前列腺癌

前列腺癌

前列腺癌是威胁男性健康的常见肿瘤之一，2002年全球新发病例679 000例，位列男性肿瘤的第2位。近30年来，得益于前列腺特异抗原( PSA)筛查、解剖性前列腺癌根治术和药物内分泌治疗等诊治手段的进步，欧美国家前列腺癌的死亡率逐步下降，大部分患者得以早期根治。20世纪80年代以来，我国前列腺癌发病率呈上升趋势，对疾病认识的不足和诊治经验的缺乏使得我国前列腺癌的生存率远低于欧美国家[。因此，借鉴国外的经验以改进我国前列腺癌的预防、诊断和治疗将是泌尿肿瘤医师面临的艰巨任务。

前列腺是男性的附属性腺，精液的液体成分主要由前列腺所分泌。成人的前列腺如板栗大小，包绕尿道并与膀胱、直肠相邻。靠近膀胱的平坦部分称为前列腺底部，逐渐缩窄的远端称为尖部，紧贴直肠的两叶称为背侧。前列腺表面有包膜覆盖，尖部有尿道括约肌结构，腺体的背外侧有通往阴茎海绵体的性神经，解剖性前列腺癌根治术需要仔细解剖以上结构以保留术后控尿和性功能。前列腺的腺体根据超声检查和病理切片可分为中央区、移行区、外周区和前纤维肌肉区。中央区包绕射精管，占前列腺组织的25%；移行区靠近前列腺尿道，占前列腺组织的10%．是良性前列腺增生的好发区域；外周区位于前列腺的背外侧，是前列腺癌、前列腺上皮内瘤变( PIN)和前列腺炎好发区域；前纤维肌肉区则是与膀胱相延续的结构。

病因学

遗传因素

家族史是前列腺癌的高危因素，一级亲属患有前列腺癌的男性的发病危险是普通人的2倍，并且当患病亲属个数增加或患病年龄降低时，本人的发

病危险明显增加。

环境因素

众多的病因学研究提示，前列腺癌和西方生活方式相关，特别是与富含脂肪、肉类和奶类的饮食相关。美国出生的亚裔人群前列腺癌的发病危险与其在美国居住的时间和饱和脂肪酸的摄入量密切相关。国内的一项病例对照研究也证实，前列腺癌患者的脂肪摄人量和脂肪所占的能量比明显高于对照者。脂肪酸过氧化过程中可产生具有致癌损伤的过氧化物。研究发现参与脂肪酸过氧化的酶——a-甲基酰基辅酶A消旋酶( AMACR)在前列腺癌组织中过度表达，但不存在于正常前列腺组织中。因为牛肉和奶制品是日常支链脂肪酸的主要来源，前列腺癌中AMACR的上调可能有助于解释西方饮食和前列腺癌的相关性。除此以外，动物脂肪可能通过影响体内激素水平、在高温烹调加工过程中产

生致癌物等途径促使前列腺癌的发生。

流行病学的研究同样提示许多有前景的预防前列腺癌的食物，如大豆和番茄。大豆被认为是亚洲国家发病率低的原因之一。其富合植物类雌激素，在动物实验中能够缩小肿瘤体积并减少PSA的分泌。番茄中富含一种抗氧化剂——番茄红素，摄人量大的人群相对于较小者减少了16%的患病危险。

雄激素在前列腺的发育和前列腺癌的进展过程中起关键作用。在动物实验中，雄激素和双氢睾酮能够诱发前列腺癌。然而，流行病学研究并未肯定雄激素浓度在前列腺癌患者与对照人群之间存在显著差异。这可能是由于雄激素的致病作用是在肿瘤形成前数十年间所产生的，同时目前的研究忽略了复杂的激素网络的相互作用。

其他因素

胰岛素样生长因子(IGF)也是前列腺癌发病的相关因素。国内的流行病学资料显示：按胰岛素浓度均分为4组，浓度最高组的人群患前列腺癌的危险为最低组的2.6倍。

近年来，慢性炎症和前列腺癌的相关性成为关注热点。有性传播疾病或前列腺炎病史的男性发病危险增高，许多临床试验也尝试采用不同的抗氧化剂来防治前列腺的发生。

病理学

病理分型

根据最新的世界卫生组织( WHO)的组织学分类，前列腺原发性恶性肿瘤可分为：上皮性肿瘤、神经内分泌肿瘤、前列腺间质肿瘤、间叶性肿瘤、血管淋巴系肿瘤和其他类型。> 95%的前列腺恶性肿瘤是来源于腺泡和近端导管上皮的腺癌。大体标本上，腺癌可表现为黄白色或灰色斑片样组织，触之质硬、边界不清、难以与周围组织分辨。前列腺腺癌通常为多灶的异质性病变，呈乳头样、筛孔样、粉刺样或腺泡样结构。免疫组织化学指标有助于鉴别少量穿刺标本中的可疑区域为前列腺癌还是高级别上皮内瘤变。前列腺癌的典型免疫组化衷现为34pE12和P63阴性、AMACR阳性。

Gleason评分

对于前列腺腺癌而言，分化程度具有重要的预后价值，Gleason评分即通过评估肿瘤腺体的组织结构来量化肿瘤的分化程度，细胞核改变等高倍镜下表现不列入Gleason评分系统。具体而言，Glea-son评分依据分化好差程度对5种不同的生长方式依次给予1~5分。Gleason 1分的前列腺癌分化最好，表现为独立的腺体结构；Gleason 5分分化最差，表现为腺体结构的完全丢失。最终广泛应用于临床的Gleason积分是指肿瘤组织内最常见和次常见Gl-eason 评分的总和，可2~10分。值得注意的是，Gl-eason积分是基于常见癌组织结构的评分，而非组织内的最高Gleason评分。在积分相同的情况下，最常见的类型分值越高则预后不良，倒如Gleason 4+3的前列腺癌患者的长期生存就要差于Gleason 3+4。相对于发源于外周带的前列腺癌，移行带的肿瘤往往有较高的Gleason积分，虽然肿瘤并不容易突破前列腺包膜。目前美国85%的前列腺癌的Gleason积分为5—7分，11%为2—4分，4%为8—10分。Gleason 积分在患病人群中的分布受到PSA的明显影响，国内目前主要以中低分化（Gleason 5~10分）前列腺癌为主。值得注意的是，细胞学标本和转移瘤无法进行Gleason评分。

癌前期病变

前列腺上皮内瘤变( PII-1)是前列腺的癌前期病变，镜下表现为前列腺导管和腺泡上皮细胞的恶变，但病变局限于上皮内并未突破基膜。PIN分为高级别( HGPIN)和低级别(LGPIN)，其中HGPIN具有重要的临床意义：25%的HGPIN再次穿刺后可以发现前列腺癌，如果PSA 升高和I-IGPIN同时存在，那么二次穿刺发现前列腺癌的概率高达50%。

诊断

肿瘤分期

TX原发肿瘤无法评估

TO没有原发肿瘤的证据

Tl 临床上不能通过触诊和影像学检查发现的肿瘤

Tla偶然发现的肿瘤占切除前列腺组织的5%及以下

Tlb偶然发现的肿瘤占切除前列腺组织的5%以上

Tl c通过穿刺活检所发现的肿瘤（例如因为PSA升高）

T2肿瘤局限于前列腺1

T2a肿瘤侵犯前列腺一叶的一半及以下

T2b肿瘤侵犯茼列腺一叶的一半以上，但未侵及两叶

T2c肿瘤侵犯前列腺两叶

T3肿瘤侵犯超出前列腺的包膜

T3a包膜外侵犯（单侧或双侧）

T3b精囊侵犯（单侧或双侧）

T4肿瘤固定或侵犯除精囊以外的周围结构：膀胱颈、外括约肌、直肠、肛提肌或盆壁。N-区域淋巴结

NX区域淋巴结无法评估

NO没有区域淋巴结转移

Nl存在区域淋巴结转移

M-远处转移

MX远处转移无法评估

MO 没有远处转移

M1 存在远处转移

Mla非区域性淋巴结转移

Mlb骨转移

Ml c其他部位转移

临床表现

由于大部分的前列腺癌产生于腺体的外周带，远离尿道，所以早期的前列腺癌很少引起症状，等前列腺癌出现相应症状往往为局部晚期或转移病变。下尿路的症状如梗阻、刺激往往是由于前列腺癌侵犯尿道、膀胱颈所引起的。前列腺癌阻塞射精管会导致血精并减少射精量。前列腺癌外侵还会损伤盆丛神经而出现勃起功能障碍( ED)。晚期患者的下肢水肿可能由于肿瘤侵犯盆腔淋巴结并压迫髂血管引起。前列腺癌转移至中轴骨和四肢骨骼会导致骨痛，如果侵犯骨髓会导致全血细胞减少，转移瘤所致的脊髓压迫可能引起截瘫。由于缺乏前列腺癌筛查和公共健康教育不足，国内前列腺癌的常见临床表现为尿路症状和骨痛。而在美国90%的前列腺癌因直肠指检和PSA异常被发现。

直肠指检

直肠指检的异常可能是早期前列腺癌唯一的体检发现。然而如果仅用直肠指检进行筛查，则会漏检23%~45%的前列腺癌（这些肿瘤仅有PSA或超声影像的异常）。触及硬节或硬度不对称的腺体往往提示前列腺癌的可能，但这些表现也有可能是由于前列腺炎（如肉芽肿性前列腺炎）、前列腺增生和前列腺结石所引起。此外，直肠指检的准确性受医师经验的限制。

直肠指检检查的阳性预测僮受被检者的年龄、种族和PSA水平的影响。国外的筛查资