第一章内科常见病的临床诊疗思维(二)
医药 内科疑难病的诊断思维 精品
内科疑难病的诊断思维北京协和医院张之南沈悌一. 何谓疑难病?疑是疑惑,不能决断确定; 难是艰难,不容易不好办。
疑难病是指不易确定诊断、不易治疗处理的病。
有些患者的病情表现特别复杂、特殊或是隐蔽，给诊断带来困难，但是有的情况对任何医生都是诊断难题，也有些情况对某一个医生而言是难题，而对另一个来说则不构成诊断困难。
一般而言，对一个经验不足、学识尚少的人来说,疑难病就会多一些;同一个病人在条件差、所见特殊病人不多的基层医院而言，可能被视为疑难病,但对设备条件较好、见识较多的三级甲等医院或医学教学医院而言,也许就不难做出诊断处理,算不上疑难病。
所以，不易诊断处理的疾病是客观存在的,但对不同医生而言，疑难或不疑难往往是相对的。
疑难病的正确诊断处理要靠学识经验、设备条件,更重要的是看能否运用已有的学识经验和现有的客观条件去解决疑难病的诊断治疗,这就取决于是否具有正确的临床思维方法。
二. 造成”疑难”的原因:（一）真正的“疑难病”1. 疾病早期，缺少明显的主观或客观表现，典型的表现尚未显现，如某些肿瘤的早期。
2.以少见表现出现的常见病。
疾病有多种临床表现,而呈现的是不常见的表现形式.例如传染性单核细胞增多症可以表现为肝炎，血液学表现可以是白细胞增多、溶血、血小板减少，而且可以是急性的，也可以是慢性的；再如白塞氏病，据522篇文章的荟萃分析，我国白塞氏病病人的临床表现可累及口腔、皮肤损害、生殖器、眼、关节、神经、肠道、血管、心脏、肺、血液、肾等。
据我院173例分析，发现口腔溃疡、外阴溃疡、眼部受累是最常见的表现和首发表现；可累及重要脏器；可在起病一年后出现眼部病变，平均4年后中枢神经受累或消化道受累，平均3年后出现血管受累现象。
由于首发表现，几种表现的组合和先后出现，使病人临床表现多种多样，增加诊断难度。
3.集两种或几种疾病表现于一身,可为一病继发另一病；可原有一病,后有一病；可以是一个新病使一个老病复发或加重；也可以是一个少见病同时罹患当时的一个流行病；也可能就是一个综合征。
消化系统疾病常见疾病临床诊疗与思维
内科常见疾病临床诊疗与思维第一篇消化系统疾病第一章胃炎…………………………………．1第一节急性胃炎 (1)第二节慢性胃炎 (2)第三节特殊类型的胃炎或胃病 (3)第二章消化性溃疡 (6)第三章胃泌素瘤j (8)第四章胃癌 (10)第五章贲门失弛缓症………………………．11第六章食管裂孔疝 (12)第七章胃食管反流病 (13)第八章食管贲门黏膜撕裂综合征 (15)第九章食管癌 (16)第十章功能性消化不良 (16)第十一章肠易激综合征 (18)第十二章血管活性肠肽瘤 (19)第十三章肠结核 (21)第十四章缺血性肠病 (23)第十五章结核性腹膜炎 (23)第十六章溃疡性结肠炎 (25)第十七章克罗恩病…………………………………．27第十八章腹泻……………………………………．29第十九章便秘……………………………………．31第二十章结直肠癌 (32)第二十一章自身免疫性肝炎 (34)第二十二章原发性硬化性胆管炎 (36)第二十三章原发性胆汁性肝硬化 (37)第二十四章非酒精性脂肪性肝病 (38)第二十五章酒精性肝病 (39)第二十六章药物性肝病 (40)第二十七章肝硬化 (42)第二十八章原发性肝癌 (46)第二十九章自身免疫性胰腺炎 (47)第三十章急性胰腺炎 (48)第三十一章慢性胰腺炎 (50)第三十二章胰腺癌 (51)第三十三章消化道出血 (53)第三十四章不明原因消化道出血 (56)第一篇消化系统疾病第一章胃炎胃炎( gastritis)是胃黏膜对胃内各种刺激因素的炎症反应。
生理性炎症是胃黏膜屏障的组成部分之一，但若炎症使胃黏膜屏障及胃腺结构受损，则可出现中上腹疼痛、消化不良、上消化道出血甚至癌变。
根据其病理生理和临床表现，胃炎可大致分为急性胃炎、慢性胃炎和特殊类型的胃炎。
第一节急性胃炎急性胃炎(acute gastritis)也称糜烂性胃炎、出血性胃炎、急性胃黏膜病变，在胃镜下可见黏膜糜烂和出血。
国内临床诊疗思维系列丛书消化内科疾病临床诊疗思维
目录分析
《国内临床诊疗思维系列丛书消化内科疾病临床诊疗思维》是一本全面、系 统地介绍消化内科疾病临床诊疗思维的专业书籍，对于提高医生的临床诊断和治 疗能力具有重要意义。本书将对该书的目录进行分析，以期为读，我也发现了自己之前对医学知识的误区和盲区。比如，我一 直以为消化性溃疡只会出现在胃和十二指肠，但书中介绍了肠溃疡和胰腺溃疡等 病例，使我对消化性溃疡有了更全面的认识。书中还详细介绍了各种消化内科疾 病的诊断方法和治疗策略，让我对疾病的认识不再停留在理论层面，而是有了更 直观的感知。
这本书给我带来的最大的收获，可能就是它帮助我建立和完善了自己的临床 诊疗思维。通过跟随书中医生的思维过程，我看到了临床诊疗中需要考虑的各种 因素，以及如何根据病人的实际情况做出最佳决策。这种思维方式的建立，不仅 对我在消化内科领域的学习有所帮助，也将对我未来在临床实践中的工作产生深 远影响。
国内临床诊疗思维系列丛书消 化内科疾病临床诊疗思维
读书笔记
01 思维导图
03 精彩摘录 05 目录分析
目录
02 内容摘要 04 阅读感受 06 作者简介
思维导图
本书关键字分析思维导图
临床
治疗
临床
诊疗
方面
消化
读者
诊疗
消化
疾病 病例
知识
思维
内科
进行
诊断
思维
介绍
分析
内容摘要
内容摘要
本书共分为三个部分，分别是基础知识篇、疾病诊疗篇和临床病例分析篇。 在基础知识篇中，介绍了消化系统的解剖结构、生理功能以及常见疾病的病理生理机制等内容， 为读者提供了对消化内科疾病的认识和理解基础。 在疾病诊疗篇中，详细介绍了消化内科领域的常见疾病，包括食管疾病、胃炎、溃疡病、结肠病 变、肝炎、脂肪肝、肝硬化、消化道出血、急性腹泻、溃疡性结肠炎等。针对每种疾病，本书都 从临床表现、诊断方法、治疗原则三个方面进行了深入浅出的阐述，使读者能够全面了解每种疾 病的诊断和治疗方案。 在临床病例分析篇中，本书选取了消化内科领域的典型病例进行分析。每个病例都从病例介绍、 诊断思路、治疗措施三个方面进行了详细介绍，使读者能够通过实际病例深入理解临床诊疗思维， 提高临床诊疗水平。
第一章内科常见病的临床诊疗思维(二)
三、体格检查
Ø （二）体格检查结果及思维提示 1. 体格检查结果： T 36.4℃，R 20次/分，P 62次/分，
BP146/92mmHg。神志清楚，精神欠佳，气管居中，皮肤巩膜无 黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张。甲状腺无肿大。双 肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，HR 62次/分，律齐， 未闻及病理性杂音。腹软、无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双 下肢无水肿
发生的心绞痛及原有的心绞痛恶化为最突出，如发作频繁、持续 时间长、性质剧烈、硝酸甘油效果差，诱因不明显
链接2 急性心肌梗死（AMI）有哪些临床表现？
Ø （二）症状 1. 胸痛 是最早和最突出的症状，常发生于安静时，疼痛的部
位、性质及放射痛与心绞痛相似，只是更严重，持续时间更长（ 大于30分钟），含硝酸甘油不缓解，可伴有烦躁、恐惧、濒死感 、出汗；少数出现上腹痛或无疼痛
二、病史询问
Ø （二）问诊主要内容及目的 4. 既往有无基础心肺疾病？有无高血压、糖尿病、高血脂病
史？有无烟酒嗜好？ 冠心病的主要危险因素是年龄、性别、血脂异常、高血压、
吸烟、糖尿病和耐糖量异常、肥胖等。异常需了解患者有无高血 压、冠心病、糖尿病等基础疾病。了解有无特殊药物服用史、药 物过敏史。明确既往有无肺部、消化道疾病，以鉴别肺及胸膜、 消化系统病变引起的胸痛，积极排除主动脉夹层等大血管疾病
二、病史询问
Ø （二）问诊主要内容及目的 5. 何种职业、饮食习惯？ 胸痛发病与年龄和职业相关，脑力劳动、静坐生活方式、饮
食油腻扁咸容易发生冠心病
二、病史询问
内科临床思维PPT课件
机体是一个有机的整体。因此，对一个症状的出现， 首先要考虑是全身疾病引起的，不孤立地看待每一 项异常表现，要在全局和整体中衡量其意义,以免本 末倒置或被支节误导；如果不具备全身疾病所致的依 据，再在局部疾病中去寻求答案。
7. 个性与共性
疾病的临床表现大多数有一定的规律即所谓典型表 现，此即“共性”；但临床上也有“ 同病异症， 同症异病”的现象，此即“个性”。在考虑共性的 同时也不忽视个性，才不阅读医学文献，参加临床病理（例）讨论会等， 从别人的临床实践中获取经验或教训。
作用： 吴阶平院士： “实践、思考、知识”三结合的重要
性。 张乃铮教授：实际工作（实践）与看书（理论）在
时间安排上看似有矛盾，而实质上它 们却是相辅相成、互相促进，甚至是 将贯穿一位医生一生学习态度问题。
错误观点： 不少医生对临床实践不感兴趣，认为把大量时间浪 费在病人床边学不到什么，不如去看书或读外文。
临床实践的作用： 获得对疾病的感性认识； 积累经验和教训：医生的经验也只能从不断的医
疗实践中积累。 经验中既有感性认识，又有理性认识。
敏锐的观察力和善于总结经验的能力是临床 思维训练不可或缺的，要真正做到有判断能 力、有决断能力、有先见之明及有灵活应付 的能力的合格临床医生，就必须借助前人的 经验总结，丰富自己的临床实践。
（二）相对的“疑难病”
1. 临床经验不够,学识不足，又不善于学习，诊断能力不强： 过去见过则易想到，从来没见过就难。
一例男性50岁农民因血尿、黑粪、关节肿痛40天入院，既往 体健，家族中无类似病人。检查发现多种依赖维生素K的凝血 因子缺乏，但无严重肝病、无小肠吸收不良表现、无长期服 用抗生素或华法林类药史。考虑患者长期务农，可能接触灭 鼠药，考虑以灭鼠药中毒可能性大。静脉用维生素K后好转。 这例灭鼠药引起的依赖维生素K的凝血因子缺乏是由低年资医 师诊断的，不是因为他特别聪明，而是因为他在实习阶段亲 眼看过。说明见识经历多麽重要。
内科临床诊疗思维解析
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全科医疗中的临床诊疗思维模式 ppt课件
但临床实际服务的特点与之相反，是从个别的具体的病人 联系到一般的认知过程，在未知何种疾病的情况下只能以 主诉、症状和健康问题为切入点来思考问题。
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第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
全科医疗临床思维的基本特征：
1.以病人为中心、以问题为导向的临床思维方法；
2.按辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、综 合、整体地认识问题及问题之间的相互关系；
（二）常服务的人口特征和社区环境。
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全科医疗中常见症状大致为：
21.头昏或眩晕；22.头痛；23.便血； 24.气短；25.视力降低或视力模糊；
26.泌尿道症状；27.疲劳（乏力）； 28.体重减轻；29.指（趾）甲问题； 30.局部肿块。
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第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
全科医疗中临床常见的问题有：
吸烟问题、 酗酒问题、 毒品问题、 家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）问题、
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第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
全人照顾
全照顾完整的人； 全面的家庭照顾、全连续性的照顾；
多学科性的全面照顾 。
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第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
全科医生比专科医生： 涉及范围更广泛； 工作独立性更强；
缺少高技术辅助手段。
全科医生必须比专科医生有更强的：
病史采集的能力；
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精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
内科疾病的诊断思维
人为的疑难病
造成“疑难”的原因
真正的“疑难病”
疾病早期，缺少明显的主观或客观表现； 典型症状尚未出现； 以少见症状为主要表现的常见病；
集两种或几种疾病于一身，导致症状错综复 杂； 新发生、新出现的疾病。
造成“疑难”的原因
相对的“疑难病”
l
缺少临床经验
医师学识不足 诊断依据不全 判断有误
因
多发性息肉。
最为突出两点为皮赘和肠道息肉。 最后诊断为罕见的 Cowden 综合征。
例11
一 56 岁男性患者，因腹胀、腹痛 7 个月入院。
查有空肠上段不全梗阻、腹部有包块、小肠在中下腹聚 集成团。 CT见小肠外有膜状物。 剖腹探查，小肠全部或部分被一层厚硬的纤维膜包裹，
形似蚕茧。
病理为纤维组织囊壁 伴玻璃样变。是一种少见的腹膜病， 称腹茧症（Abdominal Cocoon）。
疑难病的诊断原则（二）
要抓住病情的要点。
什么是要点？能肯定的、持续存在的、 有规律变化的、客观的、可重复查到的、 很明显的异常，往往是需要分析的重点 或切入点。
疑难病的诊断原则（三）
诊断某病勉强时，应把考虑范围扩宽
例6.一17 岁女患者，有低热、下腰痛。颈部2个1.5cm淋巴 结。骶髂关节 CT 示双骶髂关节隙狭窄，关节臼模糊。曾 按照诊断强直性脊柱炎（AS）治疗无效。入院后多种自身 抗体等免疫指标均阴性，HLA-B27 阴性，腰痛与活动无关， 不符合诊断“强柱”的纽约标准。
行恢复。一天前再次偏瘫、失语，神经科确诊多发脑
梗塞。血沉120mm/1h,γ球蛋白升高。内科会诊，仔细 听诊，心前区可闻收缩及舒张期杂音。 作心脏彩超：见左心房实质性占位物。 手术证实为左心房黏液瘤。术后数月，症状消失，血 沉、 γ球蛋白恢复正常。
内科临床思维
(一)病史询问要点 1．时间与季节性 低热通常多发生在午后，上午体温大多 正常，或是下午较上午高。 若上午体温较高，下午较低或正常，见于间脑综合征病人。 有些患者低热有季节性，出 现在夏季，天气风凉后体温 正常，．若每年如此，此为功能性低热。 2．低热前有无高热症状 有些患者先有急性细菌性或病毒 性感染伴高热，经治疗感染控制，高热消退，但出现旷日 持久的低热，此为感染后低热。在急性咽炎或扁桃体炎 后出现低热，若ASO明显升高，称链球菌感染后状态。 3．有无牧区逗留史 在牧区逗留有牲畜接触史者，易罹患 布氏菌病，本病可表现为长期低热。
高
热
第四步 是否为结缔组织病发热 结缔组织病发热是第二位常见发热原因， 约占15％一18％，常见疾病有SLE、类风 湿性关节炎、风湿热、混合性结缔组织病 及各种血管炎。疑为SLE者，应查ANA、抗 d。—DNA抗体、CHso、C，、C：等；疑 为混合性结缔组织病，应查抗RNP抗体； 疑为类湿性 关节炎，应查RF；疑为风湿热， 应查ESR、ASO等。
高
热
(一)病史询问要点 (二)体格检查重点 (三)实验室及辅助检查 1．必须要做的检查 (1)血液检查：白细胞计数及分类。白细胞总数及中性粒细胞升高，提示为细菌性感 染，尤其是化脓性感染，也见于某些病毒性感染，如出血热病毒、EB病毒；白细胞总数 减少见于病毒感染(肝炎病毒、流感病毒等)及疟原虫感染，若同时伴嗜酸粒细胞减少 或消失，见于伤寒或副伤寒；嗜酸粒细胞增多见于急性血吸虫感染；分类中有不成熟细 胞出现，见于急性白血病、骨髓增生异常综合征；有异常淋巴细胞出现，见于传染性单 核细胞增多症；有异常组织细胞出现，见于恶性组织细胞病；若全血细胞减少伴发热，见 于急性再生障碍性贫血、急性白细胞不增多性白血病等。 (2)尿液检查：尿中白细胞增多，尤其是出现白细胞管型，提示急性肾盂肾炎；蛋白 尿伴或不伴有管型尿提示为系统性红斑狼疮。 (3)放射学检查：包括X线胸部摄片，胸部或腹部CT扫描，借以明确胸腹部有无病 变及病 变性质，如肺炎、肺结核、肺脓肿、胸膜炎、肝脓肿、肝癌、肾癌等，并有助于 了解 胸腹腔内有无淋巴结肿大。
内科临床思维(完美打印版)
第一章症状第一节 高 热由多种不同原因致人体发热大于散热，使体温超出正常范围称为发热(fever)。
临床上按热度高低将发热分为低热(37.3～38℃)、中等度热(38.1～39℃)、高热(39.1～41℃)及超高热(41℃以上)。
有些发热原因易查，有些发热原因一时难以查明。
当体温超过38.5℃，发热时间超过2～3周，经完整的病史询问、全面体格检查及常规实验室检查仍不能明确诊断者，称为发热原因待查(FOU)。
本节主要讨论高热的临床思维。
一、临床思维的必要前提(一)病史询问要点1.诱因发热前2～3周内有无皮肤外伤及疖肿史，现已愈合的皮肤切割伤或疖肿一般不引起病人注意，但常作为细菌入侵门户，是诊断败血症，尤其是葡萄球菌败血症的重要线索；近1～3周内有无传染病疫区逗留史，如蚊虫叮咬可引起乙型脑炎、疟疾等；1个月内有血吸虫病疫水接触史，可引起急性血吸虫病。
2.热度及热型病人是否测量过体温，每天最高和最低体温是多少，有助于判断病人是否为高热及对热型的判断。
3.体温升降方式骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等；缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏菌病等；骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服退热药者；渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时；双峰热多见于革兰阴性杆菌败血症。
4.是否伴有寒战高热前先有怕冷、恶寒及寒战者，多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应等。
传染病过程中每次寒战是病原体入侵血流的信号。
5.发热的伴随症状发热伴明显中毒表现见于严重感染，尤其是败血症；发热伴进行性消瘦见于消耗性疾病，如重症结核、恶性肿瘤。
若长期发热而—般情况尚好，见于早期淋巴瘤、变应性亚败血症。
(其他伴随症状见“思维程序”)(二)体格检查重点1.一般状况及全身皮肤粘膜检查注意全身营养状况。
恶病质提示重症结核、恶性肿瘤。
中医内科临床思维方法与技巧课件
治未病
中医注重预防疾病，通过 调理身体、增强体质，提 高患者抗病能力。
中医内科临床思维与现代医学的融合
借鉴现代医学检查手段
中医内科临床思维在保持自身特点的基础上，可以充分利 用现代医学的检查手段，如影像学、实验室检查等，更全 面地了解患者病情。
结合现代医学治疗方法
中医内科治疗可与现代医学治疗方法相结合，如中西医结 合治疗、针灸与药物治疗相结合等，提高治疗效果。
针刺手法技巧
掌握各种针刺手法，如捻转、提 插、刮针等，根据治疗需要和患 者反应，灵活运用不同的针刺手
法，以达到最佳治疗效果。
针灸时机技巧
选择合适的针灸时机，如饭前、 饭后、睡前等，以充分利用患者 自身的生理节律，增强针灸治疗
的效果。
中药处方技巧
药物配伍技巧
熟悉各种中药的药性、功效和配伍禁忌，根据患者病情和体质，选择合适的中药进行配伍 ，以达到最佳治疗效果。
临床实习操作
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实习操作的重要性
通过临床实习操作，学生可以亲身感受和实践中 医内科诊疗过程，加深对理论知识的理解和掌握 。
实习操作内容
包括接诊、问诊、望诊、闻诊、切诊等中医内科 基本诊疗技能，以及病历书写、医嘱制定等实际 操作。
实习操作要求
学生应在导师指导下完成实习操作，严格遵守医 疗规范和操作流程，确保医疗安全和患者权益。
闻诊技巧
通过听取患者的声音、呼吸、咳嗽等声响，辨别病情的变 化和病邪的性质。闻诊需要医生掌握各种病态声音的特点 和意义。
切诊技巧
通过触摸患者的脉搏、皮肤、腹部等部位，感知病情的变 化和病邪的性质。切诊需要医生掌握各种脉象和触诊方法 ，准确判断病情。
针灸技巧
穴位选择技巧
内科常见病的临床诊疗思维二
链接4 心肌梗死（AMI）与哪些疾病相鉴别？
Ø 2. 急性心包炎 心前区疼痛持久而剧烈、深吸气时加重，疼痛同时伴有发热和心 包摩擦音。心电图除aVR外，其余多数导联ST段呈弓背向下抬高 ，T波倒置，无Q波。无心肌酶特征变化。AMI心电图ST段常呈弓 背向上抬高，有心肌酶特征变化
链接4 心肌梗死（AMI）与哪些疾病相鉴别？
四、实验室和影像学检查
Ø （一）初步检查内容及目的 5. 心脏彩超 明确心室壁运动和左室功能，各心腔大小，诊 断室壁瘤，有无室间隔穿孔，乳头肌功能失调等急性并发症
四、实验室和影像学检查
Ø （二）检查结果及思维提示 1. 血常规 （2012-3-14）WBC 7.0G/L，N：69.8%，E： 1.1%，RBC 5.1×1012/L，PLT149×109/L 2. 心肌损伤标记物 （2012-3-14）CK 304U/L↑，CK-MB质 量测定7.8ng/ml↑ （2012-3-15）CK 1990U/L↑，CK-MB质量测定45.6ng/ml↑ ； （2012-3-16）CK 455U/L↑，CK-MB质量测定8.9ng/ml↑
四、实验室和影像学检查
Ø （二）检查结果及思维提示 3. 血生化 （2012-3-14）急查BUN（尿素氮） 6.12mmol/L ，SCr （血清肌酐）64.9μmol/L，BUA（血清尿酸） 333.1μ mol/L，K+3.7mmol/L，Na+142 mmol/L；（2012-3-15） AST142U/L↑，ALT40U/L，FBG（空腹血糖）5.2 mmol/L， TC4.16 mmol/L，TG1.3 mmol/L，HDL-C1.16 mmol/L，LDLC2.31 mmol/L
四、实验室和影像学检查
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链接3 急性左心衰竭有哪些主要临床表现？
Ø 2. 体征 患者面色青灰（苍白），口唇发绀，皮肤湿冷，大汗淋漓；开
始时肺部可无啰音或仅有哮鸣音，继而发展为两肺对称性布满湿 啰音及哮鸣音；心率增快，可闻及奔马律；原有心脏病的体征； 严重时可出现心源性休克
第一章 内科常见病的临床诊疗思维（二）
王洁妤 首都医科大学宣武医院
教师简介
贴照片处
（照片尺寸9.4×6.8cm）
Ø 老年医学专业硕士，副主任医师 Ø 现任首都医科大学宣武医院老年医学科
副主任，中国青年科技工作者协会生物 与医药组委员，北京医学会老年医学分 会青年委员会委员，北京慢病管理委员 会老年病分会委员，北京市青年联合会 委员，中共中央组织部人才局联络专家
二、病史询问
Ø （一）初步诊断思路及问诊目的 患者为老年男性，高血压病史10年，并伴有胸痛、呼吸困难
等明显靶器官损害表现。首先考虑高血压急症可能。因此问诊目 的首先是尽快鉴别高血压急症和高血压亚急症，要围绕血压水平 、高血压药物治疗、血压控制程度、胸痛性质、部位、持续时间 、影响疼痛的因素；呼吸困难发生的诱因，是吸气性还是呼气性 、与活动、体位关系，以评估靶器官损害程度
二、病史询问
Ø （二）问诊主要内容及目的 1. 血压水平？高血压药物治疗及控制程度？
患者已有明显靶器官损害，了解血压水平一方面可进一步考虑高 血压急症诊断，另一方面，根据平时血压水平评估此次血压升高 程度对靶器官的影响，是否需要紧急处理
二、病史询问
Ø （二）问诊主要内容及目的 2. 胸痛性质、部位、持续时间、影响疼痛的因素？
二、病史询问
Ø （二）问诊主要内容及目的 4. 既往史及个人史？ 有无糖尿病、血脂异常等危险因素，有无吸烟史，一级亲属
有无类似疾病？
二、病史询问
Ø （三）问诊结果及思维提示 1. 问诊结果 患者于10年前体检发现血压升高，最高达
180/110mmHg，血压明显升高时感头晕、头痛伴耳鸣，未正规 治疗，2小时前排便后突然出现胸痛，为压榨样，位于心前区，疼 痛持续不缓解，伴心悸、胸闷、呼吸困难、出汗，不能平卧，咳 嗽、咳痰，为白色泡沫痰，无咯血、发热、黑矇、晕厥、恶心、 呕吐，肢体偏瘫、意识障碍等，遂来我院急诊
链接1 什么是急性左心衰竭？
Ø 急性左心衰竭是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌 收缩力明显降低、左心室排血量骤降，出现的以急性肺水肿为 特征的一种临床病理生理综合征
链接2 急性左心衰竭常见病因、诱发因素有哪些？
Ø 1. 病因 （1）急性弥漫性心肌损害：如急性心肌梗死、急性心肌炎 （2）急性心脏负荷过重：高血压急症及危象，左心室流出道受阻 （3）急性容量负荷过重：急性瓣膜反流，输液过多过快
链接2 急性左心衰竭常见病因、诱发因素有哪些？
Ø 2. 诱发因素 （1）感染：呼吸道感染 （2）心律失常：快速性心律失常（最常见的快速型心房颤动） 增加心肌耗氧量，诱发和加重心肌缺血。显著心动过缓使心排出 量下降 （3）劳力过度：体力活动，情绪激动，气候变化，饮食过度， 摄盐过多
链接2 急性左心衰竭常见病因、诱发因素有哪些？
王洁妤 副主任医师
内容概况
急性心肌梗死 急性左心衰竭
学习目标
初步掌握急性心肌梗死、急性左心衰竭病史采 集、体格检查、 诊断及鉴别诊断、治疗方案、转诊指征、健康 教育的内容
了解急性心肌梗死、急性左心衰竭的实验室检 查及影像检查
病例2 急性左心衰竭
一、主诉
Ø 患者，男性，78岁 Ø 主诉：间断胸闷10年，加重伴呼吸困难2小时
夹层合并冠脉夹层、主动脉瓣关闭不全所致胸痛、心功能不全表 现；另外，注意患者有无意识障碍、球结膜水肿、发绀、肺部叩 诊有无鼓音、呼吸音是否明显降低，排除呼吸衰竭、气胸、肺炎 、胸膜炎、肺栓塞可能
三、体格检查
Ø （二）体格检查结果及思维提示 1. 体格检查结果： T 36.2℃，R 28次/分，P 82次/分，左上
二、病史询问
Ø （三）问诊结果及思维提示 问诊结果：急诊查血压180/80mmHg，心电图提示：ST-T改
变，以“急性左心衰”收入院 既往史：无糖尿病、高脂血症，无吸烟史 2. 思维提示 通过问诊高度怀疑高血压急症、急性冠脉综合征
、急性左心衰的诊断，应在体格检查上仔细检查心肺系统，排除 肺源性胸痛、呼吸困难
二、病史询问
Ø （二）问诊主要内容及目的 3. 呼吸困难发生的诱因、表现，是吸气性、呼气性还是呼吸
都感到困难、与活动、体位关系？ 胸痛合并呼吸困难常见原因分为肺源性和心源性，肺源性胸
痛合并呼吸困难常见为肺炎、急性胸膜炎、肺癌、气胸、肺栓塞 等；心源性胸痛合并呼吸困难常见为急性冠脉综合征、主动脉瓣 狭窄、主动脉夹层等
肢BP 172/86mmHg，右上肢BP 165/80mmHg，。神志清楚，急 性重病容，端坐位，呼吸浅快，球结膜无水肿，口唇无发绀，颈 静脉无怒张，双肺叩诊呈清音，散在干湿啰音，心界明显向左下 扩大，心尖搏动位于左侧第6肋间锁骨中线外侧1cm
根据胸痛的性质（压榨性、撕裂样），影响疼痛的因素（与体 位、呼吸、活动的关系），可初步判断病因，若胸痛位于心前区 ，呈压榨样，与活动相关，多考虑急性冠脉综合征
二、病史询问
Ø （二）问诊主要内容及目的 2. 胸痛性质、部位、持续时间、影响疼痛的因素？
若胸痛位于胸背部，呈撕裂样，疼痛部位扩展，考虑主动脉夹层 相关；若疼痛与呼吸相关，考虑肺源性可能，如气胸、肺炎、胸 膜炎、肺癌或肺栓塞可能
三、体格检查
Ø （一能性大，因此在
对患者进行系统的、全面的检查时，应重点注意血压、心肺检查 ，如果肺部闻及明显湿啰音、心率快，奔马律，支持诊断
三、体格检查
Ø （一）重点检查内容和目的 另外注意双侧血压对比、心脏主动脉瓣区听诊，排除主动脉
Ø 2. 诱发因素 （4）妊娠和分娩：加重心脏负荷，增加心肌耗氧量 （5）贫血和出血：慢性贫血患者心排出量增加，心脏负荷增加， 血红蛋白摄氧量减少，使心肌缺氧甚至坏死 （6）其他：输血、输液过多、过快。电解质紊乱和酸碱平衡失调
链接3 急性左心衰竭有哪些主要临床表现？
Ø 1. 症状 发病急骤，主要表现为急性肺水肿，症状发展极为迅速且十分