女性，26岁，因吵架而服药，15分钟后家人发
现其呕吐，呼之不应，送医院急诊科抢救，查体发现患 者处于倦睡状态，呼唤睁眼，能正确回答简单问题，心 律规整，肝脾不大，刺激肢体可定位。
第三十七页，共59页。
意识障碍的护理
• 因此，护理人员必须认真观察病情，对意识障碍 病人的各种并发症要做到早预防、早发现、早护 理、及时掌握病情动态，以提高抢救的成功率。
第三十八页，共59页。
昏迷病人的急诊抢救
1.保持呼吸道通畅
第十页，共59页。
9
意识障碍的判断工具
----- 格拉斯哥昏迷评分
（Glasgow coma scale）
第十一页，共59页。
一、格拉斯哥昏迷评分由来
1974年，两位学者（Teasdale和Jennett）在格拉斯哥首次提出
临床昏迷量表，
英文全称Glasgow coma scale简称（GCS） 它应用于各种原因引起的昏迷患者，客观的表达患者的意识状 态。
意识障碍的常见并发症
• 暴露性角膜
• 舌后坠
第三十四页，共59页。
意识障碍的常见并发症
• 肌肉萎缩
• 坠床
第三十五页，共59页。
2
意识障碍的护理
• 一般护理 • 1 ．病室环境清洁、通风，床单位整洁舒适。
• 2 ．专人护理，密观意识瞳孔变化及生命体征，准确及时记录，发 现异常及时通知医生处理。正确按医嘱给药，准确记录24 小时出人 量。
2.辅助通气给氧：
3.保持正常的循环： 4.保持合适的体温
5.积极进行脑复苏
▲保持正常脑灌注：平均动脉 压-颅内压（平均动脉压在
50-150mmHg之间，自动调节脑 血流稳定）
第二十七页，共59页。
课堂练习二 患者女性，26岁，因吵架而服药，15分钟后家人发
现其呕吐，呼之不应，送医院急诊科抢救，查体发现患 者处于倦睡状态，呼唤睁眼，能正确回答简单问题，心 律规整，肝脾不大，刺激肢体可定位。
健康评估体格检查PPT课件
检
• 肛测法较口测法读数高0.3~0.5℃
查
• 腋测法：10min后读数。正常值36~37℃
31
第31页，共310页。
第
3
章
• 呼吸：观察记录患者呼吸的节律性
及每分钟次数
体
• 脉搏：观察记录患者脉搏的节律性
格
及 每分钟次数
检
• 血压：观察动脉血压的高低
查
32
第32页，共310页。
第
二、发育与体型
29
第29页，共310页。
第
生命征
3
章
是评价生命活动存在与否及其质量的
体 指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压。
格
检
体温、呼吸、脉搏、血压
查
30
第30页，共310页。
第
• 体温测量
3
• 口测法：5min后读数。正常值为
章
36.3~37.2℃
体
• 肛测法：5min后读数。正常值为
格
36.5~37.7℃
3
章 • 发育应通过患者年龄、智力和体格成长状
体
态（包括身高、体重及第二性征）之间的
格
关系进行综合评价。
检
查
• 正常人各年龄组的身高与体重之间存在的对
应关系。
33
第33页，共310页。
第
3
• 病态发育与内分泌改变相关
章
• 巨人症
体
格
• 垂体性侏儒症
检
• 呆小病
查
• 佝偻病：维生素D缺乏
34
第34页，共310页。
9
第9页，共310页。
第
3 • 浅部触诊法适用于体表浅在病 章 变、关节、软组织以及浅部的
ICU病人意识评分及镇静镇痛评分
镇痛与镇静(zhènjìng)治疗是特指应用药物手段以
消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并
诱导顺行性遗忘的治疗。
第五页，共六十一页。
ICU危重病人主要遭受心理和生理上的双重
(shuāngchóng)
打击。为达到充分的监护和满足病人
舒适性，必要的镇痛和镇静非常重要
第六页，共六十一页。
心理压力
短效水制剂，注射(zhùshè)部位无疼痛
起效快（2-3min）作用时间短
抗焦虑和顺行性遗忘强
对呼吸循环的影响大于安定
易于与其他药物联合应用
第二十一页，共六十一页。
力月西
使用方法：
间断静脉注射：从小(cóngxiǎo)剂量开始
2－ 5 mg 20 - 30秒内缓慢入，观察２分钟，
再间断给药直到满意。
如果采用“三明治”方案，即开始和停止镇静
前应用异丙酚，在中间用咪唑安定的复合用药
方案可提供相似的有效镇静而减少异丙酚的用
量，从而降低费用(fèi yong)。
第三十一页，共六十一页。
三、肾上腺素能α2受体激动剂
新型肾上腺素能α2受体激动剂右旋美托咪啶,与
可乐定相比(xiānɡ bǐ)，没有明显的α1受体激动作用
第三十三页，共六十一页。
镇静
(zhènjìng)
评分
主观评分：理想的主观评分方法为容易计算和
记录并能准确描述患者镇静状态，目前多种评
分，无“金标准”
客观(kèguān)评分：在深度镇静和使用神经肌肉阻
滞剂时判断镇静程度
第三十四页，共六十一页。
消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并
诱导顺行性遗忘的治疗。
第五页，共六十一页。
ICU危重病人主要遭受心理和生理上的双重
(shuāngchóng)
打击。为达到充分的监护和满足病人
舒适性，必要的镇痛和镇静非常重要
第六页，共六十一页。
心理压力
短效水制剂，注射(zhùshè)部位无疼痛
起效快（2-3min）作用时间短
抗焦虑和顺行性遗忘强
对呼吸循环的影响大于安定
易于与其他药物联合应用
第二十一页，共六十一页。
力月西
使用方法：
间断静脉注射：从小(cóngxiǎo)剂量开始
2－ 5 mg 20 - 30秒内缓慢入，观察２分钟，
再间断给药直到满意。
如果采用“三明治”方案，即开始和停止镇静
前应用异丙酚，在中间用咪唑安定的复合用药
方案可提供相似的有效镇静而减少异丙酚的用
量，从而降低费用(fèi yong)。
第三十一页，共六十一页。
三、肾上腺素能α2受体激动剂
新型肾上腺素能α2受体激动剂右旋美托咪啶,与
可乐定相比(xiānɡ bǐ)，没有明显的α1受体激动作用
第三十三页，共六十一页。
镇静
(zhènjìng)
评分
主观评分：理想的主观评分方法为容易计算和
记录并能准确描述患者镇静状态，目前多种评
分，无“金标准”
客观(kèguān)评分：在深度镇静和使用神经肌肉阻
滞剂时判断镇静程度
第三十四页，共六十一页。
演示文稿意识障碍的分级与评估
– 血管收缩区：C-1区
– 血管舒张区：A-1区 – 感觉区：迷走神经和舌咽神经的传入纤维至感觉区，后者传入纤维
至C-1区和A-1区
第9页，共31页。
• 参与内分泌活动和生物节律的调节
• 对睡眠、觉醒、意识状态的影响
– 网状上行激活系统（ARAS） –网状上行抑制系统（ARIS） –ARAS和ARIS与大脑皮质相互影响决定着意识的各个水平
无意识自发 腱反射 光反射 生命体征 动作
嗜睡(somnolence) （+，明显） （+，呼唤）
+
+
+
稳定
昏睡(stupor)
昏迷(coma) 浅昏迷 中昏迷 深昏迷
（+，迟钝） （+，大声呼唤）
+
+
重刺激可有
可有 很少
+
+
稳定
+
+
无变化
迟钝 轻度变化
显著变化
第23页，共31页。
二、以意识内容改变为主的意识障碍
• （2）Glasgow昏迷量表评估法
– 本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识 障碍的程度进行评诂的方法。
第31页，共31页。
– 关键词：能自发睁眼 没有感知 无表达能力 体征相对平稳
第29页，共31页。
鉴别--闭锁综合征
– 几乎全部运动功能丧失（四肢瘫\脑桥以下脑神 经瘫）， 不能讲话\吞咽；
– 但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意； – 看似昏迷，实为清醒，EEG正常； – 多见于脑桥基底部病变（双侧皮质延髓束&皮
质脊髓束受损）。
n 与昏迷鉴别: 让患者 Ø “睁开你的眼睛” Ø “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鉴别
– 血管舒张区：A-1区 – 感觉区：迷走神经和舌咽神经的传入纤维至感觉区，后者传入纤维
至C-1区和A-1区
第9页，共31页。
• 参与内分泌活动和生物节律的调节
• 对睡眠、觉醒、意识状态的影响
– 网状上行激活系统（ARAS） –网状上行抑制系统（ARIS） –ARAS和ARIS与大脑皮质相互影响决定着意识的各个水平
无意识自发 腱反射 光反射 生命体征 动作
嗜睡(somnolence) （+，明显） （+，呼唤）
+
+
+
稳定
昏睡(stupor)
昏迷(coma) 浅昏迷 中昏迷 深昏迷
（+，迟钝） （+，大声呼唤）
+
+
重刺激可有
可有 很少
+
+
稳定
+
+
无变化
迟钝 轻度变化
显著变化
第23页，共31页。
二、以意识内容改变为主的意识障碍
• （2）Glasgow昏迷量表评估法
– 本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识 障碍的程度进行评诂的方法。
第31页，共31页。
– 关键词：能自发睁眼 没有感知 无表达能力 体征相对平稳
第29页，共31页。
鉴别--闭锁综合征
– 几乎全部运动功能丧失（四肢瘫\脑桥以下脑神 经瘫）， 不能讲话\吞咽；
– 但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意； – 看似昏迷，实为清醒，EEG正常； – 多见于脑桥基底部病变（双侧皮质延髓束&皮
质脊髓束受损）。
n 与昏迷鉴别: 让患者 Ø “睁开你的眼睛” Ø “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鉴别
意识状态共37页文档
hallucinatory imagery discontinuities incongruities delusional acceptance of the content difficulties remembering
Dreams: Freud
Sigmund Freud--The Interpretation of Dreams (1900)
Effects of Sleep Loss
fatigue impaired
concentration depressed immune
system greater
vulnerability to accidents
Sleep Deprivation
Accident
Less sleep, more accidents
wish fulfillment discharge otherwise unacceptable
feelings
Manifest Content
remembered story line
Latent Content
underlying meaning
Dreams
As Information Processing
Myers’ PSYCHOLOGY
Chapter 7
States of Consciousness
Waking Consciousness
Consciousness
our awareness of ourselves and our environments
Sleep and Dreams
occur within 2 or 3 hours of falling asleep, usually during Stage 4
Dreams: Freud
Sigmund Freud--The Interpretation of Dreams (1900)
Effects of Sleep Loss
fatigue impaired
concentration depressed immune
system greater
vulnerability to accidents
Sleep Deprivation
Accident
Less sleep, more accidents
wish fulfillment discharge otherwise unacceptable
feelings
Manifest Content
remembered story line
Latent Content
underlying meaning
Dreams
As Information Processing
Myers’ PSYCHOLOGY
Chapter 7
States of Consciousness
Waking Consciousness
Consciousness
our awareness of ourselves and our environments
Sleep and Dreams
occur within 2 or 3 hours of falling asleep, usually during Stage 4
护理评估技术
•中心静脉压（CVP）是上下 腔静脉进入右心房处的压力。 通过上下腔静脉或右心房内
置管测得。它反映右心房压， 是临床观察血流动力学的 主要指标之一。它受右心 泵血功能、循环血容量及 体循环静脉系统血管紧张 度三个方面的影响
第15页，共58页。
1，测定中心静脉压对了解血容量，心功 能、心包填塞有着重大意义。 2，可了解原因不明的急性循环衰竭是 低血容量性的还是心源性的。
第7页，共58页。
2，脉搏的测量
护理目标：
准确测量患者脉搏，了解其心血管功能及血容量 变化，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。
操作重点步骤：
1，根据患者主诉，临床表现，用药后反应，决定测量脉搏的时机，频率和 观察的重点内容。
2，协助患者取自然体位，评估测量脉搏部位的皮肤情况，选择合适 的测量部位，避免在偏瘫侧，形成动静脉瘘侧肢体，术肢，脉管炎， 伤口等部位测脉搏。
7，保证评估资料的完整，客观，真实。
8，及时准确记录评估结果。
第2页，共58页。
体温的测量和观察 脉搏的测量和观察
呼吸的测量和观察
血压的测量和观察
中心静脉压的测量和观察
意识状态的评估
瞳孔的评估
第3页，共58页。
1，体温的测量。
核对
评估
1，患者在测量前有进食，冷热饮，冷热敷，洗 澡，运动，灌肠，坐浴等治疗和活动时，需等 待30分钟后测量。
第17页，共58页。
零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当
于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心 房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压， 则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。
确定管道通畅：①回血好。②液面随呼吸上、下波动。 测压：①转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上 升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。 ②调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管 内液面下降，当液面不再降时读数。③调节三通，关闭测压管， 开放输液通路。如果用仪器测压，可随时观察CVP曲线变化和 CVP的值。
意识障碍分类
23
现在二十三页，总共三十一页。
伴随症状
❖ 发热
❖ 呼吸缓慢
❖ 瞳孔散大 ❖ 瞳孔缩小
❖ 心动过缓
❖ 高血压 ❖ 低血压
❖ 皮肤粘膜改变 ❖ 脑膜刺激征
24
现在二十四页，总共三十一页。
意识范围
朦胧状态：
意识范围缩小，同时伴有意识清 晰度降低，多见于癫痫
漫游性自动症：
睡眠时-梦游症 觉醒时-神游症
25 现在二十五页，总共三十一页。
特殊类型的意识障碍
❖最低意识状态
❖ 去大脑皮层状态
❖ 植物状态 ❖ 闭锁综合征
26
现在二十六页，总共三十一页。
特殊类型的意识障碍
最低意识状态
❖ 执行简单命令
❖ 用姿势或语言表达是或否 ❖ 表达可理解言语
❖ 有目的的行为：包括偶尔发生的对应于环境刺 激的、非反射性的运动或情感活动
意识水平
中度昏迷
❖ 对周围事物及各种刺激均无反应 ❖ 对剧烈刺激或可出现防御反射 ❖ 角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼
球无转动
16
现在十六页，总共三十一页。
意识水平
深度昏迷 ❖ 全身肌肉松弛 ❖ 对各种刺激全无反应 ❖ 深、浅反射均消失
17
现在十七页，总共三十一页。
意识水平障碍比较
类型
程度
嗜睡
目的要求
❖ 掌握意识障碍的定义 ❖ 掌握意识障碍的发病原因及发生机制
1
现在一页，总共三十一页。
定义
❖ 意识是大脑的觉醒程度，中枢神经系统对 内、外环境刺激作出应答的能力，或机体 对自身及周围环境的感知和理解能力。
❖ 意识障碍是指人对周围环境及自身状态的 识别和觉察能力出现障碍。
现在二十三页，总共三十一页。
伴随症状
❖ 发热
❖ 呼吸缓慢
❖ 瞳孔散大 ❖ 瞳孔缩小
❖ 心动过缓
❖ 高血压 ❖ 低血压
❖ 皮肤粘膜改变 ❖ 脑膜刺激征
24
现在二十四页，总共三十一页。
意识范围
朦胧状态：
意识范围缩小，同时伴有意识清 晰度降低，多见于癫痫
漫游性自动症：
睡眠时-梦游症 觉醒时-神游症
25 现在二十五页，总共三十一页。
特殊类型的意识障碍
❖最低意识状态
❖ 去大脑皮层状态
❖ 植物状态 ❖ 闭锁综合征
26
现在二十六页，总共三十一页。
特殊类型的意识障碍
最低意识状态
❖ 执行简单命令
❖ 用姿势或语言表达是或否 ❖ 表达可理解言语
❖ 有目的的行为：包括偶尔发生的对应于环境刺 激的、非反射性的运动或情感活动
意识水平
中度昏迷
❖ 对周围事物及各种刺激均无反应 ❖ 对剧烈刺激或可出现防御反射 ❖ 角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼
球无转动
16
现在十六页，总共三十一页。
意识水平
深度昏迷 ❖ 全身肌肉松弛 ❖ 对各种刺激全无反应 ❖ 深、浅反射均消失
17
现在十七页，总共三十一页。
意识水平障碍比较
类型
程度
嗜睡
目的要求
❖ 掌握意识障碍的定义 ❖ 掌握意识障碍的发病原因及发生机制
1
现在一页，总共三十一页。
定义
❖ 意识是大脑的觉醒程度，中枢神经系统对 内、外环境刺激作出应答的能力，或机体 对自身及周围环境的感知和理解能力。
❖ 意识障碍是指人对周围环境及自身状态的 识别和觉察能力出现障碍。
神志状态的判断
经营养因子、神经生长因子、单唾液酸四己糖神经节苷酯〔GM-1〕 、脑活素、脑蛋白水解物、氯酯醒、乙酰谷酰胺 促进儿茶酚胺能和胆碱能的药物，如美多巴、溴隐亭、胞二磷胆碱 及抗胆碱酯酶类药物
多巴胺受体的数量及敏感性下降与脑损害有密切关系，溴隐 亭为多巴胺受体冲动药，临床发现联合应用美多巴和溴隐亭 对植物状态有明显促醒作用
二氧化碳、乳酸等代谢产物使脑血管扩张
能量代谢障碍或神经元膜通透性障碍
第6页，共30页。
脑缺氧
脑缺血、缺氧后脑内ATP可于10分钟内耗尽 正常体温下中枢神经各部最大缺血耐受时间
：
大脑皮质3-4分钟(动脉交界边缘区、海马、视皮 质耐受期最短)
基底节和中脑5-10分钟 小脑10-15分钟(浦肯野细胞、齿状核耐受期最短
) 桥脑、延脑(尤其橄榄核)20-30分钟 脊髓45分钟
第7页，共30页。
发病机制
大脑皮质病损时，意识障碍主要表现为意识 内容的改变，一侧大脑半球损害常不致造成 昏迷，当大脑双侧弥漫性损害或多灶性损害 时出现昏迷，包括谵妄和醒状昏迷两种情况
脑干网状构造和丘脑病损时，意识障碍表现 为觉醒状态的异常，包括嗜睡、昏睡和昏迷 三种情况
皮质下白质病变常继发于弥漫性轴索损伤， 轴索损伤可以使临近的其他突触死亡，从而 使神经传导阻滞进一步加重
第13页，共30页。
植物状态的辅助检查
脑电图：多数认为其对预后没有帮助
多数患者为广泛弥漫性多形性δ或θ活动 随着临床改善表现为慢活动频率增快，波幅降低，α波复现
诱发电位：主要指脑干听诱发电位(BAEP)和体感诱发电位(SEP) SEP是诊断植物状态最敏感和可靠的指标,主要表现为N14、N20的中枢传导时间延长和N20波幅降
外伤性PVS持续12个月以上恢复的可能性极 小,可以根本肯定为不可逆性
多巴胺受体的数量及敏感性下降与脑损害有密切关系，溴隐 亭为多巴胺受体冲动药，临床发现联合应用美多巴和溴隐亭 对植物状态有明显促醒作用
二氧化碳、乳酸等代谢产物使脑血管扩张
能量代谢障碍或神经元膜通透性障碍
第6页，共30页。
脑缺氧
脑缺血、缺氧后脑内ATP可于10分钟内耗尽 正常体温下中枢神经各部最大缺血耐受时间
：
大脑皮质3-4分钟(动脉交界边缘区、海马、视皮 质耐受期最短)
基底节和中脑5-10分钟 小脑10-15分钟(浦肯野细胞、齿状核耐受期最短
) 桥脑、延脑(尤其橄榄核)20-30分钟 脊髓45分钟
第7页，共30页。
发病机制
大脑皮质病损时，意识障碍主要表现为意识 内容的改变，一侧大脑半球损害常不致造成 昏迷，当大脑双侧弥漫性损害或多灶性损害 时出现昏迷，包括谵妄和醒状昏迷两种情况
脑干网状构造和丘脑病损时，意识障碍表现 为觉醒状态的异常，包括嗜睡、昏睡和昏迷 三种情况
皮质下白质病变常继发于弥漫性轴索损伤， 轴索损伤可以使临近的其他突触死亡，从而 使神经传导阻滞进一步加重
第13页，共30页。
植物状态的辅助检查
脑电图：多数认为其对预后没有帮助
多数患者为广泛弥漫性多形性δ或θ活动 随着临床改善表现为慢活动频率增快，波幅降低，α波复现
诱发电位：主要指脑干听诱发电位(BAEP)和体感诱发电位(SEP) SEP是诊断植物状态最敏感和可靠的指标,主要表现为N14、N20的中枢传导时间延长和N20波幅降
外伤性PVS持续12个月以上恢复的可能性极 小,可以根本肯定为不可逆性