糖尿病与脑卒中

胰岛素的选择
• 基础胰岛素（主要用于控制空腹血糖） 中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物 要求：长效、平稳 • 餐时胰岛素（主要用于控制餐后血糖） 短效胰岛素类似物，短效胰胰岛素 要求：起效快，持续时间短 • 同时控制基础和餐后 预混胰岛素（30R,50R） NPH控制基础胰岛素，R控制餐后。
合理选择降糖药包含三方面的内容
合理选择降糖药
安全性 不造成低血糖
有效降低血糖
有心脑血管收益
糖尿病的药物治疗——口服降糖药
口服降糖药按机制分类 具体药物（通用名及商品名）
磺脲类（SU）
第1代：甲苯磺丁脲（D860）、 氯磺丙脲 第2代： 格列苯脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列吡 嗪（美吡哒、灭特尼 迪沙 瑞易宁）、格列喹酮（糖 适平）格列波脲 第3代：格列美脲 （亚莫利） 苯乙双胍、二甲双胍（格华止） 阿卡波糖（拜糖平） 、伏格列波糖（倍欣） 罗格列酮（文迪雅）、曲格列酮、吡格列酮 瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈 西格列汀 艾塞那肽（非口服）
32.7
10.4
18.7
73％
48％
80％
102％
Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF www.idf.org.2006
高血糖的诊断标准
空腹血糖 FPG (mmol/L)
血糖正常 糖尿病 糖尿病前期
7.0
IFG 单纯性空腹血糖受损 IFG+IGT
糖尿病
中国卒中患者应常规检测OGTT
简化OGTT试验：方便易行
1985年世界卫生组织（WHO）糖尿病专家委员会 对OGTT进行了简化
——即仅检测空腹和负荷后2小时血糖
０
30
60
１２０ 120
180
分钟
卒中患者需要进行OGTT
60 50
患者人数
52
空 腹 血 糖 正 常
FPG诊断情况 经OGTT诊断发 现的漏诊 28 22
保持不变；全天约占总量的50%
餐时胰岛素分泌，促进葡萄糖的利用和储存，并抑制肝糖原输出，控制餐后高血糖；1
小时出现胰岛素尖锐峰值 ；每餐剂量占全天总量的10%～ 20%
符合生理的胰岛素治疗方案
胰岛素的治疗目的在于模拟生理性胰岛素释放 基础加餐时胰岛素
餐时
50
餐时
餐时
胰岛素水平(mU/L)
40 30 20 10 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
奥地利急性卒中患者糖代谢异常流行病学调查（N=238）
8 7.2
NIHSS评分
7 6 5 4 3 2 1 0 糖尿病 正常 3.7 糖尿病 正常
NIHSS(美国国立卫生研究院卒中评分法)评分——评价卒中的 严重程度，提供重要的预后信息，也有助于明确溶栓治疗并发 颅内出血的危险度
Matz K, et al. Diabetes Care; Apr 2006; 29, 4:792-797.
主要不良反应：低血糖反应、体重增加、继发性失效（5%- 10% ）、胃肠道反应、磺胺过敏禁用。
双胍类 指南推荐： T2DM基础用药 主要机制：减少G来源，增加G去路。 主要特点：与胰岛β 细胞功能无关； 单用不导致低血糖，联用INS可增加低血糖发生风险
同时降餐后及空腹血糖；可减少心血管事件和死亡
不增加体重，改善血脂。 主要不良反应：胃肠道反应（二甲双胍20%）。
35
47
71
11
1.00
0.78(0.50-1.22)
0.83(0.54-1.27)
2.83(1.40-5.74)
校正年龄、性别、心血管危险因素、心肌梗死病史等因素
Stroke 2007;38;271-275
糖尿病患者脑卒中危害增加 血糖控制对脑卒中的益处 血糖控制措施及目标
血糖控制目标—个体化
主要特点：吸收快，起效快（0.5-1.5h),作用时间短(1-1.5h) 餐前即刻 服。 主要不良反应： 低血糖（16%），体重增加。
新型降糖药物的介绍
• DPP-Ⅳ抑制剂 • GLP-1受体激动剂
糖尿病的药物治疗——胰岛素
胰岛素按作用时间分类 具体药物 门冬胰岛素（诺和锐） 超短效胰岛素类似物 赖脯胰岛素（优泌乐）
餐时胰岛素需求
基础胰岛素需求
时间(h)
McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222. Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.
糖尿病患者： （血糖调节机制缺陷）
低血糖的危害
• 低血糖最严重的不良反应——脑细胞的损害
• 葡萄糖是脑组织的唯一供能物质； • 贮量有限，仅够维持5－10分钟的脑细胞供能；
• 低血糖昏迷持续6小时以上，脑细胞将受到严重的损
伤，可导致痴呆或者死亡；
• 一旦发生，具有不可逆性。
低血糖危害以秒计算，高血糖危害以年计算
胰岛素促泌剂或α糖甘酶抑制剂 GLP-1 受 或 或噻唑烷酮类或 DPP-Ⅳ抑制剂 体激动剂
四线药物治疗 基础胰岛素或餐时胰岛素 或每日3次预混胰岛素
基础胰岛素或预混胰岛素
低血糖——血糖控制最重要的限制因素
• 什么是低血糖
血糖≤2.8mmol/L
非糖尿病患者： （血糖调节机制完整）
血糖≤3.9mmol/L
60% （ P<0.001 ）
致死性卒中发生率： 保守治疗组
18
强化治疗组
6
N Engl J Med.2008 Feb 7;358(6):580-91
HbA1c浓度与卒中风险相关
年龄在40-79岁EPIC研究中基线 无糖尿病和卒中患者n=10489
平均随访8.5年
HbA1c（％）
＜5%(n=3167) 发生卒中(n) RR 5-5.4 (n=3716) 5.5-6.9(n=3472) ≥7(n=134)
糖尿病与脑卒中
河南大学临床医学院 内分泌科
糖尿病患者脑卒中危害增加 血糖控制对脑卒中的益处 血糖控制措施及目标
糖尿病：日益严重的全球危机
2007年全球有2.46亿糖尿病患者，预计2025年将有3.80亿糖尿病患者
99.4 80.3 43％ 28.3
40.5
46.5
67.0
2007 2025 16.2
6.1 5.6
血糖正常
IGT 单纯 性糖 耐量 受损
OGTT 2小时血糖 (mmol/L) 7.8
11.1
约60％急性卒中患者合并高血糖
奥地利急性卒中患者糖代谢异常流行病学调查
N=238
已知DM 19.7% 20.2% 新诊断DM IGT 19.7% 0.8% 23.1% 16.4% IFG NGT 暂时性高血糖
各类降糖药物的特点
药物分类 主要机制、特点及不良反应
α-糖苷酶抑制剂
主要机制：减少葡萄糖的来源（适用主食为糖类的患者）
主要特点：与胰岛β细胞功能无关 降餐后血糖 ，不增加体重 不吸收，无全身副作用
主要不良反应：胃肠道反应
胰岛素增敏剂 安全性尚存争议， 仅在其它降糖药无 效时，才考虑使用 。 餐时血糖调节剂 主要机制：增加胰岛素敏感性 主要特点：必须在有胰岛素的情况下使用 主要不良反应：水肿、体重增加，联合胰岛素时更明显，骨折、心 衰风险增加。 主要机制：促进胰岛β细胞分泌胰岛素 药物，但作用于胰岛细胞膜上不同受体） （类似磺脲类
双胍类 α-糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 餐时血糖调节剂 二肽基肽酶－Ⅳ抑制剂 （DPP－Ⅳ抑制剂） GLP-1受体激动剂
各类降糖药物的特点
药物分类 磺脲类（SU） 指南推荐： T2DM主要用药 主要机制、特点及不良反应 主要机制：促进胰岛B细胞分泌胰岛素 。 主要特点：适用于β 细胞功能尚存、饮食控制失效的患者。同 时降低餐后及空腹血糖对正常人及高血糖病人均有降糖作用。
2型糖尿病治疗路径
• 生活方式干预作为基础治疗措施，应贯穿始终。 • 一线治疗：二甲双胍是2型糖尿病首选药物，如无禁忌 症，应一致保留在治疗方案中。 • 二线治疗：如单独使用二甲双胍血糖仍未达标，可加 用胰岛素促分泌剂或α -糖苷酶抑制剂。 • 三线治疗：如两种口服药联合治疗血糖仍不达标，则 可加用基础胰岛素或每日1次～2次预混胰岛素治疗， 或采用3种口服药联合治疗。 • 四线治疗：如采用上述方法血糖仍未达标，则应采用 基础胰岛素加餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物 治疗
IGT ＋ DM
40 30 20 10 0
IFG
10
DM
FPG正常
IFG
卒中患者只检测FPG而不进行OGTT， 将漏诊一半以上高血糖
Ivey FM, et al. Cerebrovasc Dis 2006;22:368–371.
糖尿病患者脑卒中危害增加 血糖控制对脑卒中的益处 血糖控制措施及目标
DCCT长期随访
短效胰岛素 （可 溶性人胰岛素）
中效胰岛素 蛋白锌胰岛素） 长效胰岛素 蛋白锌悬浊液)
诺和灵R 、 优泌林R 、 甘舒霖R、重和林R
甘舒霖NPH、重
诺和灵NPH、优泌林NPH、 （低精 和林NPH (鱼精
预混胰岛素
长效胰岛素类似物
诺和灵30R、50R 优泌林30R、50R 50R 重和林30R、50R
二级预防——防止并发症 糖尿病伴并发症或并发病，尚无明显器官功能障碍 三级预防——减少致残、致死率 糖尿病致残和早亡——终末阶段
如血糖控制良好，病情可在阶段间逆转或停留 于某一阶段
糖尿病的治疗——五驾马车
运动 监测 饮食
药物
教育
驾驭好这五套马车，就能获得良好的糖尿病控制， 避免急性或慢性并发症的发生 。
血糖* （mmol/L） 空 腹 非空腹
HbA1c（%） 血压（mmHg） HDL-C（mmol/L） 男 性
中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.
糖尿病的三级预防
糖尿病前期（IFG或IGT） 血糖升高但尚未达到或超过诊断分割点 一级预防——防止高危人群发病
糖尿病，尚无并发症或伴发病（代偿期）
控糖达标带来心脑血管收益
糖尿病血糖控制达标，可降低心脑血管危险
相对危险降低（%） （95%CI） 42（19-63） 52（12-79）
终点 心血管事件 非致死性心梗、卒 中和心血管死亡
P 0.016 0.018
ADA 2005, 13 June, San Diego.
Steno-2 Study
与保守治疗组相比，强化治疗组： 心血管事件 卒中 30 ↓ 6
Matz K. Diabetes Care. 2006 Apr;29(4):792-7.
77％慢性卒中患者合并高血糖
美国慢性卒中血糖异常流行病学研究
N＝216
已知DM IFG IGT 新诊断DM 正常
Ivey FM, et al. Cerebrovasc Dis 2006;22:368–371.
卒中合并糖尿病卒中情况更为严重
检测指标 目标值 3.9–7.2 ≤10.0 <7.0 <130/80 >1.0 >1.3 <1.7 <2.6 <1.8 <24 <2.5（22mg/g） <3.5（31mg/g） <20μg/min（30mg/24小时） ≥150 合并冠心病 体重指数（kg/m2） 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男性 女性 或：尿白蛋白排泄率 主动有氧活动（分钟/周） 女性 TG（mmol/l） LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病
2型糖尿病治疗路径图
生活方式干预 一线药物治疗 二甲双胍 生 活 方 式 干 预 防 二线药物治疗 胰岛素促泌剂 或α糖甘酶抑制剂 三线药物治疗 基础胰岛素 或预混胰岛素
如HBA1C〉7.0%，进入下 一步治疗 主要治疗徐径 次要治疗徐径
Hale Waihona Puke Baidu
胰岛素促泌剂或α糖甘酶抑制剂
噻唑烷酮类或 DPP-Ⅳ抑制剂
或
低血糖的症状
轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行
缓解。 中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头 昏，需补充含糖食物方可纠正。 重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供
能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍
、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。
低血糖的处理
纠正低血糖：消除症状；减轻低血糖后高血糖。 • 补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、点 心馒头等，量不宜多，饮料50-100ml，糖果2-3个，饼
甘舒霖30R、
诺和平（地特胰岛素） 来得时 （甘精胰岛素）
正常胰岛素分泌模式
75 胰岛素 (mu/L) 50 25 0 10 餐时胰岛素分泌 基础胰岛素
血糖 (mmol/L)
8
6
餐后血糖
基础血糖
0
7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 时 间 A.M. P.M. 持续的基础胰岛素分泌，抑制肝糖原的输出，抑制两餐间和夜间血糖的产生；水平几乎