危重病人谈话记录
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十二团医院危重病人谈话记录表
科室： 患者姓名 工作单位 及详细地址 接受谈话者 被接受谈话者 姓 名 与患者关系 临床诊断与 并发症 根据新的医疗事故处理条例规定，病人及家属对病情有知情权，医生有义务告知，在抢救治疗中 可能出现以下危及生命的并发症，现予以告知： 性别 住院号： 年龄 族别
谈话医生： 患者或家属对以上并发症等情况是否已经充分认识，是_______,否_______，若已充分了解后， 你有以下选择； 1.继续留院配合治疗： 2.要求转院： 3.自动出院： 4.在抢救治疗中因病情变化，出现死亡、残疾等症不怨院方，后果自负：
接受谈话者签字： 谈话时间： 年 月 日 时 分
谈话翻译签字：
谈话记录人签名：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
科室： 患者姓名 工作单位 及详细地址 接受谈话者 被接受谈话者 姓 名 与患者关系 临床诊断与 并发症 根据新的医疗事故处理条例规定，病人及家属对病情有知情权，医生有义务告知，在抢救治疗中 可能出现以下危及生命的并发症，现予以告知： 性别 住院号： 年龄 族别
谈话医生： 患者或家属对以上并发症等情况是否已经充分认识，是_______,否_______，若已充分了解后， 你有以下选择； 1.继续留院配合治疗： 2.要求转院： 3.自动出院： 4.在抢救治疗中因病情变化，出现死亡、残疾等症不怨院方，后果自负：
接受谈话者签字： 谈话时间： 年 月 日 时 分
谈话翻译签字：
谈话记录人签名：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ