人身安全案例

人身事故

1、检查污油池两人前后中毒

1985年12月9日，某炼油厂催化装置工艺三班，发生一起在污油池内瓦斯中毒死亡2人的事故。

该装置为了回收下水道中污油，有一个3×2×2M的污油回收池。当日19：50，三班班长在操作室安排分馏岗位副操作去回收污油，并详细交待了回收污油时所用的管线和流程。当时分馏主操作员也在场，便让其徒弟（一外厂代培训人员）去检查一下。不久，他未和操作室内任何人打招呼，也拿了手电出去了。过了一段时间班长发现主操作师徒二人未回来，便出去查找。发现二人均倒在污油池内，经抢救无效死亡。

事故原因：

这次事故的发生，系代培训人员缺乏安全操作经验，不懂污油池瓦斯的危险性，加上师傅发现后，又缺乏抢救常识所致。

事故教训：

污油池瓦斯释放处必须悬挂防中毒安全警示标志，安装硫化氢检测报警仪，操作人员到该区域工作应佩带好防毒面具。

2、缺乏安全意识，氮气窒息身亡

1986年9月12日，某厂加氢车间一名工人在检修反应器101的内衬过程中，氮气窒息，班长在抢救工人时，也因氮气窒息而死亡。

加氢车间大加氢装置，因反应器101壁温超高检修后，9月12日16：00开始烘衬里，氢压机向反应器101送氮气置换。17：30，一名女化验工和建筑队的瓦工来到反应器101取样做氧含量分析。取样过程中不慎将负压取样器掉人反应器内1．5m的上层塔盘上，在不了解反应器内能否进入的情况下，这名瓦工就跳进去，立即晕在里边。在上面的化验工看到后大声呼救，负责该项工程的一位班长，一边对一起赶

1

到现场的人喊快救人，一边毫不迟疑地跳进反应器，把反应器里窒息人员用手托出来，但自己又晕倒在里面，并从1．5m掉到反应器深处，给抢救带来更大的难度。经过多次营救，直到19：30才将这位班长抢救出来，终因氮气窒息时间过长，抢救无效而死亡。

事故原因：

1、检修反应器101工程的各级人员及有关部门，只注意防止火灾和爆炸这类大的危险，忽视了细小环节上的事故预想，出现安全工作上的死角。

2、对氮气窒息的危险性认识不足，宣传不够，职工缺乏这方面的知识。

3、危险作业场所缺少必要的小型抢救器具和设备。

事故教训：

进罐入塔必须严格执行有关规章制度，办理“进入受限空间作业许可证”，加装盲板，并采样分析（H4S、O2、总烃含量）合格，落实好监护人，方可进入。

3、制度执行不严，硫化氢中毒身亡

1991年11月17日9：00，某炼油厂脱制硫车间气柜大班火炬岗位操作工冯肖东，在对二催化低压瓦斯放火炬管线火炬底气液分离罐容-4进行脱水作业过程中，发生H2S急性中毒死亡事故。

11月17日白班，该气柜大班火炬岗位由冯肖东代柯亚兴上班，8：55冯巡回检查，9：25同班管线岗位操作工莫火林、谢锡球感到冯那么长时间未回来，莫就叫谢到火炬底下去找冯。9：28，谢发现冯昏迷仰卧在容-4底离脱水阀约1.5m处，谢即将冯拉至容-4东北角新鲜空气处，然后将容-4脱水阀（Dg80mm）关死（当时约开1.5扣），并跑回班里报告。莫即打电话向公司职工医院呼救和向厂调度汇报，同时谢立即与麦日荣奔赴现场，对冯施行人工呼吸，职工医院医生赶到后接着对冯进行抢救，但因

2

冯中毒过深，时间较长，经抢救无效死亡。

事故原因：

1、规章制度和操作规程执行不落实，有章不循，违章作业是造成这次事故的直接原因。总公司安全生产管理制度、炼油厂组织编制、审定的《瓦斯系统操作规程》都明确规定进行有毒作业时，要戴防毒面具，并反复学习贯彻，但冯本人严重违章作业，未戴防毒面具便去进行容-4的脱水作业，被就地排放出的含有高浓度H2S的瓦斯气体急性中毒死亡。

2、管理上存在严重漏洞也是造成这次事故的主要原因。主要表现在：

1）炼油厂低压瓦斯系统存在缺陷。每当催化、加氢裂脱硫、制硫等装置操作波动或故障发生时，酸性气就得放火炬，致使低压瓦斯系统含H2S1400mg/m3和2000 mg/m3，高达致命浓度的1.4~2倍；而且瓦斯系统管线及气液分离罐的脱水均是排往地面，未按密闭排放回收处理进行设计。

2）容-4低脱水阀后原有一条Dg80mm长28.35m的脱水放空管线，因经常堵塞无法脱水，于1991年8月29日阀后一段1.85m长的短管拆开后未及时恢复，致使容-4脱水成了阀后就地放空，给这次事故留下隐患。

3）岗位配员不足，火炬岗位（危险作业场所）该班仅一人当班，作业时无人监护。

4）安全检查存在死角，象容-4脱水管线被拆开就地脱水放空这类事故隐患未及时发现和消除。

5）安全教育还存在着针对性不强和一般化的情况，部分职工安全意识不强，凭经验蛮干的现象仍然存在。

事故教训：

必须严格执行有关规章制度，硫化氢释放处必须悬挂防中毒安全

3

警示标志，安装硫化氢检测报警仪，操作人员到该区域工作应佩带好防毒面具。

4、安全帽不系带，头部被摔伤

1993年3月12日，某机修厂管焊队一名工人在检修中，站在离地面1.5米高、固定在水泥柱上的30×30mm角铁上,割除催化气压机入口管线上一直立的排凝管。把管线割断后，因角铁强度不够被扭断，人坠落摔倒。

事故原因及教训：

1、该工人戴安全帽未系好帽扣，安全帽被甩出，头部摔伤，安全帽未起到防护作用。

2、检修作业中一定要正确使用劳动防护用品，戴安全帽一定要系好帽扣。

5、独自上罐顶检尺，中毒坠落身亡

1996年11月8日22：00，某厂原油车间七垅罐区操作工唐喜发独自一人对704#油罐（罐内介质为加氢精制焦化蜡油）检尺时，发生硫化氢中毒，从14.4米高罐顶平台上坠落，颅骨、肋骨等多处骨折，抢救无效死亡。

事故原因：

1、唐喜发违章独自上罐顶检尺。

2、焦化蜡油经加氢后进704#罐，加氢过程重在冷却器前注水，由于高分罐、低分罐脱水不彻底，致使含硫污水带入加氢蜡油重。事故后检测发现，罐顶硫化氢浓度高达2800毫克/立方米。

事故教训：

必须严格执行有关规章制度，硫化氢释放处必须悬挂防中毒安全警示标志，安装硫化氢检测报警仪，操作人员到该区域工作应佩带好防毒面具。

4