二级医院等级评审的思路要点面临的问题和对策
医院二甲评审的策略研究
医院二甲评审的策略研究对于一个医院来说，二甲评审的通过无疑是对其医疗质量、服务水平的肯定。
然而，二甲评审的准备过程却是漫长而艰辛的。
作为一名多年从事幼儿相关工作的医院工作者，我将结合自己的工作经验，与大家分享一些医院二甲评审的策略。
一、理解评审标准我们要充分理解二甲评审的标准。
二甲评审的标准主要包括医疗质量、服务质量、环境与设施、管理等方面。
我们需要对这些标准有深入的了解，才能有针对性地进行准备。
二、完善医疗质量医疗质量是二甲评审的核心。
我们需要通过持续改进措施，提高诊疗水平，确保医疗安全。
具体来说，我们要加强诊疗行为的规范性，提高病历质量，做好临床路径的实施，提高手术室、产房等关键部门的管理水平。
三、提升服务质量服务质量是医院二甲评审的重要环节。
我们需要通过提高服务态度、优化服务流程、提供个性化服务等方式，提升患者满意度。
具体来说，我们要加强医患沟通，尊重患者意愿，提供温馨的就医环境，缩短患者等待时间。
四、改善环境与设施环境与设施是医院二甲评审的关键因素之一。
我们需要确保医院环境整洁、安全，设施设备齐全、先进。
具体来说，我们要加强环境卫生管理，提高医疗设备的更新换代速度，确保医疗设施的正常运行。
五、加强管理管理是医院二甲评审的基础。
我们需要通过完善管理制度、提高管理水平，确保医院各项工作的顺利进行。
具体来说，我们要加强人力资源管理，提高财务管理水平，加强信息管理，提高医院的整体运营效率。
六、培训与宣传为了确保二甲评审的顺利通过，我们需要对全院人员进行评审知识的培训，提高其对评审的认识和理解。
同时，我们还要通过各种形式，向患者和社会宣传医院的改革发展和评审工作，提高医院的社会影响力。
总的来说，医院二甲评审的策略就是：理解评审标准，完善医疗质量，提升服务质量，改善环境与设施，加强管理，培训与宣传。
只要我们严格按照这些策略去准备，相信二甲评审的通过不会遥远。
在准备医院二甲评审的过程中，每个环节都至关重要，就像搭积木一样，缺一不可。
《医院等级评审存在问题改进措施》
《医院等级评审存在问题改进措施》一、等级评审中存在问题（一）科室开展中医护理技术较少（二）责任护士对病人缺乏整体护理观念二、整改计划（一）结合科室情况积极增加中医护理技术操作，建立中医技术开展激励机制（二）加强全院护士责任制整体护理培训三、整改措施（一）结合科室情况积极增加中医护理技术操作，建立中医技术开展激励机制1.各科室根据本科情况积极与医生协调，增设中医护理操作项目；2.各科每月上报中医护理工作量，护理部将上报情况纳入绩效考核；3.护理部对各科上报中医操作的项目、数量以及收入情况进行汇总排名，在每月护士长会议中进行张榜公示，从而激发各科室开展中医护理技术的积极性；（二）加强全院护士责任制整体护理培训1.护理部采取讲座、座谈等方式对全员护理人员进行培训2.各科室利用晨会、科会时间组织人员学习，对整体护理观念进行强化，转变护理人员传统的护理观念，3.各科室护士结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理；4.体现护理人员工作中的责任制，护士要充分考虑患者的生理、心理、社会、文化等因素，运用整体护理的相关知识，为患者提供适宜的护理服务，提高临床服务质量。
第二篇：医院存在问题及改进措施徐州民政医院存在问题及改进措施一、存在问题：1、医疗经费没有固定保障，医疗条件简陋、设备落后，就医环境有待改善。
2、创新服务有待进一步加强。
二、改进措施1、政府加大财政投入。
政府高度重视医院建设，固定保障医疗经费，增加先进设备，引进优秀人才，增强服务能力。
2、改善医院就医环境。
改善医院整体就医环境（如：洗刷间、开水设备、厕所等项目）；改善病房就医环境（如：增加病床数、电视、空调、床头柜等生活设施）；加大医务人员办公环境的改善。
3、创新服务模式，创“患者便利医院”、创“患者满意医院”、创“患者放心医院”。
巩固党的群众路线教育实践活动成果，进一步推进百姓办事零障碍工程，突出工作重点，采取有力措施，加快转变医疗行业作风，努力提高服务质量、服务水平，让群众满意，为促进医院又好又快、更好更快发展提供有力支撑。
中医院二甲评审整改实施方案
中医院二甲评审整改实施方案一、评估现状中医院二甲评审整改前，对医院进行全面评估，明确医院存在的问题和不足。
从医院管理、医疗质量、服务态度等多个方面进行评估，以定位问题，并针对问题提出完善方案。
二、管理体系优化针对评估发现的管理体系不健全、流程不透明等问题，提出以下优化方案：1.制定医院管理制度制定医院管理制度和规定，明确各项职责和管理流程，建立完善的管理体系，确保医院运转规范、高效，促进医院各项工作的协调和推进。
2.推进信息化建设加强信息化建设，提高信息化水平，实现医疗信息化管理，提高办事效率。
对现有信息管理系统进行升级，优化医院信息化服务。
三、医疗质量提升针对评估发现的医疗质量问题，提出以下完善方案：1.建立医疗质量管理体系建立医院医疗质量管理体系，实行全员实时检测，并根据检测结果提出及时整改措施，确保医院医疗质量的持续提升。
2.加强医生和技术人员培训通过不断的医学培训和技术培训，提高医生和技术人员的业务水平，确保医疗质量，提高患者满意度。
四、服务质量提升针对评估发现的服务质量问题，提出以下服务方案：1.优化服务流程对医院服务流程进行优化，建立从患者预约到出院的全流程医疗服务体系，为患者提供高水平的医疗服务。
2.加强患者沟通和关怀建立患者沟通和关怀机制，加强患者问诊、治疗、护理服务，优化患者就医体验，提高患者满意度。
五、环境卫生整改针对评估发现的环境卫生问题，提出以下整改方案：1.加强卫生管理增强医院卫生管理，加强卫生检查、消毒、垃圾处理等环节的监管，确保医院卫生环境清洁整洁。
2.加强医疗工具消毒对医疗工具、设备等物品进行彻底的消毒和清洁，防止交叉感染，确保医疗安全。
六、总结通过以上的整改方案，中医院二甲评审的整改工作将得到全面、系统、有序的推进。
重点解决医院存在的问题和不足，使医院管理更加健全、医疗质量更加稳定，服务质量更加满意，环境卫生更加整洁。
提高患者就医的满意度和信任度，为医院的可持续发展奠定了坚实的基础。
医院等级评审整改报告
医院等级评审整改报告一、背景介绍作为医疗卫生行业的重要支柱，医院等级评审已成为评估医院服务质量和水平的重要指标。
本报告旨在对我院医院等级评审结果进行整改措施的提出和实施，以改善医院的服务质量和提升其等级评审水平。
二、等级评审问题分析1.设施设备不达标：部分设施设备老化、维护不及时，无法满足医疗需求。
2.人员配备不足：医护人员缺乏，导致医疗服务效率低下。
3.服务管理体系不完善：缺乏科学的管理体系和流程，工作效率低下，操作不规范。
4.患者投诉率高：患者投诉较多，说明医院服务质量没有满足患者期望。
5.医患沟通问题：医患沟通不畅，导致医患之间的信任缺失。
三、整改措施1.设施设备的整改a.对老化或损坏的设施及时更换或维修，确保各种设备和器械的正常运转。
b.加大对设备维护的投入，建立设备维修保养制度，定期检查设备的运行状态。
c.更新医疗设备，引进更先进的医疗设备，提高医疗技术水平。
2.人员配备的增加a.加大对医护人员的培养和引进，提高医护人员的综合素质。
b.建立合理的人员编制，确保医院科室的人员配备符合需求。
c.加强对医护人员的培训和学习，提高医疗服务质量和技术水平。
3.服务管理体系的完善a.建立科学的服务管理体系，明确岗位职责和服务流程，提高工作效率和服务质量。
b.加强对医院各项规章制度的执行，确保医院运行的有序和规范。
c.引入信息化管理系统，提升工作效率，减少人为因素的干预。
4.加强投诉管理a.建立健全的投诉处理机制，确保患者的合法权益得到保障。
b.加强对投诉的跟踪和反馈，及时解决问题，改善服务质量。
c.建立患者满意度调查机制，从患者角度出发，提升医院服务水平。
5.改善医患沟通a.加强医院对医患沟通的培训，提高医生的沟通能力和患者的参与度。
b.建立良好的医患沟通渠道，积极倾听患者的意见和建议，改善医患关系。
c.开展患者教育活动，提高患者的健康意识和医疗知识。
四、整改计划及目标1.设施设备整改计划：在三个月内完成设施设备的整改工作，确保设备运转正常及时满足医疗需求。
等级医院评审常见问题与对策简版
一、科学排班
¡ 月排班、周排班 ¡ 扁平化分组包干 ¡ 能级对应 ¡ 弹性排班 ¡ 微调留有痕迹
二、优质护理专科特色
具有细化量化优质护理举措 护士知晓率100% 支撑材料 效果
三、护理工作制度化、流程化
制度 流程 常规 应急预案等
病-----常规 管道----常规 仪器----规范、流程 入院-----出院
常见问题－－
Ø 护士诊疗不规范：
吸氧无氧、无水； 监护仪报警值设置 除颤仪类型、放置、检测； 各种管道更换、吸痰 踝泵运动 、翻身拍背 心肺复苏… …
常见问题－－
Ø 制度落实：
床边交接不到位 查对不到位：配水、换水、腕带、身份识别 消毒隔离制度：洗手、口罩 输血：取血、输血、结束
常见问题－－
护理台账：
住院患者
健康 规章制度 教育 核心 制度 应急 不良 预案 事件
护理 流程
病历 书写Leabharlann 技术 操作颅脑外伤病人： 浅昏迷 病重
心电监护 注射泵 输液泵 鼻饲 气管切开 吸痰 吸氧 脑室引流 留置尿管 静脉留置针 约束带 危重病人风险评估 压疮 坠床 护士资质 核心制度 护理常规 应急预案 专科知识 不良事件报告……
绩效考核缺乏质量考核等等级医院评审中常见问题对策与持续改进一科学排班二优质护理专科特色三各项工作制度化规范化四护士知晓率落实率五优质护理落实到位六护理台账规范微调留有痕迹具有细化量化优质护理举措护士知晓率100支撑材料效果制度流程常规应急预案等病常规管道常规仪器规范流程入院出院护理流程四各项制度知晓率落实率制度
护理流程
四、各项制度知晓率、落实率
制度：查对、交接班、输血、消毒隔离 流程：工作流程、操作流程 常规：疾病、气管切开、引流管、造口 应急：误吸、意外拨管、肺水肿、咯血
二级综合医院等级评审工作实施方案
二级综合医院等级评审工作实施方案清晨的阳光透过窗户，洒在办公室的桌子上，我的大脑开始飞速运转。
作为一名有10年方案写作经验的大师，我已经习惯了在这种氛围中挥洒文字。
我将用意识流的方式，为大家呈现一份关于“二级综合医院等级评审工作实施方案”的完整方案。
一、项目背景近年来，随着我国医疗行业的快速发展，医院等级评审成为衡量医院综合实力的重要标准。
二级综合医院作为我国医疗体系的重要组成部分，其等级评审工作显得尤为重要。
为了提高我院的医疗服务质量和水平，确保患者安全，我院决定开展二级综合医院等级评审工作。
二、项目目标1.提高医院管理水平，确保医疗安全。
2.优化医疗服务流程，提升患者满意度。
3.加强医院内涵建设，提高医疗服务质量。
4.促进医院可持续发展，提升医院品牌形象。
三、项目实施方案1.成立等级评审工作小组由院领导担任组长，相关职能部门负责人为成员，成立等级评审工作小组。
负责组织、协调、监督等级评审工作的开展。
2.制定评审标准和流程根据国家卫生健康委员会发布的《二级综合医院评审标准》及相关文件，结合我院实际情况，制定具体的评审标准和流程。
3.开展自评工作各科室对照评审标准，开展自评工作。
自评过程中，要注重发现问题，及时整改。
4.组织内部培训针对评审标准，组织全院范围内的内部培训，提高全体员工的评审意识和能力。
5.外部评审邀请专家对我院进行外部评审。
评审过程中，要全面了解我院的实际情况，提出针对性的整改意见。
6.整改落实根据外部评审意见，制定整改方案，明确整改责任人和时间节点，确保整改措施得到有效落实。
7.跟踪评价在整改过程中，要定期进行跟踪评价，了解整改进度和效果，对存在的问题及时调整整改措施。
8.预评审整改完成后，组织预评审，确保各项指标达到评审要求。
9.正式评审通过预评审后，向卫生健康部门申请正式评审。
评审过程中，要积极配合评审组，展示我院的整改成果。
10.评审结果公布评审结束后，公布评审结果。
对评审合格的我院，要继续加强内涵建设，提升医疗服务质量；对评审不合格的，要深入分析原因，加大整改力度。
中医院二甲评审整改实施方案
中医院二甲评审整改实施方案
一、前言
我院二甲评审工作已经展开，针对评审工作中存在的问题，提出整改方案，力求在评审中取得好的成绩。
二、问题梳理
1.人员不足
2.设备不齐
3.质控管理不完善
4.医疗事故管理制度不规范
三、整改方法
1.增加人员。
根据业务发展情况，优先配置医疗技术骨干，妥善安排人员配备，加强技术团队建设，提高技术服务水平。
2.升级设施。
针对现有设备进行改造升级，同时加强对新设备的引进，提高设备的使用率和效率。
确保设备齐全、工作正常，以保证诊疗质量。
3.加强质控管理。
建立科学完整的质控管理体系，完善质量检测标准和评价体系，开展定期的质量自查和评估工作，确保医疗质量的可控性和可持续性。
二级医院等级评审的思路要点面临的问题和对策
陷和医疗安全医患，主动报告医疗不良事件，提出整改措施。
医院三级管理体系之三
3、医务人员的自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其
个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，既是质量不稳定的 主要因素，也是质量控制的基本点。工作中由院、科两级医疗质量 管理组织进行监督。
对策与建议
对策 五
加强“三基三严”的学习：通过对“三基三严”（基本知识、 基本技能、基础理论、严肃态度、严格要求、严密方法）等方面的 考核。
对策 六
加强对病历书写质量的监管力度 1、提高和培养医护人员质量意识和法制意识 2、强化病历书写的基本功 3、加强对病历内涵质量的监控
患者服务、医疗质量管理与持续改进
谢 谢 聆 听！
医院评审的意义和核心
医院评审的 意义和核心
医院评审的意义
评审不是目的，而 是一种手段。意义在于 促进专业技术发展，建 立科学、完善的医疗质 量体系，不断提高服务 水平，实现医院的可持 续发展。
医院评审的核心
医院评审作为衡量 医疗质量的一个抓手或 窗口，其核心是内涵建 设，医疗质量管理与持 续改进是重中之重，医 疗质量是所有医疗工作 的核心和根本，是医院 评审的关键环节。
与各科室的经济利益挂钩。
医院三级管理体系之二
2、科室医疗质量控制小组
A 各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和党团支部 书记等人员3-5人组成职责条例、管理目标、管理制度、监督制度。 C 结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、
适宜的临床路径、药物合理使用规范并组织实施。 D 定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 E 参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的质量管理缺
医院等级评审整改计划
医院等级评审整改计划一、引言医院等级评审是对医院提供的医疗服务进行评估和监管的重要环节，是保障人民群众身体健康的重要手段。
然而，目前我院在医疗质量管理、设施设备、安全保障和人员素质等方面存在一定的问题和不足，亟需进行整改和提升，以达到医院等级评审的要求。
本文将就我院存在的问题进行分析，并提出整改计划，以期达到医院等级评审的要求。
二、问题分析1.医疗质量管理方面存在问题目前，我院在医疗质量管理方面存在以下问题：医患沟通不畅，医患矛盾频发；医疗过程中存在操作不规范现象；医疗错误率较高；医疗记录不完整等。
这些问题导致了医疗事故和纠纷的频发，影响了医院的声誉和服务质量。
2.设施设备方面存在问题我院目前存在设施设备更新周期长、更新不及时的问题。
很多设备已达到报废和淘汰的年限，性能和功能已不满足医疗需求，不能提供高质量的医疗服务。
3.安全保障方面存在问题当前，我院在安全管理方面存在以下问题：安全防范系统不完善，视频监控盲区较多；紧急情况下应急处理不及时；医院周边环境卫生不达标等。
这些问题可能造成患者和员工的人身安全受到威胁。
4.人员素质方面存在问题我院在人员素质方面存在人手不足、培训不及时的问题。
医务人员的技术和服务意识有待提高，无法满足不断提升的医疗服务需求。
三、整改计划鉴于我院存在的问题，我们制定以下整改计划：1.医疗质量管理整改(1)加强医患沟通，建立健全有效的沟通渠道，定期开展医患关系培训；(2)推行规范化医疗操作，制定标准操作流程，并进行培训与考核；(3)加强医疗错误的记录与分析，总结经验教训，制定防控措施；(4)加强医疗记录的完整性和准确性，提高电子病历记录的使用率。
2.设施设备整改(1)制定设施设备更新计划，及时淘汰老化设备，引进先进设备，提高服务能力；(2)加强设施设备维护保养，完善设备维修记录和保养手册，确保设备良好运行。
3.安全保障整改(1)改善安全防范系统，对盲区进行增设，确保安全监控全覆盖；(2)制定应急预案，定期组织应急演练，提高员工应急处理能力；(3)加强医院周边环境卫生管理，定期清理环境卫生死角，保持医院周边环境整洁卫生。
曹县医院二甲医院评审的总结
曹县医院二甲医院评审的总结引言概述：曹县医院作为一家二甲医院，向来致力于提供优质的医疗服务。
为了提高医院的质量和水平，近期曹县医院进行了二甲医院评审。
评审过程中，我们发现了一些问题，并采取了相应的措施进行改进。
本文将对曹县医院二甲医院评审的总结进行详细阐述。
一、医院管理方面的问题及改进措施：1.1 缺乏科学的管理制度在评审过程中，我们发现医院缺乏科学的管理制度，导致一些管理问题的浮现。
为了解决这一问题，我们制定了一套科学的管理制度，明确了各部门的职责和权限，并建立了有效的沟通机制。
1.2 人员管理不到位评审中还发现，医院的人员管理存在一些问题，例如人员流动性大、培训不及时等。
为了改进这一情况，我们加强了对医务人员的培训和管理，制定了一套完善的人员管理制度，提高了医务人员的整体素质和服务水平。
1.3 资源分配不均衡在评审中，我们也发现医院的资源分配存在不均衡的情况，导致一些科室的设备和人员不足。
为了解决这一问题，我们进行了全面的资源调配，增加了一些科室的设备和人员配备，并优化了资源的利用效率。
二、医疗服务质量方面的问题及改进措施：2.1 医疗流程不规范评审中发现，医院的医疗流程存在不规范的情况，导致患者就诊时间过长、医疗效率低下。
为了改进这一问题，我们对医疗流程进行了优化，缩短了患者就诊时间，并提高了医疗效率。
2.2 医疗设备更新不及时在评审过程中，我们也发现医院的一些医疗设备更新不及时，影响了医疗服务的质量。
为了解决这一问题，我们进行了设备更新，引进了一些先进的医疗设备，提高了医疗技术水平。
2.3 医疗安全管理不严格评审中还发现医院的医疗安全管理不严格，存在一些潜在的安全隐患。
为了保障患者的安全，我们加强了医疗安全管理，制定了一套严格的操作规范和安全措施，确保医疗过程的安全性和可靠性。
三、患者满意度方面的问题及改进措施：3.1 服务态度不友好在评审中，我们发现医院的一些医务人员存在服务态度不友好的情况，导致患者的满意度下降。
现阶段二级医院面临的主要困难与对策探讨
现阶段二级医院面临的主要困难与对策探讨一级次医院的主要困难
1.医疗资源平等分配问题
由于政府公共医疗资源比较有限，一些地区的医院却又集中着众多病人和资源，而大多数地区的医院设备却相对落后，从而导致一级次医院资源分配不均衡，严重影响了公共医疗的均等性。
2.设备技术和人才匮乏
一级次医院设备、技术落后，尤其是高新技术设备完全缺乏，诊疗项目不够完善，而一级医院也缺乏高素质人才，质量检查系统不够健全，给一级次医院的医疗服务质量带来影响。
3.医保支付低
医疗资源的分配存在负面影响，医保支付水平也不高，一级医院很多病人拒绝看病，不能有效利用资源，给一级次医院的经营带来很大困难。
对策
1.加大医疗资源投入
政府应该加大对一级次医院的资金投入，加强医疗资源的保障，解决一级次医院医疗资源分配不均衡的问题。
2.引进先进技术和人才
政府应该积极引进先进的技术设备，给一级次医院提供一定的技术支持，引进一批高层次的医护人才，提高医院的技术水平。
3.加强医保政策和支付额度
政府应该根据实际情况制定合理的医保报销政策，加大对医院的财政投入。
国家二级中医医院等级评审整改方案
XX中医医院国家二级中医医院等级评审整改方案我院于今年11月接受了四川省中医管理局组织的国家二级中医医院评审。
专家组对我院创建工作进行了严格评审，在肯定我院成绩的同时，也指出了存在问题和不足。
针对我院中药饮片的使用金额占医院药品使用金额低于20%，不符合省中医药管理局对中医医院发展建设和登记评审要求的这一问题我院制定如下整改方案与措施：一、高度重视，提高认识，统一思想。
医院在评审工作结束后，迅速召开全院中层干部会议。
会议对评审工作中的亮点和不足做了认真的总结与分析，特别是中药饮片使用率低的这一问题引起了院领导的高度重视。
院长兰俊重申了“坚持中医为主的发展方向，充分发挥中医药特色优势，提高中医临床疗效”的中医管理年主题，指出：中医医院生存与发展的根基是发挥中医药特色优势，提高中医疗效。
而中药饮片的使用率是其重要的衡量指标。
他要求全院干部职工继续认真贯彻落实、不折不扣地执行国家中医药管理局、省中医药管理局关于开展中医医院管理年活动、医院评审工作系列文件的要求；严格执行《二级中医医院评审标准》，进一步落实十八个核心指标；保持和发挥中特色，坚持能中不西的原则，大力开展辨证论治和使用中药饮片，提高我院中医药治疗率。
二、制定和修改提高中医饮片使用的相关考核标准及激励机制。
医院成立了以院长为组长的综合目标考核管理领导组，下设办公室，制定了结合实际、便于操作的医院综合目标考核标准并组织考核工作的实施。
综合目标考核细则加大了有关中医药特色的指标的分值，并且将每月严格按照评分标准，对全院科室及个人进行考核，考核结果与奖金挂钩。
具体相关标准如下：（一）门诊：门诊中药处方占门诊处方总数的比例≥60%；门诊中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%；非药物中医技术治疗占医院门诊人次比例≥10%。
（二）急诊：非药物中医技术治疗参与率≥10%；中医参与率≥60%；中医适宜技术开展≥5项。
（二）病区：内科、儿科中医参与率100%，中药饮片使用率≥80%，其他科室中医参与率≥80%；中药使用率≥60%。
人民医院二级医院评审存在问题及整改计划表
怀仁县人民医院二级医院评审存在问题及整改计划表级别：医疗
怀仁县人民医院二级医院评审存在问题及整改计划表级别：医疗
怀仁县人民医院二级医院评审存在问题及整改计划表级别：医疗
怀仁县人民医院二级医院评审存在问题及整改计划表级别：后勤财务组
怀仁县人民医院二级医院评审存在问题及整改计划表级别：院感
怀仁县人民医院二级医院评审存在问题及整改计划表级别：护理
怀仁县人民医院二级医院评审存在问题及整改计划表级别：医技
怀仁县人民医院二级医院评审存在问题及整改计划表级别：管理
怀仁县人民医院二级医院评审存在问题及整改计划表级别：管理
怀仁县人民医院二级医院评审存在问题及整改计划表
级别：管理
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二级综合医院等级评审要点及注意事项解读
（三）危险物品及要害部门安全
1.健全危险物品安全管理制度并落实 （现场考察，查资料） 2.建立要害部门安全管理制度
（现场考察，查资料）
四、医院服务
（一）维护患者合法权益
1.尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、
选择权等。对涉及到医学伦理问题，医学 伦理委员会应充分发挥其作用（资料备查）
2.公开患者投诉流程，及时、妥善处理 投诉，对存在问题分析总结，落实整改 （资料备查）
核，汇总分析，反馈讲评，考核结果与科室奖金
挂钩；各业务科室成立质控小组，对质管科反馈
的医护缺陷和自查中发现的质量问题积极加以整 改（资料备查）
医院质控信息反馈环路
医院质量 管理委员会
职能科室
质控科 护理部
科室质控员
执行科室 科主任 护士长
2.全程医疗质量管理与持续改进。有持续 改进方案，制度健全；积极推行临床路径 管理；传染病管理规范（资料备查）
3.建立重大医疗事件报告制度（资料 备查） 4.有由医疗因素引起的意外伤害事件
的防范措施，维护医护人员安全和患
者安全（资料备查）
（二）建筑、设备、设施安全
1.提供医院建设规划图
2.消防设备齐全，有消防应急预案和消防演练 计划并落实（现场考察，资料备查） 3.供电安全保障制度健全，具有双路供电系统 和自备发电配送能力（现场考察，查资料）
门诊管理
七、医技科室管理与技术水平
高压氧舱管理
八、医院绩效
社会效益 工作效率
评审要点及注意事项
一、医院管理
（一）科室设置 提供科室结构图
1.职能科室设置：门诊办？
2.临床科室设置：核对《医疗机构诊疗科 目核定表》 一级临床科室
迎接等级医院评审工作存在的主要问题及对策
➢ 质量与安全数据库的建设、培训、使用工作 • 院级层面完善信息化建设，建立管理信息系统
、临床信息系统、基于电子病历的信息平台 • 指导科室建立质量与安全指标数据库 • 做好数据分析、应用
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➢ 应用管理工具、管理方法开展日常管理工作 • 学会应用追踪方法识别来源于管理系统的问题 • 应用质量持续改进方法如PDCA循环模式、品
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➢ 大部分条款要求“持续改进有成效” • 发现问题——整改措施——整改成效评价——
仍然存在问题——进一步整改…… • 各项工作要体现PDCA循环，是一个持续改进
、螺旋上升、不断完善的过程 • 改进成效要有相应的支撑材料，最好是数据支
撑
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➢ 多条款要求“多部门协调机制” • 并非单独制订一个“多部门协调”制度 • 要落实到具体的管理工作中
• • • • • •
探查系统设计的标准评估机会 • 既定的系统要素
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系统追踪（追踪系统要素）
追踪实例：药物管理
从开具处方到用药监 测的现场追踪
——高危药物
人员访谈
——制度与流程、管理、 改进
药物管理追踪
数据与资料查核
——药物不良反应分析 、近似错误、给药差错
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结论 ——A/B/C/D
患者
Care Recipient
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对策： ➢ 院部推动全面开展各项制度预案流程的制订 • 院部及各职能部门对各项规章制度、岗位职责
和工作流程全面梳理、修订、完善 • 临床、医技科室、护理单元分别结合本科室工
作实际制定科室管理制度，职能部门进行审核
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➢ 全员培训，确保知晓 • 各部门、各科室都要组织全体员工学习：
• 评审标准 • 法律法规和有关规章制度 • 本专业知识，如诊疗规范与指南 • 岗位职责与工作流程 • 应知应会手册
二级综合医院等级评审工作实施方案范文
二级综合医院等级评审工作实施方案范文一、背景和目的为了提高我国医疗服务质量，推动医疗机构的规范化发展，国家卫生健康委员会（以下简称“国家卫健委”）设立了医院评审制度。
二级综合医院等级评审是对二级综合医院的综合医疗服务质量、技术实力和管理水平的一次全面评估。
该等级评审工作实施方案旨在规范二级综合医院的等级评审工作，提高医疗服务质量，推进医院的改革和发展。
二、评审原则1.公正、公平、公开。
评审工作必须做到公正公平，评审结果必须公开透明。
2.评审科学、规范。
评审工作必须科学规范，评审标准和方法必须科学合理、操作规范。
3.评审导向、服务意识。
评审工作必须坚持以服务为导向，切实解决医院发展中存在的问题，促进医院提高服务质量和管理水平。
三、评审内容1.医疗服务质量。
包括医疗质量管理、医疗技术水平、医疗安全管理等方面的评估。
2.管理水平。
包括组织机构、人事管理、资产管理、资源管理、财务管理等方面的评估。
3.人员素质。
包括医生、护士、技术人员等医院员工的专业水平、职业道德和服务态度等方面的评估。
4.服务环境。
包括医疗设备、病房环境、服务态度等方面的评估。
5.患者满意度调查。
评估患者对医疗服务的满意度。
6.其他相关要素。
四、评审程序1.组织评审团队。
由国家卫健委组织专家组成评审团队，专家需具备相关医疗服务知识和经验。
2.评审准备。
医院提交评审所需的相关材料，并确保材料的真实性和完整性。
3.实地评审。
评审团队对医院进行实地考察，对医疗服务质量、管理水平、人员素质、服务环境等方面进行评估。
4.评审报告。
评审团队根据评审结果，编写评审报告，并提交给国家卫健委。
5.结果公示。
国家卫健委对评审结果进行公示，接受社会监督和纠正。
6.跟踪评审。
评审结果对医院进行跟踪评审，对改进不明显的医院进行再次评审。
五、评审周期评审周期以一个自然年为周期，按照评审计划开展评审工作。
六、评审结果及效果评估评审结果分为合格、优秀、不合格三个等级，评审结果将用于医院的等级评定，对评审结果进行效果评估，对改进不明显的医院进行再次评审。
等级医院评审思路与方法
3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查 的结果反馈和整改意见。
1、有事实证明落实“护士岗位责任制与责 任制整体护理工作”取得成效。
2、对存在问题与缺陷的持续改进有成效。
5.1.3
实施护理人员分级管理 落实责任制 明确临床护理内涵及工作规范 对患者提供全面、全程的责任制护理措施
岗位管理
什么岗位什么报酬 干什么岗位工作 拿什么岗位的报酬 体现同工同酬
➢ 体现忠诚度高多得 ➢ 多劳多得 ➢ 重劳多得 ➢ 护理量大多得 ➢ 护理难度大多得 ➢ 夜班多得 ➢ 节假日多得
逐步实现
护士从按身份管理 转变为按岗位管理 实现同工同酬
安全质量管理重在从体制、机制、系统上找 问题；
标准设计总思路
5.突出质量管理、患者安全： 质量管理的章节占三分之二以上； 患者安全独立成章； 鼓励不良事件无责报告； ……
标准设计总思路
6.体现以人为本、尊重患者权益的理念 诊疗知情同意； 实验知情同意； 投诉管理； 患者参与医疗安全； ……。
标准设计总思路
是护士完成？ 护士是不是能经常巡视病房？ 有事需求能否得到护士的帮助等？
转变理念
医院评审人人有责 纵向 院长到清洁员 横向 职能处室到科班组
如：院手卫生问题
涉及到全院每一位员工 包括后勤职工
六、医院评审标准
二级医院与三级医院评审细则比较
1、更加明确了护士长、护理部、人力资源 部、院感科的管理职责。
※ 人员访谈法
访谈对象： 院领导 随机抽取职能部门人员 随机抽取科室的病人和家属 随机抽取科室的科主任、护士长 随机抽取科室的医生和护士
※ 人员访谈法
与科主任、医生的访谈重点了解： 护理质量是否有所提升？ 护士观察病情变化是否到位？ 护士能力水平是否能达到临床需要？ 医生们放心不放心我们的护士？
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思路、要点、面临的问题和对策
等
医院评审的意义和核心
医院评审的 意义和核心
医院评审的意义
评审不是目的，而 是一种手段。意义在于 促进专业技术发展，建 立科学、完善的医疗质 量体系，不断提高服务 水平，实现医院的可持 续发展。
医院评审的核心
医院评审作为衡量 医疗质量的一个抓手或 窗口，其核心是内涵建 设，医疗质量管理与持 续改进是重中之重，医 疗质量是所有医疗工作 的核心和根本，是医院 评审的关键环节。
医院评审的重要性
一个目标
实现医院的改革与发 展与新医改的主题和公立 医院改革的要求紧紧相扣。
——评审之亮点。
两个结合
1.与医院“十二五”发 展规划的目标；
2.与当地群众对医院服 务能力及技术水平的需求 相结合。
一个 目标
两个 结合
医院评审的思路
1
1 要有强有力的组织机构
2
要营造好创建氛围
2
3 要认真学习和领悟《评审标准》
对策 五
加强“三基三严”的学习：通过对“三基三严”（基本知识、 基本技能、基础理论、严肃态度、严格要求、严密方法）等方面的 考核。
对策 六
加强对病历书写质量的监管力度 1、提高和培养医护人员质量意识和法制意识 2、强化病历书写的基本功 3、加强对病历内涵质量的监控
患者服务、医疗质量管理与持续改进
谢 谢 聆 听！
与各科室的经济利益挂钩。
医院三级管理体系之二
2、科室医疗质量控制小组
A 各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和党团支部 书记等人员3-5人组成，各有分工，责任到人。
B 进一步明确了职责条例、管理目标、管理制度、监督制度。 C 结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、
适宜的临床路径、药物合理使用规范并组织实施。 D 定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 E 参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的质量管理缺
陷和医疗安全医患，主动报告医疗不良事件，提出整改措施。
医院三级管理体系之三
3、医务人员的自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其
个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，ห้องสมุดไป่ตู้是质量不稳定的 主要因素，也是质量控制的基本点。工作中由院、科两级医疗质量 管理组织进行监督。
对策与建议
对策与建议
对策 一
开展必要的宣教使广大职工了解等级医院知识和评审知识，增 强信心和工作积极性。宣教形式可多样，印发有关文件、院刊刊载 有关内容、开展讲座等等。
对策 二
加强全面质量管理和全程质量控制：建立从患者就医到离院， 包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程 和全程质量管理体系。
4 要下大力气做好自查自改
关于医患关系紧张的调查
A.各种制度、规程、流程、预案 B.院科两级本底资料 C.医疗文书质量 D.三基培训方面 E.现场考核内容 F.满意度调查 G.满意度调查
医患沟通的意义
科室设置尚有欠缺 信息管理落后
人员结构不合理，配置不足 技术水平有缺陷
部分设备需加强配置 部分资料不完整、内容不充实 创建紧迫感、责任感、使命感不足
对策与建议
对策 三
强化各种医疗技术把关制度：以规章制度和医疗常规为依据， 并不断修订完善。进一步强化医疗核心制度。
对策 四
完善医疗质量管理体系：医疗质量管理体系分为医院医疗质量 管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三 级管理体系。
医院三级管理体系之一
1、医院医疗质量管理委员会
A 对医院全程医疗质量进行监控。 B 定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题。 C 协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾，抽查各科室住院
环节质量，提出干预措施。 D 收集各科室医疗质量考核统计结果，分析、评价后，通报相应科
室人员并提出整改意见。 E 定期抽查临床、医技科室的医疗指标纳入绩效考核系统中，以便