危重病人观察护理要点

0 危重病人病情观察护理要点

1、生命体征

观察体温、脉搏、呼吸、血压变化。

注意脉搏的速率、节律和强弱；呼吸频率和节律，有无异常呼吸（如：深大呼吸、表浅呼吸、间断呼吸、潮式呼吸、鼾声呼吸等）；吸氧病人，观察氧流量及缺氧症状改善情况。

心电监测心率、心律、，血压，氧饱和度情况。

2、面容与表情

观察有无异常面容和表情，如面容憔悴、面色苍白、精神萎靡、表情痛苦或表情淡漠等病容；观察有无脱水面容，如双目无神、眼眶凹陷，唇干、皮肤干燥松弛等。

专科疾病面容有：二尖瓣面容：双颊紫红、口唇发绀，见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄；

肝病面容：面色灰暗、皮肤和巩膜黄染等；

甲状腺功能亢进面容：眼裂增大、眼球突出、兴奋不安、烦躁易怒、惊愕貌。

3、姿势体位

观察是自动体位、被动体位、还是强迫体位，如是强迫体观察引起的原因。

4、意识状态

观察病人神志变化：神志清醒、嗜睡、昏睡或昏迷，肝性脑病病人可出现神志恍惚、谵妄、定向力异常和计算能力下降。

嗜睡：病人处于持续睡眠状态，可被轻度刺激或语言唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又入睡。

昏睡：病人处于沉睡状态，不易唤醒，经压眶、摇动身体等强刺激可被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。

浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射可存在，血压、脉搏、呼吸无明显变化，可有排尿、排便失禁。

深昏迷：意识完全丧失，肢体呈迟缓状态，对外界任何刺激无反应，深、浅反射均消失，血压、脉搏、呼吸有改变，排尿、排便失禁。

Glasgow昏迷评分表（Glasgow coma scale, GCS）

①睁眼反应正常睁眼4分

对声音刺激有睁眼反应3分

对疼痛刺激有睁眼反应2分

对任何刺激无睁眼反应1分

②运动反应可按执令动作6分

对疼痛刺激能定位5分

对疼痛刺激有肢体退缩反应4分

疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）3分

疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）2分

对疼痛刺激无反应1分

③言语反应能准确回答时间、地点、人物等定向问题5分

能说话、但不能准确回答时间、地点和人物定向问题4分

言语不当，但字意可辨3分

言语模糊不清，字意难辨2分

任何刺激无语言能力1分

正常为15分，总分低于7分者为浅昏迷，低于3分者为深昏迷。

5、瞳孔变化

正常瞳孔直径平均为2.5-4m m, 瞳孔直径小于2 m m为瞳孔缩小，瞳孔直径大于5 m m为瞳孔散大。

双侧瞳孔缩小：见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪中毒，脑桥出血，虹膜炎等。

双侧瞳孔散大：见于阿托品中毒、颅内压增高、癫痫发作、一氧化碳中毒及濒死状态。

两侧瞳孔不等大：提示颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。

瞳孔对光反射：迟钝或消失，见于昏迷病人。

6、皮肤粘膜

观察皮肤有无压疮、出血点、皮疹、水肿、黄疸、紫绀，观察皮肤温度和湿度；观察口腔粘膜是否完整，有无溃疡；腹泻病人注意肛周皮肤粘膜颜色及完好情况。

7、饮食、营养状况

观察饮食摄入情况，有无摄入量的不足，治疗饮食是否落实，如有鼻饲按要求护理。

8、呕吐物、排泄物、引流液

观察呕吐物、排泄物的颜色、性质、量、次数和气味；留置导尿管的病人，保持导尿管通畅。

带有引流管的病人观察引流管是否妥善固定，引流是否通常，引流液的颜色、性质和量，准确记录；保持引流伤口部位敷料清洁；引流袋每周更换，并标记更换时间。

9、四肢活动情况

观察病人有无感觉、运动障碍、评估肌力程度。

0级：完全瘫痪、肌力完全丧失。

I级：可见肌肉轻微收缩，但无肢体运动。

2级：可移动位置，但不能抬起。

3级：肢体能抬高床面，但不能对抗阻力。

4级：能做对抗阻力运动，但肌力减弱。

5级：肌力正常。

10、并发症

预防眼、口腔、泌尿系、肺部感染；预防下肢静脉血栓形成。

有无皮肤完整性受损的危险；有无堵管、脱管及感染的危险（人工气道、大静脉管道）；

有无呼吸机故障危险；有无坠床、跌倒、误吸、窒息等危险；

有无低血糖昏迷及猝死的危险；

有无消化道出血的危险等。

11、用药情况

观察静脉输液通道是否通畅、局部有无渗出，皮肤有无红、肿、疼痛；倾听病人主诉，观察有无输液反应；观察液体滴速及袋内（或瓶内）液体量等。特殊用药情况是否按要求执行，并注意有无药物副反应发生。

12、心理反应

观察病人情绪状态，有无焦虑、抑郁、恐惧及自杀倾向。

13、检查结果

了解血常规、血生化、血气分析、心电图等检查结果情况。