护理个案格式
个案护理模板范文
个案护理模板范文
在医疗护理领域，个案护理是非常重要的一环。
通过对每个病患的个性化护理方案制定和实施，可以更好地满足患者的需求，提高护理质量，促进患者康复。
下面，我们将以一位心脏病患者为例，介绍个案护理的模板范文。
1. 患者基本情况。
患者姓名，张三。
性别，男。
年龄，60岁。
病史，冠心病、高血压。
入院原因，心绞痛加重，心电图异常。
2. 个案护理目标。
（1）缓解患者心绞痛症状，稳定病情；
（2）控制高血压，降低心脏负荷；
（3）教育患者及家属关于心脏病的知识，促进康复。
3. 个案护理措施。
（1）生命体征监测，每日测量血压、心率、体温，及时发现异常情况；
（2）药物治疗，按时给予抗心绞痛药物、降压药物，注意药物不良反应；
（3）心理护理，耐心倾听患者的心理需求，给予心理支持；
（4）饮食护理，控制盐分摄入，低脂低胆固醇饮食，避免摄入高热量食物；
（5）运动护理，指导患者进行适量的有氧运动，促进血液循环；
（6）健康教育，向患者及家属传授心脏病的相关知识，如饮食、运动、药物使用等。
4. 护理效果评估。
（1）患者心绞痛症状得到缓解，心电图恢复正常；
（2）血压稳定在正常范围内，心脏负荷得到控制；
（3）患者及家属对心脏病的认识更加深入，积极配合治疗。
通过以上个案护理模板范文的实施，我们成功地达到了护理目标，为患者提供了全面的护理服务。
个案护理模板范文的制定和实施，对于提高护理质量，促进患者康复具有重要意义。
希望我们的经验能够为更多护理工作者提供借鉴，让每一位患者都能得到更好的护理服务。
个案护理的写作格式与要求
个案护理的写作格式与要求一、个案护理写作格式。
1. 标题。
标题要简洁明了，直接点明这个个案的关键信息。
比如“[患者姓名]糖尿病足的个案护理”或者“对[患者姓名]急性心肌梗死的护理个案”。
就像给这个个案贴个专属的小标签，让人一眼就能大概知道是关于什么的护理案例。
2. 前言。
这里就像是故事的开头，简单介绍一下为什么要写这个个案。
可以说“在临床护理工作中，遇到了这样一位特殊的患者……”然后大概说一下这个患者的情况以及这个个案护理对临床或者护理知识学习的意义。
比如说“这个案例让我们对[某种疾病或护理情况]有了更深的认识，所以想分享出来”。
3. 病例介绍。
基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、职业等。
就像介绍一个新朋友，得让大家先知道他是谁。
例如“患者李某，男，45岁，是一名出租车司机。
”现病史：说说患者这次生病的情况，从发病开始到入院时的症状表现。
像“患者于[具体日期]开始出现胸痛，疼痛呈压榨性，向左肩部放射，休息后不能缓解，遂来我院就诊。
”既往史：以前得过什么病也很重要哦。
“患者既往有高血压病史5年，一直口服降压药控制血压。
”诊断情况：列出医生对这个患者的诊断结果。
“经检查，患者被诊断为急性冠状动脉综合征。
”4. 护理评估。
这部分就像是给患者做一个全面的“健康体检报告”。
身体评估：从患者的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）开始，到各个身体系统的评估。
比如说“患者体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80 mmHg。
患者神志清楚，双肺呼吸音清，心音有力，律齐。
”心理评估：患者生病后的心理状态也不能忽视。
“患者入院后表现出焦虑情绪，担心自己的病情会影响工作和家庭生活。
”社会评估：了解患者的家庭支持情况、经济状况等。
“患者家庭关系和睦，妻子和儿子在身边照顾，家庭经济状况一般。
”5. 护理措施。
这可是个案护理的重点部分，就像你的护理“作战计划”。
基础护理：包括患者的生活护理，像保持皮肤清洁、口腔护理等。
护理个案范文
护理个案范文篇一：护理个案_外科 2护理个案床号：26 姓名：刘明明性别：男出生地：淮南年龄：37岁民族：汉单位：无婚姻：已婚职业：农民家庭住址：淮南潘集区杨圩村【主诉】右腹股沟肿块1月【现病史】患者一月前在无明显诱因下右腹股沟一肿块突出，无腹痛，无发热，无恶心呕吐，肿块能回纳腹腔，站立行走时肿块突出，伴有酸胀不适，平卧时回纳。
一直未加注意，一月来肿块渐进性增大，今来我院门诊诊治，门诊拟“右腹股沟斜疝”收治入院。
患者近半年精神胃纳好，无慢性咳嗽，大小便正常，体重无明显变化。
【既往史】平素身体尚可；否认手术、外伤史；否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种不详。
【输血史】否认输血史。
【过敏史】否认食物、药物过敏史。
【个人史】出生原籍，否认疫水毒物解除史，居住上海，未去地方病流行病区居住，否认冶游史。
【婚育史】已婚育，配偶体健。
【家族史】父母健康，否认家庭遗传病史。
体格检查T:36.8℃P:80次/分R:16次/分BP：130/80mmHg神志清楚，发育正常，营养良好，无病容，无贫血貌，自主体位，对答切题，查体合作。
皮肤巩膜无黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未及肿大，头颅面部无畸形，双瞳孔等大等圆，直径0.3cm,对光反射正常，劲软，气管居中，正常胸廓，两肺呼吸音清，未闻及湿罗音，心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，生殖器（-），脊柱无畸形，四肢活动正常，NS(-)。
【专科检查】腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
右腹股沟触及一4*3cm肿块，质软，不入阴囊，能回纳，压痛（-），咳嗽时有冲击感，内环压迫实验（+）。
【初步诊断】右腹股沟斜疝【诊断依据】1、右腹股沟肿块1月2、腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
护理个案PIO格式
护理个案PIO格式护理个案：褥疮防治个案信息：-患者：王女士-年龄：72岁-性别：女性-诊断：褥疮-住院时间：14天评价：-病情评估王女士是一位72岁的女性患者，住院14天，主要诊断为褥疮。
褥疮是由于长时间压迫或摩擦导致的局部缺血性溃疡，常出现在体位固定的部位，如躯干、骨峡、尾骨等。
根据Bradley褥疮分级标准，王女士的褥疮属于Ⅱ级，即有溃疡表面存在浅达真皮层的损伤。
目前王女士的褥疮未发展恶化，但依然需要持续的护理措施。
-护理问题护理问题主要是褥疮的防治。
王女士是一位长期卧床不起的患者，由于体位固定导致了褥疮的发生。
除了褥疮外，王女士还存在糖尿病、高血压等基础疾病。
因此，护理问题不仅包括对褥疮的治疗，还需综合考虑患者的基础疾病管理。
-目标1.褥疮面积逐渐减小。
2.褥疮边缘愈合，清洁无腐败现象。
3.患者疼痛感减轻，感觉舒适。
4.预防并控制感染的发生。
5.提醒和指导患者及家属进行合理的体位转换和个人卫生。
-实施1.褥疮伤口清洁处理：根据医嘱，每天定时更换伤口敷料，保持伤口清洁，防止细菌感染。
可以使用生理盐水冲洗伤口，并在伤口表面涂抹抗菌药物。
2.体位转换：每2小时帮助患者进行身体的转位，预防褥疮发生。
在转位的同时，将压迫的部位加以保护，如使用特殊的减压床垫或枕头。
3.个人卫生：帮助患者进行日常洗浴，并在体位转换后协助患者更换干净的床单和衣物，保持身体的清洁干燥。
4.饮食调理：根据患者的基础疾病，合理安排饮食，提供适量的蛋白质和维生素，促进伤口愈合。
5.疼痛管理：在进行伤口处理和体位转换时，给予适量的止痛药物，减轻患者的疼痛感，提高患者的舒适度。
6.健康教育：向患者及家属提供褥疮预防的相关知识，指导他们进行个人卫生的基本操作，以及合理的体位转换，减少褥疮的发生。
-结果评价在密切观察和护理下，王女士的褥疮面积逐渐缩小，边缘愈合，没有明显的感染迹象。
患者疼痛感减轻，能够较好地完成体位转换。
通过健康教育，患者及家属掌握了褥疮防治的基本知识，并能够自主进行合理的个人卫生和体位转换。
护理个案PIO格式
护理个案PIO格式个案信息
-姓名：
-年龄：
-性别：
-诊断：
-入院日期：
-预计出院日期：
主要问题
护理目标
护理措施
评估
个案信息:
-姓名：***
-年龄：60岁
-性别：男性
-诊断：冠心病
-入院日期：2024年1月1日
-预计出院日期：2024年1月10日
主要问题:
-呼吸困难
-心绞痛
护理目标:
-减轻呼吸困难
-减少心绞痛发作的频率和强度
护理措施:
1.监测呼吸频率和血氧饱和度，每4小时测量一次。
如果血氧饱和度
低于90%，通知医生。
2.保持室内空气流通，提供足够的氧气供应，确保氧气罐始终有足够
的储备量。
3.促使患者进行慢而深的呼吸，帮助其缓解呼吸困难。
教育患者使用
呼吸训练器，以增加肺容量。
4.确保患者的卧姿舒适，并帮助调整枕头高度，以减轻呼吸困难。
定
期翻身，避免压疮发生。
5.提供心理支持，鼓励患者保持积极的态度，减轻焦虑和紧张情绪。
评估:
1.呼吸频率和血氧饱和度的监测结果显示，患者的呼吸频率逐渐减少，血氧饱和度保持在92%以上，说明呼吸困难有所缓解。
2.患者反馈心绞痛发作的频率减少，疼痛程度减轻，表明护理措施对心绞痛的控制有效。
备注:
-护理个案PIO格式是指将个案信息、主要问题、护理目标、护理措施和评估按照一定的格式编写，以方便记录和传递护理信息。
-上述内容仅为参考，根据具体个案的特点和护理需求，护理措施和目标会有所差异。
个案护理报告写作要求及格式
Thank you.
PPT常用编辑图使用方法
1.取消组合
2.填充颜色
3.调整大小
商务 图标元素
商务 图标元素
商务 图标元素
商务 图标元素
论文封面及文稿一律大16开纸 A4规格的复印纸 打印,页码居中打印页码,左侧装订,正文段落行距1.5倍。
个案护理报告打印要求
一、报告封面 1、文题项 用2号黑体字打印报告题目。 2、作者项 用4号楷体字打印
个案护理报告打印要求
二、报告正文部分 1、大段落标题 包括病例介绍、护理措施及措施依据、护理体会等用3号黑体字打印。 2、小段落标题 用4号黑体字打印。 3、正文内容 用4号宋体字打印。 4、“参考文献” 标题用4号黑体字打印,著录的参考文献目录用5号楷体字打印。
个案护理报告内容
一、报告封面 报告封面含题目、姓名、职称、来自医院、指导教师、时间等
个案护理报告内容
二、报告正文 1. 文题 选题恰当,文题一般不超过20字。 2. 作者 包括：医院名称、姓名,如“杨芳”。 3. 病例介绍 内容包括：①患者一般情况及入院经过；②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史；③诊断与治疗计划④治疗护理过程及其转归。
个案护理报告内容
5、主要疾病的病理生理变化 6、治疗过程中治疗方法、监测方法或护理技术的介绍 列举1到2项 7、护理措施及依据 详细介绍患者在住院期间存在的护理问题,提出次护理问题的依据,应采取的护理措施。并观察护理过程中的变化。
个案护理报告内容
8、护理这个病人的体会。 总结该病例护理成功的经验和失败的教训,可以是自己在临床进修中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响；也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点,具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。 单独列一页
护理个案的基本格式
护理个案的基本格式
1. 患者基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。
2. 主诉，患者的主要症状或不适描述。
3. 现病史，包括患者当前就诊的病情发展过程、症状持续时间等。
4. 既往史，患者过去的疾病史、手术史、外伤史等。
5. 家族史，患者家族中是否有类似疾病或遗传病史。
6. 个人史，患者的生活习惯、饮食、吸烟、饮酒等个人行为习惯。
7. 体格检查，包括患者的身体各系统的检查结果。
8. 实验室检查，患者的各项实验室检查结果。
9. 诊断，医生对患者病情的初步诊断或鉴别诊断。
10. 治疗方案，医生制定的针对患者病情的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
11. 护理措施，护士对患者的护理计划和护理措施。
12. 随访计划，患者出院后的随访计划和注意事项。
以上是护理个案的基本格式，其中包括了患者的基本信息、病史、检查结果、诊断、治疗和护理等内容。
护理个案报告格式
护理个案报告格式
1.标题：个案名称、个案编号以及报告日期。
2.摘要：简要概述个案的背景、主要问题和护理目标。
3.引言：提供个案的基本信息，包括患者的基本特征（如年龄、性别、病史等）、就诊原因以及入院时间。
4.个案描述：详细描述患者的病情和症状，包括身体状况、生理参数、心理状态等。
还应包括患者的家庭背景、生活环境和社会支持系统等信息。
5.诊断：依据医生的诊断结果，列出患者的主要诊断以及与患者症状
相关的其他诊断。
6.护理干预：描述为了满足患者护理需求所采取的护理措施。
这包括
采集患者相关数据、制定护理计划、实施相关护理措施的详细过程以及护
理效果的评估。
7.结果和讨论：总结护理干预的结果，比较实施前后的差异，并讨论
可能的原因。
此外，还可以讨论护理过程中遇到的问题以及采取的解决措施。
8.结论：对个案进行总结，并提出一些建议。
这些建议可能是针对患
者的进一步护理，或者是对护理过程中的改进措施。
在撰写个案报告时，需注意使用专业术语，并严格按照护理个案报告
的格式和要求进行组织和撰写。
此外，还要尽量客观、准确、具体地描述
个案的情况，并提供充分的支持数据和证据来支持所做的分析和判断。
护理个案汇报范文
护理个案汇报范文一、基本情况患者，男性，78岁，已婚，农民。
既往无特殊病史，但有长期吸烟史，已戒烟。
近期出现咳嗽、气促、胸闷等症状，就诊于我院。
二、入院评估2.神经系统：精神可，语言清晰，运动协调，感觉正常。
3.肺部：双肺可闻及中度湿啰音，呼气相较于吸气延长，心音无异常。
三、护理诊断1.气道清晰障碍：由于患者患有慢性阻塞性肺疾病，气道常常受阻，容易引起气道分泌物堵塞，导致气道清晰障碍。
2.氧合功能障碍：由于肺部功能受限，导致患者的氧合功能下降，血氧饱和度较低。
3.疼痛：患者常常因胸闷、咳嗽导致胸痛。
四、护理措施1.气道管理：每4小时进行气道湿化，保持气道通畅。
鼓励患者多咳痰，防止痰液积聚。
定期给予气管抗炎药物，减少气道炎症反应。
2.氧气疗法：根据血氧饱和度，给予低流量氧疗，监测血氧饱和度及呼吸频率。
3.疼痛管理：根据患者的疼痛程度，给予无依赖性药物进行镇痛，如对乙酰氨基酚。
4.健康教育：向患者及家属详细解释慢性阻塞性肺疾病的发病原因、病情表现，重点强调戒烟的重要性，指导患者正确使用雾化治疗器械，掌握合适的使用时间和方法。
五、护理效果评估1.气道清晰：经过护理措施的实施，患者咳痰明显减少，气道听诊无明显湿啰音，呼吸更加顺畅。
2.氧合功能：经过氧气疗法的给予，患者血氧饱和度恢复到正常范围，呼吸频率稳定。
3.疼痛：经过药物治疗，患者胸痛症状缓解明显，生活质量有所提高。
六、护理体会1.患者对自身病情的重视度不高，教育患者及家属要提高对慢性阻塞性肺疾病的重视程度，引导患者参加相关康复训练。
2.高龄患者的护理要特别注意，加强对患者的心理支持与关怀，及时发现和处理并发症，提高护理质量。
3.护理期间要注意定期监测患者生命体征变化，及时主动与医生沟通，协助医生进行疾病治疗。
七、结论通过护理的干预，患者的气道清晰障碍、氧合功能障碍以及疼痛症状得到有效缓解，患者的自理能力与生活质量得到一定的提高。
但是，慢性阻塞性肺疾病是一种慢性疾病，患者需要长期的护理与治疗，患者及家属要保持良好的治疗依从性，配合医护人员的工作，共同控制疾病的进展，提高生活质量。
个案护理指导模板
个案护理指导模板一、患者基本信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 诊断：
二、主要症状和体征
- 症状：
- 体征：
三、诊疗经过
- 住院日期：
- 治疗方案：
- 手术名称：
- 手术日期：
四、护理计划
1. 生活护理
- 饮食：按照医嘱执行饮食，注意饮食卫生。
- 活动：根据病情确定活动度，并及时观察患者的疲劳情况，防止过度劳累。
- 休息：根据患者的需要掌握好睡眠时间，注意睡眠环境的舒适性。
- 个人卫生：定期协助患者进行身体清洁，保证卫生环境。
2. 护理措施
- 心理护理：耐心倾听患者的心理需求，合理引导患者，积极疏导患者的情绪。
- 疼痛护理：根据疼痛程度及时给予止痛药，注意观察患者的疼痛状况，并进行相应措施。
- 预防并发症：加强宣教，积极预防并发症的发生。
- 皮肤护理：定期协助患者翻身，避免长时间压迫造成皮肤损伤。
五、注意事项
- 定期检查患者的体征、症状。
- 注意药物的使用，遵医嘱服用。
- 加强宣教，增强患者的自我护理能力。
以上为本次患者个案护理指导模板，仅供参考，具体护理取决于患者的具体情况和医生的诊断治疗意见，请护士严格按照医嘱和护理流程操作，切勿擅自改变护理计划。
注：本文档内容源于网络，仅供学习交流使用，不得用于商业用途。
护理个案范本
护理个案学生姓名班级学号实习医院科室个案名称腮腺肿瘤指导老师口腔系Ⅰ护理评估单一、一般资料姓名性别年龄科室病室床号住院号民族籍贯宗教婚姻职业文化程度入院日期时间通知医生时间入院诊断记录腮腺多形性腺瘤时间入院方式步行从何处入院门诊二、护理病史病史简述【主诉】发现右侧耳垂肿物4年余，近1月增大【现病史】4年前发现右耳垂前1.0cm直径包快，无痛，渐长，未作特殊处理，2012年11月以来包快生长迅速，局部皮肤红肿，即到我院就诊，抗炎治疗，皮肤红肿消退，肿物仍存，CT提示：右腮腺占位，即收入院治疗。
【既往史】平素健康状态：一般曾患疾病：胆囊炎传染病史：否认疫水接触：否认手术外伤史：子宫全切重要药物应用史：否认过敏史：否认输血史：否认【个人史】出生地：上海曾居住于/长期居住生活在：上海从事何种工作：无业嗜烟：无嗜酒：无冶游史：无【婚育史】已婚：结婚年龄：24岁配偶：体键患有疾病：无生育史：妊娠：3次顺产：1胎早产：0胎死产：0胎流产：2胎难产急病情：无【月经史】已闭经【家族史】父：已故母：健在家族同样疾病史：无遗传病史：无子女及其他：育有1子，体健三、护理评估生活情况及自理程度饮食营养：牙齿：正常口腔黏膜：完整营养状况：良好嗜好：无排泄情况：大便：正常小便：正常肢体：正常活动方式：卧床自理：全部活动：正常体位：自主睡眠/舒适：正常个人/家庭：对疾病的认识：部分认识态度：重视心理社会：焦虑就业状态：无业住院顾虑：无四、护理体检生命体征：T：36.℃P ：72次/分R：20次/分BP：132/87mmHg意识：清醒定向力：准确语言表达：正常视力：正常听力：正常呼吸：正常皮肤：完整性：完整颜色：正常其他：无脱水：无胃肠道症状：无特殊腹部：软引流管：无造瘘口：无肛周：无异常五、专科检查双侧颜面部欠对称右侧耳垂下稍丰满。
双侧颞下颌关节无明显疼痛及弹响，开口度正常，开口型向下，右耳垂下皮肤隆起，触及一2.0*1.0cm包块，椭圆形，表面结节状，质地中等偏硬，与周围组织分界清楚，活动度好，口内口腔卫生差，牙列不齐，12、14、15、22、24、25、37缺失，46残冠，双侧腮腺、颌下腺导管口未见明显异常，双侧颌下可触及直径小于1.0cm淋巴结，活动度好，双侧颈部未触及明显肿大淋巴结。
护理个案书写定义、护理撰写、基本格式及范例分享
评估--收集资料
资 按来源 料 的 分 类 按时间
主观资料 客观资料 既往资料
现在资料
7
评估--收集资料
◆ 主观资料即病人的主诉，是病人对其主观感 觉的诉说。 如“我头晕”、“胸疼”、“我感觉紧张” 等等。
◆ 客观资料是指通过他人的观察、体格检查或 借助医疗仪器和实验室检查获得的资料 如“咽喉部红肿”、“心率122次/分”、 “右上腹肿块”“血压升高”等
共同学习，共同进步
35
36
最终评价
服务对象出院、转科或死亡后的 总体评价。
32
护理个案的基本格式
要求： ①字体 标题：宋体2号
正文：宋体五号 护理诊断：字体加粗 ②行距：单倍行距 ③标题下签署姓名
33
专科体格检查
◆循环系统：胸痛，观察疼痛的部位、性质、程度和持续时 间；呼吸困难发生的急缓、时间、特点严重程度；水肿出 现的部位、时间、特点、程度，水肿与饮食、体位及活动 的关系；心悸；心源性晕厥；是否影响睡眠，对日常生活 和活动耐力的影响，病人是否有精神紧张、焦虑不安甚至 悲观情绪等。
1.实施前 准备 2.执行护 理计划 3.做好护 理记录
1.建立评 价标准 2.收集资 料 3.评价实 施质量和 效果 4.重新修 订计划
5
护理评估（nursing assessment）
◆是护理程序的第一步，是有目的、有计划、 系统地收集服务对象生理、心理、社会、 精神及文化方面的健康资料，并进行整理 以发现和确认其健康问题。
观需求。
4. 排序不是 固定不变的。
17
确定护理目标
◆预期目标也称预期结果，是护士期望服务 对象接受照护之后能够达到的健康状态或 行为的改变。预期目标针对护理诊断而提 出，是选择护理措施的依据，也是评价护 理措施的标准。每个护理诊断都应有相应 的预期目标。
(word完整版)个案护理 范本
护理措施：1保持伤口及引流管口周围皮肤清洁干燥，观察伤口皮肤有无瘀紫,渗液及皮下积液。
2 注意观察粘膏处皮肤情况，每天更换粘贴部位。如有破溃，给予鸡蛋内膜敷贴保护.
3 密切观察患者受压部位，如骶尾部皮肤情况，做到早预防，早发现。嘱患者勤更换体位。
八潜在并发症：下肢静脉血栓
护理措施：1友善对待病人，了解病人的心理状态，尽量满足患者提出的合理要求。
2 进行疾病相关知识宣教，解除患者心理负担，帮助患者建立信心。
3有效运用家庭，社会支持系统，鼓励家属理解关爱患者，尤其是丈夫的作用，使病人获得心理支持,使其感受到家庭的温暖.
4经常巡视病房，及时了解病人需求.
六有感染的危险：与留置尿管和天气炎热出汗多有关
个案记录
日期—科室—主讲人-级别—
患者姓名：
床号:22
诊断:右乳纤维肉瘤
参加人员：
个案记录(病情介绍、主要护理问题、护理措施等内容）
病例介绍：患者女性，33岁,主因“右乳复发性肿物11年,增大伴破溃3月”入院，双乳房缺失，皮肤无酒窝症，橘皮样改变。右乳术后改变，可见局部皮肤多处糜烂，破溃，周围皮肤发红,伴有出血，有臭味,可触及肿物范围约23*12cm边界不清，活动度差，与胸大肌有粘连。结合病情及我院病理会诊结果本次复发考虑纤维肉瘤,入院后完善检查,患者血常规提示贫血，于2014—07—18及2014—07—23分别输红细胞悬浊液1单位,D-二聚体1381.13ng/ml，数值偏高,患者于2014—07-23 20：50在全麻下行右乳癌根Ⅱ术+腹部植皮+左腿部植皮术。术后三天，患者生命体征平稳。遵医嘱给予患肢抬高并制动三星期。
2 多吃新鲜蔬菜水果和粗粮,饮食品种多样化，营养搭配合理。
个案护理范文
个案护理范文患者信息：姓名，李小姐。
性别，女。
年龄，45岁。
诊断，高血压、糖尿病。
护理记录：日期，2022年5月10日。
患者情况，李小姐是一位45岁的女性患者，因高血压和糖尿病在我院就诊。
患者自述近期出现头痛、乏力、口干、多饮、多尿等症状，血压偏高，血糖不稳定。
入院后查体，血压160/100mmHg，心率90次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃，血糖10.5mmol/L。
患者精神状态良好，无明显疼痛不适，查体无明显异常。
护理措施：1. 严格控制饮食，根据患者的病情和身体状况，制定了严格的饮食计划，限制了碳水化合物和盐的摄入，增加了蔬菜和水果的摄入，保证了患者的营养需求，控制了血糖和血压的波动。
2. 定期监测生命体征，每4小时测量一次患者的血压、心率、呼吸和体温，及时发现异常情况并及时处理。
3. 定期监测血糖，每日4次测量患者的血糖值，根据血糖值调整胰岛素的用量，保证血糖的稳定。
4. 心理护理，与患者进行心理沟通，了解患者的心理需求，及时疏导患者的负面情绪，增强患者的治疗信心。
5. 促进运动，根据患者的身体状况，制定了适当的运动方案，每日进行散步和简单的体操，促进血液循环，减轻患者的症状。
护理效果：经过3天的护理，患者的症状有所缓解，头痛、口干等症状减轻，血压稳定在140/90mmHg左右，血糖控制在6.0-8.0mmol/L之间。
患者的心理状态良好，情绪稳定，对治疗充满信心。
医生对患者的病情进行了再次评估，认为可以进行出院治疗。
结语：通过本次的护理，我们成功地帮助患者控制了血压和血糖，缓解了患者的症状，提高了患者的生活质量。
同时，我们也注意到了患者的心理需求，通过心理护理，使患者的心理状态得到了改善。
在今后的护理工作中，我们将继续关注患者的病情变化，加强健康教育，帮助患者树立正确的健康观念，促进患者的康复。
个案护理的写作格式与要求
【科研】个案护理的写作格式与要求点击一、概述个案护理报告是对单个或几个（小样本，1例或几例，最多不超过5例）特殊病例的护理工作进行总结后作出的报告。
由于个案护理报告是对单个病例的护理进行深入剖析，因而可以探讨护理实践的个性特点，总结个体化整体护理的经验和问题，并可为研究某种疾病护理的共性规律积累病例资料。
像护理病例分析一样，个案护理报告也能给读者获得新的知识和新的启迪，对促进护理科学的发展有一定的实践意义。
个案护理报告与护理病例分析的主要区别在于样本的大小，护理病例分析的样本一般需在100例以上。
二、写作格式个案护理报告其前置与后置部分同规范标准的实验报告的写作格式，正文部分采用的是非标准格式，常写作4项或5项内容。
（一）前置部分①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词；⑤英文摘要。
（二）正文部分1．前言（<300字）（1）病例选择的依据叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何处。
（2）个案写作的目的与意义2．病例介绍或临床资料（<500字）病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。
病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。
3．护理（2000字左右）此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。
护理类别大致可归纳为以下几类：（1）治疗护理①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。
（2）观察护理①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。
（3）生活护理①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。
（4）康复护理功能训练等。
（5）消毒隔离①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。
个案护理模板范文
个案护理模板范文
《个案护理模板范文》
患者姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男/女婚姻状况：已
婚/未婚职业：XXX
主诉：病情描述或需求描述
病史：XXX（包括既往病史、个人史、家族史等）
检查结果：XXX（包括实验室检查、影像学检查等）
诊断：XXX（确诊及鉴别诊断等）
护理措施：
1.生命体征监测（包括血压、心率、呼吸、体温等）
2.饮食护理（包括特殊饮食、饮食宣教等）
3.卫生护理（包括洗浴、床上换床、排泄等）
4.安全护理（包括防跌倒、防压疮等）
5.心理护理（包括心理疏导、情绪支持等）
6.营养护理（包括饮食监督、营养补充等）
7.药物管理（包括药物监测、给药教育等）
8.特殊护理（根据患者需要列举）
观察重点：
1.生命体征变化情况（至少每隔4小时记录一次）
2.症状变化情况（包括疼痛、恶心呕吐、头晕等）
3.护理措施应对情况
评价：
根据护理措施执行情况和患者病情变化，对护理效果进行评价，并提出建议。
签名：护士签名日期：XXXX-XX-XX
以上是对患者XXX进行的个案护理模板范文，仅供参考。
在实际护理中，应根据患者实际情况进行个性化的护理计划制定和实施。
护理个案【范本模板】
个案护理姓名：方梓浩学校：新华学院医院：中山大学孙逸仙纪念医院（儿科血液)个人资料：姓名：陈嘉豪性别：男年龄：3岁床号：13A 住院号:779449主诉：发现血象异常一月余。
现病史:一月余前，患儿因“发热咳嗽4天”至东莞市莞城医院就诊，查血常规示：WBC 4。
68×10^9/L,HB 87g/L，PLT 73×10^9/L，无寒战、抽搐、流涕、咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻、关节肿痛、皮疹、血尿、黑便等不适，完善相关检查后诊断为“支气管炎”，予哌拉西林舒巴坦、红霉素等治疗，体温正常，咳嗽减轻，复查血常规示：WBC 11.94×10^9/L,PLT 77×10^9/L,遂出院,建议院外动态观察。
20天前至东莞市人民医院就诊，查血常规示：WBC 10.9×10^9/L，HB 96g/L, PLT 105×10^9/L，考虑轻型地中海可能性较大,遂行地中海贫血基因检测，10天前结果回示：地中海贫血基因均为阴性，未予进一步诊治。
2天前再次至上述医院就诊，查血常规示：WBC 29.6×10^9/L，HB 92g/L，PLT 45×10^9/L，幼稚细胞占30％,考虑急性白血病可能,遂以“急性白血病"为诊断收住院.自发病来，患儿神志清，精神可，饮食一般，睡眠可，体重减轻1kg。
既往史：平素体健.否认“结核”等传染病史，否认“先天性心脏病”等病史，否认外伤、手术史,无输血及血制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种随当地社会进行。
个人史：第二胎第一产，足月剖宫产，出生时体重3。
2kg，出生时无外伤、窒息及抢救史。
生后混合喂养，生长发育与正常同龄儿。
家族史:父母非近亲结婚，父亲体健,母亲体健，外祖父患“肺结核”，否认“地中海贫血、红细胞G-6—PD缺乏症“等遗传史,否认精神病，肿瘤家族史。
体格检查T：36。
9℃，P：105次/分, R:25次/分, Wt：14kg 一般情况:神清，反应好,发育正常，营养中等，查体欠合作。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
护理个案格式【公文写作格式要求】
个案护理报告写作要求及格式
个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。
一、个案护理报告内容
（一）报告封面
报告封面含题目、姓名，专业、班级、班号、指导教师等。
（二）报告正文及参考文献
1. 文题选题恰当，文题一般不超过20字。
2. 作者包括姓名，如“李芳”。
3. 病例介绍内容包括：①患者一般情况及入院经过；②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史；③治疗护理过程及其效果。
4. 护理措施及依据详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。
5. 护理体会总结该病例护理成功的经验和失败的教训，可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响；也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。
6. 参考文献在正文中引用过的参考文献，采用“顺序编码制”，在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后按“温哥华格式”著录参考文献的目录（如无参考文献可以不写）。
（三）成绩评定表
成绩评定表包括指导教师评语、专业教师评审意见。
二、个案护理报告打印要求
论文封面及文稿一律大16开纸（A4规格的复印纸）打印，页码居中打印页码，左侧装订，正文段落行距1.5倍。
（一）报告封面以护理系网上下载为标准打印
（二）报告前置部分
1、文题项用3号黑体字打印报告题目。
2、作者项用5号楷体字打印
（三）报告正文部分
1、大段落标题包括病例介绍、护理措施及措施依据、护理体会等用4号黑体字打印。
2、小段落标题用5号黑体字打印。
3、正文内容用5号宋体字打印。
（四）报告后置部分
1、“参考文献” 标题用5号黑体字打印，著录的参考文献目录用小5号楷体字打印。
2、成绩评定表以护理系网上下载为标准打印
三、报告书写注意事项
（一）报告字数报告总字数一般在2000—3000字,其中病例介绍500字左右，护理措施约1000字左右，护理体会至少500字以上。
(责任编辑：摆渡人）
护理个案论文的写作技巧
在临床护理中，护士每天做的事情或遇到的事情大多数是重复昨天做过的事情，但有时也会遇到昨天从未做过或未经历过的事情。
而这些未经历过的事情是需要我们的护士以文字形式记录下来，以便成为今后的经验和教训。
因此，护理个案论文写作目的主要是对临床罕见护理事件进行研究和报道，其目的在于通过对特殊事件的观察或对反常规事件的研究，发现事物的内在规律和本质，重新认识原有的理论，并提出新的观点和见解。
以便为今后临床护理工作提供宝贵的成功经验或失败教训。
已经成为经验的事情是不需要报道的，但常规中的偶然事件则需要我们给予关注。
护理个案研究论文的概念护理个案研究论文是护理论文中较常见的一种论文形式。
护理个案研究论文是通过对临床个案护理中罕见事件的观察或对反常规事件的研究，重新认识原有的理论，并提出新的观点和见解。
为揭示事物的内在规律和本质提供新的线索和参考依据。
护理个案研究是一种定性研究。
其个案研究中观察对象可以是一个病人或几个类似的病人，也可以是一个家庭。
护理个案研究论文书写格式与内容
有关护理专家指出护理个案研究论文的格式应按照护理程序的思路进行资料组织和论文写作。
其正文主要分为五个部分：第一部分为引言，第二部分包括健康评估、护理诊断、护理计划和护理实施，第三部分为护理效果，第四部分为效果评价，第五部分为参考文献。
目前国内大部分护理期刊上刊出的护理个案研究论文写作格式不完全统一，存在多种格式。
其中较为常见的护理个案研究论文的正文主要由前言、病历介绍、讨论和参考文献四部分组成。
这种结构与医疗中的病例报告个案论文格式基本一样，如本文的范文。
虽然病例报告个案论文与护理个案研究论文的写作格式不同，但两者都属于个案论文，并且写作目的是一样的。
因此，作者可根据具体情况和对写作格式的熟练程度选用任何一种。