危重症患者的护理与评估

危重症患者的护理与评估

目的：通过学习了解危重症患者的护理与评估的相关知识，掌握危重症患者的护理与评估。

内容：1、危重症的概念

2、重症监护病房的概念

3、重症护理的概念

4、重症监护室护士具备的素质

5、重症监护的理念

6、危重症患者的评估

7、危重症患者的护理

8、危重患者常见并发症

要求：1、认真听讲、做好笔记

2、掌握危重症患者的护理与评估

教学进程

教学准备 3分钟

1、清点人数

2、检查教学器材

3、宣布教学提要

教学实施 30分钟

一、危重症的概念

危重症:为医学术语，通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重

度伤害或导致死亡。一般医院都会为此类患者设有专门的急救室或重症观察治疗室，配备较好的医疗设备和医务人员，对重症患者进行专门的护理和治疗。

二、重症监护病房（ICU)的概念

三个“集中：”

集中—危重症患者进行救治。

集中—先进抢救仪器。

集中—有丰富抢救经验及监护救治技术医护人员。

三、重症护理的概念

重症护理（intensive care）是指为有生命危险的危重症患者提供高水平的密切监测和连续性治疗及护理。

四、重症监护室护士需要具备的素质

1、有效获取知识的能力。

2、突出的应变能力。

3、情绪的调节与自控能力。

4、敏锐精细的观察力：

（1）结合日常工作随时观察。

（2）通过经常巡视主动观察。

（3）对重点对象重点观察。

5、非语言交流能力。

6、扎实的操作动手能力。

五、重症监护的理念--整体理念

对局部病变到全身病变，单脏器到多脏器功能障碍，主要矛盾与次要矛盾的转换进行全面动态的评估。

六、危重症患者的评估

快速评估：体温T、脉搏P、呼吸R、血压BP、心率HR、血氧饱和度SpO2、神志、瞳孔、血糖HCG。

系统评估：气道、呼吸、循环、神经损伤、全身检查。

(一)1、快速评估—生命体征

观察的内容：（1）体温：体温低于35℃或突然升高达39℃以上。（2）脉搏：脉搏＜60次/min 或＞140次/min ，出现间歇脉、脉搏短绌等。

（3）呼吸：出现点头样呼吸或叹息样呼吸，成人＞40次/min

或＜8次/min。

（4）血压：舒张压持续＞95mmHg 以上或收缩压持续＜90mmHg 以下或血压时高时低。

2、快速评估—SpO2（血氧饱和度）

（1）原理：是通过脉搏血氧监测仪利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2。

（2）正常值：90-100%。

（3）SpO2监测的影响因素:

①体温因素:低体温致SpO2降低。

②低血压导致肢端末梢循环不良。

③测定部位:测定部位皮肤组织越厚，精确度越低。

④皮肤色素:色素沉着、指甲染料导致SpO2偏低。

⑤血管收缩剂:使SpO2测值下降。

3、快速评估—血糖

（1）监测意义：监测病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益，因此，无论有无糖尿病史，在术中即应开始严格控制血糖并在ICU期间持续（3天-5天）。

（2）正常空腹血糖的范围为3.9～6.1mmol/L，餐后2小时血糖<7.8mmol/L。

（3）警惕三种危象：

①低血糖危象：血糖低于 2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖）。

②高血糖危象：酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒）。

③高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,有明显脱水症状）。（二）1、系统评估—气道梗阻的体征

（1）打鼾

（2）喘鸣

（3）吸气性呼吸困难

（4）辅助呼吸肌运动

（5）谵妄（低氧）

（6）发绀

2、系统评估—呼吸评估

评估方法：床旁观察评估、仪器分析评估。

床旁观察内容: 呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律、呼吸音。

异常呼吸的评估：

（1）异常呼吸的观察－节律异常的表现：

叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。

点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。

（2）异常呼吸的观察－声音异常的表现：

蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。

鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声。

（3）机械通气患者的呼吸评估

评估内容：

①观察患者的呼吸动作是否与呼吸机配合。

②检查呼吸音。

③评估可能影响呼吸的疾病和临床症状。

④检查呼吸机参数设定是否适当。

（三）循环评估：血压、中心静脉压、周围循环评估、失血量的评估。

1、血压的测量

常见血压的测量部位：肱动脉、桡动脉、股动脉、颈动脉。

2、中心静脉压(CVP)

测量目的：

（1）区别循环功能障碍是否由低血容量所致。

（2）鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全所致。（3）作为指导输液量和速度的参考指标。

3、周围循环评估

提示周围循环差的内容：

（1）毛细血管再充盈（﹥2-3s）。

（2）末梢温度（指端发冷）。

（3）末梢颜色（苍白、青紫）。

（4）尿量（﹤17ml/h即为少尿）。

4、出血部位及失血量估计

（1）肋骨每根100ml。

（2）骨盆骨折3000ml。

（3）股骨闭合性骨折1000-3000ml。

（4）手腕大小伤口500ml。

（5）胫骨闭合性骨折500ml。

5、隐蔽的出血部位

（1）胸腔可隐蔽2000ml。

（2）腹腔至少可隐蔽2000ml。

（3）腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml。