烧伤病人的护理

学习目标
护理评估
护理诊断
护理措施
2、身体状况
（3）烧伤程度评估：
轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积9％以下； 中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积10％～29％，或Ⅲ度烧伤面积 不足10％； 重度烧伤：烧伤总面积30％～49％；或Ⅲ度烧伤面积10 ％～19％；或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽不到上述百分比，但 已发生休克等并发症、吸入性损伤或有较重的复合伤； 特重度烧伤：烧伤总面积50％以上；或Ⅲ度烧伤20％以 上；或已有严重并发症。 [注]：儿童的严重程度在成人基础上减半。
三度四分法 烧伤深度判断注意事项 人体不同部位，皮肤厚度不一，因而同一条件下的烧伤所 引起的损伤深度也不一样； 小儿比成人薄，女性比男性薄，老年人比年青人薄； I度烧伤不计面积，但要判断准确； 将浅II度，深II度，III度分开计算； 早期处理不当，创面感染，物理刺激等会加深创面。
学习目标
护理评估
护理诊断
护理措施
疼痛 体液不足 皮肤完整性受损 营养失调 焦虑 潜在并发症
与机体外形、功 能改变、生活不 能自理、经济困 难等有关
学习目标
护理评估
护理诊断
护理措施
疼痛 体液不足 皮肤完整性受损 营养失调 焦虑 潜在并发症
休克、窒息、脓 毒症、畸形等
现场急救、转送与初期护理
学习目标
护理评估
护理诊断
护理措施
2、身体状况
（1）烧伤面积评估：（重点）
新九分法 手掌法
学习目标
护理评估
护理诊断
护理措施
2、身体状况
（1）烧伤面积评估：（重点）
新九分法 按体表面积划分为11个9%的等份， 另加1%，构成100%的体表面积。 头面部：1×9% 两上肢：2×9% 躯 干：3×9%（包括会阴部） 双下肢：5×9%＋1%（包括臀部）
火 灾 发 生 该 怎 么 办 ？
学习目标
护理评估
护理诊断
护理措施
1、急救护理
（1）冷静处理
打湿自己 准备湿毛巾 外加盖床单、被子
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护理评估
护理诊断
护理措施
1、急救护理
（2）开始逃生
摸门温度：太烫躲门后开门 逃生通道：消防通道＞楼梯＞电梯 逃生姿势：捂住口鼻，弯腰，靠墙走 万一起火：切勿奔跑，避免双手扑打，脱去衣物，就在翻 滚
占儿童体表％
头颈
９
９＋（１２－年龄）
双上臂 双上肢 双前臂 双手 躯干前 躯干后 会阴
９×２
９×２
躯干
９×３
９×３
双臀 双下肢 双大腿 双小腿 双足
９×５＋１
９×５＋１－（１２－年龄）
学习目标
护理评估
护理诊断
护理措施
2、身体状况
（1）烧伤面积评估：（重点）
新九分法 手掌法 适合于小面积烧伤测量 伤者本人五指并拢的手掌占总面积的1% 五指自然分开的手掌面积约为1.25%
热力（热水、蒸汽、火焰） 电流 放射线
化学物质（强酸、强碱）
学习目标
护理评估
护理诊断
护理措施
1、健康史
（2）临床分期：（难点）
休克期 感染期 修复期 康复期
学习目标
护理评估
护理诊断
护理措施
1、健康史
（2）临床分期：（难点）
休克期 严重烧伤后最早的反应是体液渗出 烧伤后大量渗液→低血容量性休克 伤后48小时是烧伤休克的危险期 液体疗法是防治休克最重要的措施
学习目标
护理评估
护理诊断
护理措施
1、急救护理
（3）密室求生
找临街无防盗窗房间 建立隔离带 吸引注意力 不到万不得已，坚决不跳楼
注：烧伤创面的紧急处理
冲 脫 泡 盖 送
冲10-15分鐘
目的 : 降温
冲
热 → 深层组织 缩小受害的范围
缓解疼痛
脫
加强患处的热伤害
温度不易散去
避免皮肤组织粘黏
学习目标
护理评估
护理诊断
护理措施
1、健康史
（2）临床分期：（难点）
休克期 感染期 修复期 伤后5～8天至创面愈合 此期关键在于：预防创面感染，促进创面愈合
学习目标
护理评估
护理诊断
护理措施
1、健康史
（2）临床分期：（难点）
休克期 感染期 修复期 康复期 功能治疗 心理康复
戒指、手表、皮带…
泡
冷水中 加强降温、止痛
盖
散失 : 体热、水分 降低污染
送
轻中度烧伤 大人 : ＞10 % 小孩 : ＞5 % 烧伤中心 过度炎症、压力性溃疡
与创面渗出 过多有关
学习目标
护理评估
护理诊断
护理措施
疼痛 体液不足 皮肤完整性受损 营养失调 焦虑 潜在并发症
与损伤造成皮肤 及深部组织的破 坏有关
学习目标
护理评估
护理诊断
护理措施
疼痛 体液不足 皮肤完整性受损 营养失调 焦虑 潜在并发症
与机体消耗增加 摄入减少、消化 道功能紊乱有关
1
2 3
学习目标 护理评估 护理诊断 护理措施
4
学习目标
护理评估
护理诊断
护理措施
（1）知识目标：
了解烧伤病人的身心状况，烧伤病人的救护措施。
（2）能力目标：
1.掌握对烧伤病人的程度估计及病程分期。 2.掌握对烧伤病人的护理措施及补液治疗的注意事项。
学习目标
护理评估
护理诊断
护理措施
（3）情感目标：
学习目标
护理评估
护理诊断
护理措施
1、健康史
（2）临床分期：（难点）
休克期 感染期 烧伤病人死亡的主要原因之一，持续到创面愈合 烧伤创面脓毒症：出现高热、脉速、甚至神志改变 早期：48小时后渗液重吸收，大量坏死组织、细菌、毒素 吸收入血 中期：2～3周焦痂自溶脱落，大量细菌、毒素经痂下入血 晚期：1个月后因全身免疫力下降、创面长期不愈合引发
学习目标
护理评估
护理诊断
护理措施
2、身体状况
（2）烧伤深度评估：（难点）
三度四分法
三度四分法 Ⅰ度 Ⅱ度 浅Ⅱ度 深Ⅱ度 Ⅲ度
学习目标
护理评估
护理诊断
护理措施
2、身体状况
（2）烧伤深度评估：（难点）
三度四分法
Ⅰ度
红 斑 型
学习目标
护理评估
护理诊断
护理措施
2、身体状况
（2）烧伤深度评估：（难点）
三度四分法
浅Ⅱ度
水 疱 型
大、红
学习目标
护理评估
护理诊断
护理措施
2、身体状况
（2）烧伤深度评估：（难点）
三度四分法
深Ⅱ度
水 疱 型
小、白
学习目标
护理评估
护理诊断
护理措施
2、身体状况
（2）烧伤深度评估：（难点）
三度四分法
Ⅲ度
焦 痂 型
学习目标
护理评估
护理诊断
护理措施
2、身体状况
（2）烧伤深度评估：（难点）
1. 严格遵守无菌操作原则，防止烧伤病人感染。 2. 关心病人，与患者沟通交流，让患者体会到人文关怀。 3. 学会烧伤病人的紧急救治，及火场逃生方法。
（4）重点和难点：
重点：烧伤病人的护理评估和护理措施。 难点：烧伤护理中深度评估、病程分期及补液治疗。
学习目标
护理评估
护理诊断
护理措施
1、健康史
（1）致伤原因：
学习目标
护理评估
护理诊断
护理措施
2、身体状况
（1）烧伤面积评估：（重点）
新九分法 手掌法 计算烧伤总面积时，Ⅰ度面积不计算在内，总面积后要分 别标明浅Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤各自的面积，以便治疗 时参考。 不论哪种方法，均系估计，但求近似，并以整数记录 。 大面积烧伤，为计算方便，可估计健康皮肤的面积，然后 从百分之百中减去健康皮肤面积即为烧伤面积。
学习目标
护理评估
护理诊断
护理措施
2、身体状况
儿童烧伤面积计算
头面颈面积＝[9+（12－年龄）]%。 双下肢面积＝[46 －（ 12－年龄）]% 儿童头大，下肢小
成年女性烧伤面积计算
双臀及双足各为6％ 女性骨盆较大，双足较小
中国新九分法表
部位
发部 面部 颈部
占成人面积％
３ ３ ３ ７ ６ ５ １３ １３ １ ５ ２１ １３ ７
学习目标
护理评估
护理诊断
护理措施
疼痛 体液不足 皮肤完整性受损 营养失调 焦虑 潜在并发症
学习目标
护理评估
护理诊断
护理措施
疼痛 体液不足 皮肤完整性受损 营养失调 焦虑 潜在并发症
与烧伤创面 刺激有关
学习目标
护理评估
护理诊断
护理措施
疼痛 体液不足 皮肤完整性受损 营养失调 焦虑 潜在并发症