危重患者的护理评估.ppt
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护理风险评估制度ppt课件
压疮风险评估与报告流程
附： 《压疮危险因素评估及质量管理评价表》 《难免压疮危险申报表》 《带入/院内发生压疮危险因素评估及质量管理评 价表》
其他说明： 院外带入压疮、院内发生压疮的住院患者， 均需在床头悬挂防压疮警示标识，目的是 为避免其他部位再次发生压疮
管道脱落防范管理制度
九、压疮质量追踪评估记录要求。 （一）《压疮危险因素评估及质量管理评价表》质 量追踪记录要求。 1．经Braden（布雷登）评分表评分后，分值≤12分 的高度危险病人，责任护士每天对病人追踪评估１ 次；轻、中度危险病人，每周对病人追踪评估1次。 2．如皮肤有特殊变化则随时评估记录。 （二）带入／院内发生压疮患者追踪护理记录要求。 1．对病重、危重患者，护士在患者护理记录单上每 天记录压疮进展及护理措施落实情况，如压疮出现 变化则随时记录。 2．对一般患者，护士在患者护理记录单每周记录二 次压疮进展及护理措施落实情况，如压疮出现变化 则随时记录。
危重患者风险评估制度
一、护士对病危、病重患者入院后或下达病危、病重 后24小时内进行风险评估，病情变化随时评估。 二、评估危重患者有无压疮、跌倒、坠床、烫伤、误 吸、管道滑脱等危险因素，对有风险者及时放置警示 标识并采取积极有效的措施。 三、加强护士培训，提高对危重患者风险评估及识别 能力。 四、经常巡视患者，为有压疮、跌倒、坠床、烫伤、 误吸、管道滑脱等危险因素患者提供及时的护理服务。 五、对危重患者进行基础护理、监护、转运、治疗、 抢救时做好安全防范，确保患者安全。 六、本制度制定日期为2013年4月15日，生效日期为 2013年4月18日。 附：《危重患者风险评估单》
危重症患者护理评估
区别：护士通过查体的目的,是为确定护理诊 断，制定护理计划提供依据，因此有别于医 生所做的体格检查。
护理体查
是指护士应用望、触、叩、听、嗅等体格 检查技术对病人的生命体征及各个系统进 行的检查。
区别：护士通过查体的目的,是为确定护理诊 断，制定护理计划提供依据，因此有别于医 生所做的体格检查。
护理体查的准备
生理检查方式——由头到脚 四肢 运动功能/神经系统内容
3）脑膜刺激征
颈项强直
嘱评估对象仰卧，以手托扶被检
查者枕部作被动屈颈动作以测试颈肌抵抗力。
克匿格氏征 嘱评估对象仰卧，先将一侧髋关 节屈成直角，膝关节也在近乎直角状态，再用手 抬高患者小腿，正常人膝关节可伸达135℃以上。 阳性表现为伸膝受限并伴有疼痛与屈肌痉挛。
心律、心音、心脏杂音及
心包摩擦音。
听诊顺序 从心尖区开始至 肺动脉瓣区，再依次为主动脉 瓣区、主动脉第二听诊区和三
三尖瓣区T： 在胸骨下端 左缘或右缘。
主动脉瓣第二
听诊区E：在 胸骨左缘第3、 4肋间。
二尖瓣区M：正常位 于心尖部，即左侧
尖瓣区。（听诊15秒）
第5肋间锁骨中线稍 内侧。
生理检查方式——由头到脚
叩诊 腹部叩诊音、移动性浊音、肝区叩击痛、肾区叩击 痛。 移动性浊音叩诊方法：检查者自腹正中部脐水平向对象左 侧叩诊浊音时，板指固定不动，让评估对象右侧卧位，再 次叩诊，如为鼓音，为移动性浊音；同样方法，叩诊左侧。
生理检查方式——由头到脚
腹部
腹部触诊 浅部触诊手法，腹壁紧张度、压痛与反跳痛
浅部触诊手法 ①两腿屈起稍分开，放松腹肌。 ②从左下腹开始，逆时针方向进行触诊。
膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松弛，自然下 垂。卧位时，检查者用左手在腘窝处托起两下肢， 使髋、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击髌骨 下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。
护理体查
是指护士应用望、触、叩、听、嗅等体格 检查技术对病人的生命体征及各个系统进 行的检查。
区别：护士通过查体的目的,是为确定护理诊 断，制定护理计划提供依据，因此有别于医 生所做的体格检查。
护理体查的准备
生理检查方式——由头到脚 四肢 运动功能/神经系统内容
3）脑膜刺激征
颈项强直
嘱评估对象仰卧，以手托扶被检
查者枕部作被动屈颈动作以测试颈肌抵抗力。
克匿格氏征 嘱评估对象仰卧，先将一侧髋关 节屈成直角，膝关节也在近乎直角状态，再用手 抬高患者小腿，正常人膝关节可伸达135℃以上。 阳性表现为伸膝受限并伴有疼痛与屈肌痉挛。
心律、心音、心脏杂音及
心包摩擦音。
听诊顺序 从心尖区开始至 肺动脉瓣区，再依次为主动脉 瓣区、主动脉第二听诊区和三
三尖瓣区T： 在胸骨下端 左缘或右缘。
主动脉瓣第二
听诊区E：在 胸骨左缘第3、 4肋间。
二尖瓣区M：正常位 于心尖部，即左侧
尖瓣区。（听诊15秒）
第5肋间锁骨中线稍 内侧。
生理检查方式——由头到脚
叩诊 腹部叩诊音、移动性浊音、肝区叩击痛、肾区叩击 痛。 移动性浊音叩诊方法：检查者自腹正中部脐水平向对象左 侧叩诊浊音时，板指固定不动，让评估对象右侧卧位，再 次叩诊，如为鼓音，为移动性浊音；同样方法，叩诊左侧。
生理检查方式——由头到脚
腹部
腹部触诊 浅部触诊手法，腹壁紧张度、压痛与反跳痛
浅部触诊手法 ①两腿屈起稍分开，放松腹肌。 ②从左下腹开始，逆时针方向进行触诊。
膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松弛，自然下 垂。卧位时，检查者用左手在腘窝处托起两下肢， 使髋、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击髌骨 下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。
危重患者的护理ppt课件
富有同情心的态度是获得患者及家属配合的保障。 2,贴切、易懂的语言，娴熟、准确的操作动作给予患
者充分的信赖和安全感 3,治疗性的触摸可以向患者传递支持与关心，消除紧
张情绪。 4,护士应避免由于自己的紧张影响、加重患者的情绪 5,适时遮挡抢救患者，既保护隐私，又可以避免造成 病友的负面情绪。
22
23
识
轻度刺激唤醒，能回答简单问题， 但迟钝
障 2，意识模糊：比嗜睡深，思维、语言
碍 不连贯，定向力部分障碍，有躁动
的 幻觉。
程
3，昏睡：熟睡状态，强刺激可唤醒， 答非所问，停止刺激又熟睡
度 4，昏迷：最严重，浅昏迷、深昏迷
6
⑴正常瞳孔
⑵异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大
4 瞳孔
7
危重病人常出现的表现
在抢救过程中，由于各种因素的影响，会 导致患者产生极大的心理压力， 1,对死亡的恐惧 2,病情突然加重，不知预后如何 3,突然面临的机体功能丧失，需要依赖别 人 4,医护人员的忙碌，增加紧张情绪 5,家属面对抢救，出现心理应激反应
21
七，危重患者的心理护理
护理措施： 1,护士在操作前要使用简洁、清晰的解释，诚恳、
13
危重病人的抢救
5、安排护士随医生参加每次查房、会诊、病例讨论 了解危重患者的抢救过程，配合治疗和护理。
6、严格执行“五定”制度 五定内容为：定数量品种、定点放置、定人保 管、定期消毒灭菌、定期检查维修。抢救用品 合理放置，急救物品完好率达100%，各类仪器 保证性能良好，随时备用。护士应熟悉抢救物 品性能和使用方法，并能排除一般故障。
• 1、意识障碍及精神症状 • 意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏
迷及精神障碍。严重的意识障碍一般均能 意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精 神症状，常认识不足。但一旦发生意识障 碍，则意味着病情严重。
者充分的信赖和安全感 3,治疗性的触摸可以向患者传递支持与关心，消除紧
张情绪。 4,护士应避免由于自己的紧张影响、加重患者的情绪 5,适时遮挡抢救患者，既保护隐私，又可以避免造成 病友的负面情绪。
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23
识
轻度刺激唤醒，能回答简单问题， 但迟钝
障 2，意识模糊：比嗜睡深，思维、语言
碍 不连贯，定向力部分障碍，有躁动
的 幻觉。
程
3，昏睡：熟睡状态，强刺激可唤醒， 答非所问，停止刺激又熟睡
度 4，昏迷：最严重，浅昏迷、深昏迷
6
⑴正常瞳孔
⑵异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大
4 瞳孔
7
危重病人常出现的表现
在抢救过程中，由于各种因素的影响，会 导致患者产生极大的心理压力， 1,对死亡的恐惧 2,病情突然加重，不知预后如何 3,突然面临的机体功能丧失，需要依赖别 人 4,医护人员的忙碌，增加紧张情绪 5,家属面对抢救，出现心理应激反应
21
七，危重患者的心理护理
护理措施： 1,护士在操作前要使用简洁、清晰的解释，诚恳、
13
危重病人的抢救
5、安排护士随医生参加每次查房、会诊、病例讨论 了解危重患者的抢救过程，配合治疗和护理。
6、严格执行“五定”制度 五定内容为：定数量品种、定点放置、定人保 管、定期消毒灭菌、定期检查维修。抢救用品 合理放置，急救物品完好率达100%，各类仪器 保证性能良好，随时备用。护士应熟悉抢救物 品性能和使用方法，并能排除一般故障。
• 1、意识障碍及精神症状 • 意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏
迷及精神障碍。严重的意识障碍一般均能 意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精 神症状，常认识不足。但一旦发生意识障 碍，则意味着病情严重。
危重病人的护理PPT课件
第三页，共27页。
危重病人
• 包括各种(ɡè zhǒnɡ)重症患者，尤其有严重 循环、呼吸功能不全，多脏器功能不全等患 者
第四页，共27页。
重症监护(jiānhù)意义
• ICU（intensive care unit）,又称加强医疗病 房、重点加强护理单元或集中(jízhōng)治疗 病房。是 将危重患者集中(jízhōng)管理的 病室，配备具有有丰富抢救为重患者经验的 专业医护人员和先进的检测与治疗手段，显 著提高了患者的治愈率，减少了并发症，有 效降低死亡率。
• 注意各脏器间功能的平衡(pínghéng)与协调 • 整体观念，动态观察 • 处理好原发病治疗好继发性病理改变之间的
关系 • 处理好支持与替代治疗的关系
第九页，共27页。
接诊时要求(yāoqiú)
• 仪器(yíqì)准备：根据需要备好心电监护仪、 呼吸机、除颤仪、吸引器、微量泵、输液泵 等。
• 药物准备：根据病情准备各种抢救药品或 备好抢救车。
第五页，共27页。
重症监护(jiānhù)理念
• 让患者得到全身心的照顾(zhào gù) • 保护患者尊严 • 遵循预防性护理及危机处理的理念
第六页，共27页。
重症监护(jiānhù)的作用
• 严密的观察、检测、治疗 • 个性化的护理 • 帮助患者尽快适应机体的功能障碍 • 协助(xiézhù)病人度过危及生命的不稳定期 • 减轻患者及亲友所承受的心理压力
• 五勤：勤巡视、勤观察(guānchá)、勤询问、 勤思考、勤记录
第十五页，共27页。
危重病人的护理(hùlǐ)评估
• 危重病人病情复杂、变化快，随时可能发生 生命危险，护士应全面、仔细、慎密的观察 病情，判断疾病转归
危重病人
• 包括各种(ɡè zhǒnɡ)重症患者，尤其有严重 循环、呼吸功能不全，多脏器功能不全等患 者
第四页，共27页。
重症监护(jiānhù)意义
• ICU（intensive care unit）,又称加强医疗病 房、重点加强护理单元或集中(jízhōng)治疗 病房。是 将危重患者集中(jízhōng)管理的 病室，配备具有有丰富抢救为重患者经验的 专业医护人员和先进的检测与治疗手段，显 著提高了患者的治愈率，减少了并发症，有 效降低死亡率。
• 注意各脏器间功能的平衡(pínghéng)与协调 • 整体观念，动态观察 • 处理好原发病治疗好继发性病理改变之间的
关系 • 处理好支持与替代治疗的关系
第九页，共27页。
接诊时要求(yāoqiú)
• 仪器(yíqì)准备：根据需要备好心电监护仪、 呼吸机、除颤仪、吸引器、微量泵、输液泵 等。
• 药物准备：根据病情准备各种抢救药品或 备好抢救车。
第五页，共27页。
重症监护(jiānhù)理念
• 让患者得到全身心的照顾(zhào gù) • 保护患者尊严 • 遵循预防性护理及危机处理的理念
第六页，共27页。
重症监护(jiānhù)的作用
• 严密的观察、检测、治疗 • 个性化的护理 • 帮助患者尽快适应机体的功能障碍 • 协助(xiézhù)病人度过危及生命的不稳定期 • 减轻患者及亲友所承受的心理压力
• 五勤：勤巡视、勤观察(guānchá)、勤询问、 勤思考、勤记录
第十五页，共27页。
危重病人的护理(hùlǐ)评估
• 危重病人病情复杂、变化快，随时可能发生 生命危险，护士应全面、仔细、慎密的观察 病情，判断疾病转归
危重症患者的评估与护理PPT课件
凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的
意识改变，这种状态称为意识障碍。
意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语
言表达能力减退等
一般可分为：嗜睡 意模糊 昏睡 昏迷
29
浅昏迷 意识
外界刺激
深昏迷 完全丧失
各种刺激均无反应
大部分丧失，无自主运动
对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦表情 各种反射均存在
危重症患者的评估与护理
重症医学科 袁媛
1
评估的意义
• 要进行预见性护理 是指护士运用护理程序对患者
进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理
风险，从而采取及时有效的护理措施，避免护理并 发症的发生，调高护理质量和患者的满意度。
2
预见性护理的临床意义
使护理工作由被动变为主动 调动了护士的积极性，体现其自身价值 提高了护士独立思维与钻研的能力
• 中度热：38.1~39.0°C；
• 高热： 39.1~41.0°C；
• 超高热：41.0°C以上。
8
发热可分为
吸收热：一般在38度以下，加强生活护理， 不需特殊处理。 感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。
中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴
头置冰袋或冰帽。 • 把握合理尺度 • ——什么时候需要处理？怎么处理！
19
快速评估——血糖
更多的并发症 和感染机会 减少机械 通气时间
住院危重病人，无论 有无糖尿病，高血糖 和胰岛素抵抗现象很 普遍，而导致：
监测病人血糖水平，并以此为依据调整 静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖 水平对病人最为有利，这对糖尿病或非 糖尿病患者均可获益 因此，无论有无糖尿病史，即应 开始严格控制血糖，并在ICU期间持续 （3天-5天）
意识改变，这种状态称为意识障碍。
意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语
言表达能力减退等
一般可分为：嗜睡 意模糊 昏睡 昏迷
29
浅昏迷 意识
外界刺激
深昏迷 完全丧失
各种刺激均无反应
大部分丧失，无自主运动
对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦表情 各种反射均存在
危重症患者的评估与护理
重症医学科 袁媛
1
评估的意义
• 要进行预见性护理 是指护士运用护理程序对患者
进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理
风险，从而采取及时有效的护理措施，避免护理并 发症的发生，调高护理质量和患者的满意度。
2
预见性护理的临床意义
使护理工作由被动变为主动 调动了护士的积极性，体现其自身价值 提高了护士独立思维与钻研的能力
• 中度热：38.1~39.0°C；
• 高热： 39.1~41.0°C；
• 超高热：41.0°C以上。
8
发热可分为
吸收热：一般在38度以下，加强生活护理， 不需特殊处理。 感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。
中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴
头置冰袋或冰帽。 • 把握合理尺度 • ——什么时候需要处理？怎么处理！
19
快速评估——血糖
更多的并发症 和感染机会 减少机械 通气时间
住院危重病人，无论 有无糖尿病，高血糖 和胰岛素抵抗现象很 普遍，而导致：
监测病人血糖水平，并以此为依据调整 静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖 水平对病人最为有利，这对糖尿病或非 糖尿病患者均可获益 因此，无论有无糖尿病史，即应 开始严格控制血糖，并在ICU期间持续 （3天-5天）
危重患者的护理常规 ppt课件
2.持续心电监护和氧饱和度监测，定时观察、记录神志、 瞳孔、面色、心律及生命体征。
3.保持气道通畅，及时吸除呼吸道分泌物。对人工气道 患者，按气管插管或气管切开护理常规执行。
4.留置导尿管并按医嘱记录出入量，维持各引流管通畅。
12
ppt课件
危重症患者一般护理常规
5.酌情确定饮食种类、方式。
2.紫绀 是缺O2的典型症状。当动脉血氧饱和度低于85％时，可 在血流量较大的口唇指甲出现紫绀；另应注意红细胞增多者紫绀 更明显，贫血者则紫绀不明显或不出现；严重休克末梢循环差的 患者，即使动脉血氧分压尚正常，也可出现紫绀。紫绀还受皮肤 色素及心功能的影响。
23
ppt课件
三、呼吸衰竭护理
3.精神神经症状 急性呼衰的精神症状较慢性为明显，急性缺O2 可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性缺O2多有智力 或定向功能障碍。CO2潴留出现中枢抑制之前的兴奋症状，如失 眠、烦躁、躁动，但此时切忌用镇静或安眠药，以免加重CO2潴 留，发生肺性脑病，表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏 睡、甚至昏迷等。pH代偿，尚能进行日常个人生活活动，急性 CO2潴留，pH＜7.3时，会出现精神症状。严重CO2潴留可出现 腱反射减弱或消失，锥体束征阳性等。
<1mm—针尖样瞳孔 >5mm—瞳孔散大 散大 缩小 单侧缩小 不等大 (3)对光反应
7
ppt课件
7 尿量
正常人24小时尿量在1500ml左右，若24小 时尿量小于400ml，或每小时尿量小于17ml， 称为少尿，若24小时尿量少于100ml，或者 12小时全无尿，则称为无尿。
8
ppt课件
28一临床表现突然出现严重呼吸困难端坐呼吸有窒息感面色青灰口唇紫绀大汗淋漓烦躁不安咳嗽伴咯大量粉红色泡沫痰心率增快心尖区可闻奔马律两肺可闻对称性散布湿罗音及哮鸣音血压下降并可出现休克严重者可出现心脏骤停
3.保持气道通畅，及时吸除呼吸道分泌物。对人工气道 患者，按气管插管或气管切开护理常规执行。
4.留置导尿管并按医嘱记录出入量，维持各引流管通畅。
12
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危重症患者一般护理常规
5.酌情确定饮食种类、方式。
2.紫绀 是缺O2的典型症状。当动脉血氧饱和度低于85％时，可 在血流量较大的口唇指甲出现紫绀；另应注意红细胞增多者紫绀 更明显，贫血者则紫绀不明显或不出现；严重休克末梢循环差的 患者，即使动脉血氧分压尚正常，也可出现紫绀。紫绀还受皮肤 色素及心功能的影响。
23
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三、呼吸衰竭护理
3.精神神经症状 急性呼衰的精神症状较慢性为明显，急性缺O2 可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性缺O2多有智力 或定向功能障碍。CO2潴留出现中枢抑制之前的兴奋症状，如失 眠、烦躁、躁动，但此时切忌用镇静或安眠药，以免加重CO2潴 留，发生肺性脑病，表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏 睡、甚至昏迷等。pH代偿，尚能进行日常个人生活活动，急性 CO2潴留，pH＜7.3时，会出现精神症状。严重CO2潴留可出现 腱反射减弱或消失，锥体束征阳性等。
<1mm—针尖样瞳孔 >5mm—瞳孔散大 散大 缩小 单侧缩小 不等大 (3)对光反应
7
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7 尿量
正常人24小时尿量在1500ml左右，若24小 时尿量小于400ml，或每小时尿量小于17ml， 称为少尿，若24小时尿量少于100ml，或者 12小时全无尿，则称为无尿。
8
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28一临床表现突然出现严重呼吸困难端坐呼吸有窒息感面色青灰口唇紫绀大汗淋漓烦躁不安咳嗽伴咯大量粉红色泡沫痰心率增快心尖区可闻奔马律两肺可闻对称性散布湿罗音及哮鸣音血压下降并可出现休克严重者可出现心脏骤停
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系统评估——循环评估
❖ 血压 ❖ 中心静脉压 ❖ 周围循环评估 ❖ 失血量的评估
血压的测量
•快速而有效的判读血压： •桡动脉—SBP﹥80mmHg •股动脉—SBP﹥70mmHg •颈动脉—SBP﹥60mmHg
中心静脉压(central venous pressure,CVP)
❖ 正常值：5-10cmH2O ❖ CVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或
快速评估——血糖
❖ 正常空腹血糖的范围为3.9～6.1mmol/L,餐后2小 时血糖<7.8mmol/L
❖ 警惕三种危象： ▪ 低血糖危象 • 血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中 枢神经异常（脑缺糖） ▪ 高血糖危象 • 酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体 升高，代谢性酸中毒） • 高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱
1
接到患者 准备入科 的通知
2
3
了解患者来源 入室的原因基 本病情、意识 状态、需要准 备的监护及治 疗仪器
根据病情备 物：心电护 仪，中心吸 氧用物、 吸 痰、急救用 物等
患者入室即刻评估
• 遵循A-B-C-D-E顺序 • 一般状况 • A-气道评估 • B-呼吸评估 • C-循环和脑灌注的评估 • D-药物和诊断性检查 • E-仪器和监测管道
• 1. （1）PaO2 80～ 100mmHg
• （2）SaO2 953% • 2. PaCO235 ～ 45mmHg • 3.PH 7.35 ～7.45 • 4.HCO3- ,AB=SB，24 3
mmol/L • 5.BE 0 3mmol/L
➢PaO2 60mmHg为缺氧 的治疗点 ➢PaCO2>45mmHg 为通气不足，CO2 潴留； ➢PaCO2<35mmHg 为通气过度，CO2 排出过多；
护理评估的内容
注意轻重缓急
护理评估的方法
护理 评估
直
间
接
接
评
评
估
估
护理评估的方法
危重患者的护理评估
评估
快速评估：
体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖HCG
系统评估：
“ABCDE”法
气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure）
出血部位及失血量估计
肋骨骨折（每根） 100ml
骨盆骨折3000ml
股骨闭合性骨折 1000-3000ml
手腕大小伤口 500ml
胫骨闭合性骨折 500ml
隐蔽的出血部位
胸腔可隐蔽 2000ml
腹腔至少可隐蔽 2000ml
腹膜后间隙可隐藏 1500-3000ml
血 • 容量不足（使用扩血管药物 CVP ） ❖ CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或 • 血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血 • 管升压药 CVP ）
周围循环评估
❖ 毛细血管再充盈（﹥2-3s）
❖ 末梢温度（指端发冷） ❖ 末梢颜色（苍白、青紫）
❖ 尿量（﹤17ml/h即为少尿）
提示周围 循环差
系统评估——呼吸评估
❖评估方法 • ——床旁观察评估 • —— 仪器分析评估 ❖床旁观察内容:
▪ 呼吸运动 ▪ 呼吸频率 ▪ 呼吸节律 ▪ 呼吸音
异常呼吸评估
❖异常呼吸的观察－节律异常 点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，
头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。 叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，
全面、整体的护理观察与评估
你如何根据病人 情况作出全面的 护理评估
全面、整体的护理观察与评估
环境 安全
床 单 位
从头 到脚 的观
察
专科 疾病 观察
临床 辅助 检查 资料
仪器 设备 运作 情况
液体 管理
全面、整体的护理观察与评估
实验室指标 危机值管理
酸碱平衡及 电解质紊乱的急救
外出检查管理
• 出发前评估患者状况及可能出现的病情 恶化
危重患者的护理评估
最好的监护仪
有经验的护士是最好的监护仪!
护理评估
概念
护士用自 己的感官 或传统的 工具
细致的观察 系统的检查
找出患者 正常或异 常征象提 出问题。
重要性
• 危重病人病情变化快，细心和专业护理 评估往往能使患者的生命瞬间通过正确 的判断和处理而被得以挽救。
• 病人病情发展，修正治疗方案，也需要 细心和专业护理观察
快速评估——生命体征
体温低于35℃或突然升高达39℃以上 脉搏＜60次/min 或＞140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等 出现点头样呼吸或叹息样呼吸 成人＞40次/min或＜8次/min 舒张压持续＞95mmHg 以上或收缩压 持续＜90mmHg 以下或血压时高时低
快速评估——SpO2第5生命体征
❖原理： 是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得
SpO2 ❖正常值：90-100%。
❖SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精
确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。
危重病人护理评估要求
综合性
评判性
整体性
连续性
危重患者的病情记录
• 危重病人护理记录是护士对住院危重病 人医疗护理过程的客观记录，是第一时间 内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作 的重要记录和法律凭证。
• 及时、准确、完整、简要、清晰是 书写各项医疗与护理记录的基本原则。
系统评估——呼吸评估
❖血气监测指标
伴叹气声。 ❖异常呼吸的观察－声音异常
蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞， 吸气时出现高调的哮鸣音。
鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积 聚，呼吸深大带鼾声
危重病人的护理评估
• 入科前评估 • 入科时评估 • 入科后整体评估 • 外出检查的评估 • 转科的评估 • 转院、出院的评估
入室前评估
• 权衡检查对患者诊治的利弊 • 根据患者病情，准备评估
• 评估重点和外出检查相同 • 物品是否齐全 • 医嘱各项收费 • 各种检查完成情况 • 是否退药
转运、出院时评估
• 评估重点和外出检查相同 • 出院费用 • 医疗、护理记录完成情况 • 是否有潜在医患纠纷