危重患者的护理评估.ppt
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• 权衡检查对患者诊治的利弊 • 根据患者病情，准备充足的抢救物品和
观察病情的工具 • 确定随行医务人员
转科时评估
• 评估重点和外出检查相同 • 物品是否齐全 • 医嘱各项收费 • 各种检查完成情况 • 是否退药
转运、出院时评估
• 评估重点和外出检查相同 • 出院费用 • 医疗、护理记录完成情况 • 是否有潜在医患纠纷
快速评估——血糖
❖ 正常空腹血糖的范围为3.9～6.1mmol/L,餐后2小 时血糖<7.8mmol/L
❖ 警惕三种危象： ▪ 低血糖危象 • 血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中 枢神经异常（脑缺糖） ▪ 高血糖危象 • 酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体 升高，代谢性酸中毒） • 高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱
危重患者的护理评估
最好的监护仪
有经验的护士是最好的监护仪!
护理评估
概念
护士用自 己的感官 或传统的 工具
细致的观察 系统的检查
找出患者 正常或异 常征象提 出问题。
重要性
• 危重病人病情变化快，细心和专业护理 评估往往能使患者的生命瞬间通过正确 的判断和处理而被得以挽救。
• 病人病情发展，修正治疗方案，也需要 细心和专业护理观察
系统评估——呼吸评估
❖评估方法 • ——床旁观察评估 • —— 仪器分析评估 ❖床旁观察内容:
▪ 呼吸运动 ▪ 呼吸频率 ▪ 呼吸节律 ▪ 呼吸音
异常呼吸评估
❖异常呼吸的观察－节律异常 点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，
头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。 叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，
1
接到患者 准备入科 的通知
2
3
了解患者来源 入室的原因基 本病情、意识 状态、需要准 备的监护及治 疗仪器
根据病情备 物：心电护 仪，中心吸 氧用物、 吸 痰、急救用 物等
患者入室即刻评估
• 遵循A-B-C-D-E顺序 • 一般状况 • A-气道评估 • B-呼吸评估 • C-循环和脑灌注的评估 • D-药物和诊断性检查 • E-仪器和监测管道
全面、整体的护理观察与评估
你如何根据病人 情况作出全面的 护理评估
全面、整体的护理观察与评估
环境 安全
床 单 位
从头 到脚 的观
察
专科 疾病 观察
临床 辅助 检查 资料
仪器 设备 运作 情况
液体 管理
全面、整体的护理观察与评估
实验室指标 危机值管理
酸碱平衡及 电解质紊乱的急救
外出检查管理
• 出发前评估患者状况及可能出现的病情 恶化
❖原理： 是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得
SpO2 ❖正常值：90-100%。
❖SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精
确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。
护理评估的内容
注意轻重缓急
护理评估的方法
护理 评估
直
间
接
接
评
评
来自百度文库
估
估
护理评估的方法
危重患者的护理评估
评估
快速评估：
体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖HCG
系统评估：
“ABCDE”法
气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure）
危重病人护理评估要求
综合性
评判性
整体性
连续性
危重患者的病情记录
• 危重病人护理记录是护士对住院危重病 人医疗护理过程的客观记录，是第一时间 内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作 的重要记录和法律凭证。
• 及时、准确、完整、简要、清晰是 书写各项医疗与护理记录的基本原则。
系统评估——呼吸评估
❖血气监测指标
系统评估——循环评估
❖ 血压 ❖ 中心静脉压 ❖ 周围循环评估 ❖ 失血量的评估
血压的测量
•快速而有效的判读血压： •桡动脉—SBP﹥80mmHg •股动脉—SBP﹥70mmHg •颈动脉—SBP﹥60mmHg
中心静脉压(central venous pressure,CVP)
❖ 正常值：5-10cmH2O ❖ CVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或
伴叹气声。 ❖异常呼吸的观察－声音异常
蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞， 吸气时出现高调的哮鸣音。
鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积 聚，呼吸深大带鼾声
危重病人的护理评估
• 入科前评估 • 入科时评估 • 入科后整体评估 • 外出检查的评估 • 转科的评估 • 转院、出院的评估
入室前评估
快速评估——生命体征
体温低于35℃或突然升高达39℃以上 脉搏＜60次/min 或＞140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等 出现点头样呼吸或叹息样呼吸 成人＞40次/min或＜8次/min 舒张压持续＞95mmHg 以上或收缩压 持续＜90mmHg 以下或血压时高时低
快速评估——SpO2第5生命体征
血 • 容量不足（使用扩血管药物 CVP ） ❖ CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或 • 血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血 • 管升压药 CVP ）
周围循环评估
❖ 毛细血管再充盈（﹥2-3s）
❖ 末梢温度（指端发冷） ❖ 末梢颜色（苍白、青紫）
❖ 尿量（﹤17ml/h即为少尿）
提示周围 循环差
• 1. （1）PaO2 80～ 100mmHg
• （2）SaO2 953% • 2. PaCO235 ～ 45mmHg • 3.PH 7.35 ～7.45 • 4.HCO3- ,AB=SB，24 3
mmol/L • 5.BE 0 3mmol/L
➢PaO2 60mmHg为缺氧 的治疗点 ➢PaCO2>45mmHg 为通气不足，CO2 潴留； ➢PaCO2<35mmHg 为通气过度，CO2 排出过多；
出血部位及失血量估计
肋骨骨折（每根） 100ml
骨盆骨折3000ml
股骨闭合性骨折 1000-3000ml
手腕大小伤口 500ml
胫骨闭合性骨折 500ml
隐蔽的出血部位
胸腔可隐蔽 2000ml
腹腔至少可隐蔽 2000ml
腹膜后间隙可隐藏 1500-3000ml
观察病情的工具 • 确定随行医务人员
转科时评估
• 评估重点和外出检查相同 • 物品是否齐全 • 医嘱各项收费 • 各种检查完成情况 • 是否退药
转运、出院时评估
• 评估重点和外出检查相同 • 出院费用 • 医疗、护理记录完成情况 • 是否有潜在医患纠纷
快速评估——血糖
❖ 正常空腹血糖的范围为3.9～6.1mmol/L,餐后2小 时血糖<7.8mmol/L
❖ 警惕三种危象： ▪ 低血糖危象 • 血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中 枢神经异常（脑缺糖） ▪ 高血糖危象 • 酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体 升高，代谢性酸中毒） • 高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱
危重患者的护理评估
最好的监护仪
有经验的护士是最好的监护仪!
护理评估
概念
护士用自 己的感官 或传统的 工具
细致的观察 系统的检查
找出患者 正常或异 常征象提 出问题。
重要性
• 危重病人病情变化快，细心和专业护理 评估往往能使患者的生命瞬间通过正确 的判断和处理而被得以挽救。
• 病人病情发展，修正治疗方案，也需要 细心和专业护理观察
系统评估——呼吸评估
❖评估方法 • ——床旁观察评估 • —— 仪器分析评估 ❖床旁观察内容:
▪ 呼吸运动 ▪ 呼吸频率 ▪ 呼吸节律 ▪ 呼吸音
异常呼吸评估
❖异常呼吸的观察－节律异常 点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，
头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。 叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，
1
接到患者 准备入科 的通知
2
3
了解患者来源 入室的原因基 本病情、意识 状态、需要准 备的监护及治 疗仪器
根据病情备 物：心电护 仪，中心吸 氧用物、 吸 痰、急救用 物等
患者入室即刻评估
• 遵循A-B-C-D-E顺序 • 一般状况 • A-气道评估 • B-呼吸评估 • C-循环和脑灌注的评估 • D-药物和诊断性检查 • E-仪器和监测管道
全面、整体的护理观察与评估
你如何根据病人 情况作出全面的 护理评估
全面、整体的护理观察与评估
环境 安全
床 单 位
从头 到脚 的观
察
专科 疾病 观察
临床 辅助 检查 资料
仪器 设备 运作 情况
液体 管理
全面、整体的护理观察与评估
实验室指标 危机值管理
酸碱平衡及 电解质紊乱的急救
外出检查管理
• 出发前评估患者状况及可能出现的病情 恶化
❖原理： 是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得
SpO2 ❖正常值：90-100%。
❖SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精
确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。
护理评估的内容
注意轻重缓急
护理评估的方法
护理 评估
直
间
接
接
评
评
来自百度文库
估
估
护理评估的方法
危重患者的护理评估
评估
快速评估：
体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖HCG
系统评估：
“ABCDE”法
气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure）
危重病人护理评估要求
综合性
评判性
整体性
连续性
危重患者的病情记录
• 危重病人护理记录是护士对住院危重病 人医疗护理过程的客观记录，是第一时间 内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作 的重要记录和法律凭证。
• 及时、准确、完整、简要、清晰是 书写各项医疗与护理记录的基本原则。
系统评估——呼吸评估
❖血气监测指标
系统评估——循环评估
❖ 血压 ❖ 中心静脉压 ❖ 周围循环评估 ❖ 失血量的评估
血压的测量
•快速而有效的判读血压： •桡动脉—SBP﹥80mmHg •股动脉—SBP﹥70mmHg •颈动脉—SBP﹥60mmHg
中心静脉压(central venous pressure,CVP)
❖ 正常值：5-10cmH2O ❖ CVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或
伴叹气声。 ❖异常呼吸的观察－声音异常
蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞， 吸气时出现高调的哮鸣音。
鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积 聚，呼吸深大带鼾声
危重病人的护理评估
• 入科前评估 • 入科时评估 • 入科后整体评估 • 外出检查的评估 • 转科的评估 • 转院、出院的评估
入室前评估
快速评估——生命体征
体温低于35℃或突然升高达39℃以上 脉搏＜60次/min 或＞140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等 出现点头样呼吸或叹息样呼吸 成人＞40次/min或＜8次/min 舒张压持续＞95mmHg 以上或收缩压 持续＜90mmHg 以下或血压时高时低
快速评估——SpO2第5生命体征
血 • 容量不足（使用扩血管药物 CVP ） ❖ CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或 • 血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血 • 管升压药 CVP ）
周围循环评估
❖ 毛细血管再充盈（﹥2-3s）
❖ 末梢温度（指端发冷） ❖ 末梢颜色（苍白、青紫）
❖ 尿量（﹤17ml/h即为少尿）
提示周围 循环差
• 1. （1）PaO2 80～ 100mmHg
• （2）SaO2 953% • 2. PaCO235 ～ 45mmHg • 3.PH 7.35 ～7.45 • 4.HCO3- ,AB=SB，24 3
mmol/L • 5.BE 0 3mmol/L
➢PaO2 60mmHg为缺氧 的治疗点 ➢PaCO2>45mmHg 为通气不足，CO2 潴留； ➢PaCO2<35mmHg 为通气过度，CO2 排出过多；
出血部位及失血量估计
肋骨骨折（每根） 100ml
骨盆骨折3000ml
股骨闭合性骨折 1000-3000ml
手腕大小伤口 500ml
胫骨闭合性骨折 500ml
隐蔽的出血部位
胸腔可隐蔽 2000ml
腹腔至少可隐蔽 2000ml
腹膜后间隙可隐藏 1500-3000ml