单病种临床路径质量管理方案

定西市安定区第二人民医院

单病种临床路径工作和管理制度

为进一步规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，结合我院实际情况，制定临床路径管理制度。?

一、目的及意义：?

临床路径是医生、护士和其他人员共同制定的针对某种诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整体服务计划，是标准化诊疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式。目的是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和资源的浪费。它主要是针对ICD码对应的病种或某种手术使用标准化的、综合多学科的过程来调整医疗行为，对病人的诊断，包括多种检查、治疗及护理要依据预先指定的基于时间或治疗结果的流程表顺序进行，在规定的时间、预算的费用内达到预定的治疗结果。通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。

二、适用范围：?

医院目前制定30个单病种入选我院临床路径实施，修订了临床路径标准及临床路径表单，针对各科室专业的单病种临床路径均需遵守本制度，?参照本制度要求?严格规范单病种临床路径日常管理工作。?

三、实施原则：?

各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。

四、组织机构及职责：

在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责研究单病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立单病种质量及临床路径管理领导小组，隶属于医院医疗质量管理委员会，主要负责制定单病种质量及临床路径管理有关规章制度，对我院单病种质量及临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调等问题。组织临床路径相关的培训工作，审核临床路径的评价结果与改进措施。根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。单病种质量管理实施小组由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，实施小组组长主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，个案管理员负责与实施小组、专家指导组的日常联络，指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。

五、实施方案：单病种质量管理实行三级管理，并将此纳入医院质量改进与患者安全计划。

（一）单病种质量控制的病种选择

1.单病种选择原则：选择本地区的常见病、多发病，选择覆盖率较大的30个病种；选择最代表临床科室医疗特色的病种；病种能对应一个明确的ICD-10编码或一定的编码范围。

2.单病种临床路径管理病例纳入标准：诊断明确者；只有一个出院诊断（可包括该疾病引起的合并症）的病例；如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断；对于某些病种，除须符合以上两条外，还须符合规定的治疗方式，如一些内科病种须是以非手术方式进行治疗的病例，外科病种则须是采用手术方式进行治疗的病例，否则应予以排除。

3.单病种管理病例排除标准：住院期间曾经转科的病例；入院后48小时内死亡的病例；虽已确诊，但未完成正常治疗而出院的病例，即未达到出院标准而出院的病例。

（二）单病种临床路径质量控制的指标以医疗质量的过程质控指标为主，同时考核重要的终末质控指标

1.进入路径病历的选择要求：

（1）诊断明确；

（2）无其他合并症、并发症和伴发病；

（3）病人自愿（签署知情同意书）；

（4）诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。

2.实施过程控制与变异分析

3.单病种质量控制指标

（1）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。

（2）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。

（3）住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。

（4）费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。

（三）单病种临床路径质量控制的主要措施

1．按照卫计委制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；

2．健全落实诊断、治疗、护理各项制度；

3．合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；

4．合理用药、控制院内感染；

5．加强危重病人和围手术期病人管理；

6．调整医技科室服务流程，控制无效住院日。

（四）单病种临床路径质量控制的评价方法以临床科室作为评价单位，用“达标率”作为总体的评价指标，即评估各质控指标的实际值是否达到质控标准。达标率能综合反映临床科室的医疗质量水平，并且可以横向比较。达标率的计算方法为：达标率=单病种达标指标数/单病种总指标数×100% 。

（五）单病种临床路径质控流程

1、单病种患者入住专科，主管医师首先确定是否符合单病种管理病例标准，按单病种诊疗规范、质控要求诊治。并在病历中如实记录每一个质控节点是否按规范执行，如未能执行，必须在病历中说明理由。科主任或三级医师通过业务查房认真审查每份病历的诊疗过程是否符合质控要求，督促、指导下级医师诊疗工作，及时发现诊疗缺陷并予以纠正，不断强化各级医护人员的自我监控意识。病人出院后一周内，科室指定专人及时网上直报单病种质量指标信息。对在实施过程中因流程等原因致使不能达到质控标准者，应及时向单病种质量管理指导评价小组报告。

2、每个月各科对单病种临床路径质量控制的开展情况进行汇总，根据病种质量管理汇总简表认真进行调研、分析评估，统计达标率，提出改进建议，协调解决。每个季度各

专科向单病种临床路径质量管理专家组提交单病种质量管理总结报告，主管职能部门向单病种临床路径质量管理领导小组提交单病种质量管理工作监测报告，协调单病种质量实施过程中遇到的问题，审核单病种质量的评价结果与改进措施，追踪改进措施的效果。

六、保证措施：

1、细化工作方案：确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种临床路径病例每例诊疗后登记，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证单病种临床路径质量管理工作顺利开展。

2、完善组织培训：医疗质量管理委员会组织对实施单病种临床路径质量管理科室及其相关科室进行培训。科室单病种质量实施小组认真学习单病种诊疗规范及质控标准。

3、加快信息化建设：加强信息化建设，对单病种诊疗流程进行信息化管理，增加临床医师的依从性，并逐步做到从医院信息系统中自动收集监测指标信息。

4、明确奖惩办法：在单病种临床路径质量管理实施过程中，违反诊疗规范者，按医院规定记分。单病种质量管理规范的科室年底授予单病种质量管理优胜奖。实施单病种质量管理作为年终评比科室先进、个人先进的重要参考指标。

2017年2月15日