标准营养病历

标准营养病历（第一页）

病区：肝胆胃肠病区床号：21 姓名：住院号：

姓名：陈运模性别：男年龄：74岁民族：汉族

职业：工人婚姻：已婚现住址：四川省遂宁市安居区三家镇

入院日期：2016年7月18日营养治疗日期：2016年7月18日

基础病情摘要：反复上腹部餐前疼痛20+年，症状加重伴腹胀6+月。初步诊断为胃体贲门肿瘤。

主诉：反复上腹部餐前疼痛20+年，症状加重伴腹胀6+月。

现病史：患者20+年前出现上腹部隐痛，不伴反酸、嗳气、恶心、呕吐，疼痛可于进食后缓解；

患者自行服药治疗，具体诊断不详。6+月前患者无明显诱因出现进食后腹胀，不伴恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、黑便、头昏、乏力，前述症状仍存，患者自行服药后症状缓解不佳，于遂宁市第一人民医院就诊，胃镜检查发现“胃体累及贲门口可见一隆起新生物，表面覆以污苔，触之易出血，边缘不齐虫蚀样、覆污秽苔，周边粘膜呈堤样结节状隆起”，现为进一步诊治入我院。自患病以来精神、睡眠、食欲尚可，大、小便无明显异常，体重无明显改变。

临床诊断：胃体贲门肿瘤

临床诊治过程概要：入院后完善术前检查未见明显手术禁忌症，于7-25全麻下行治性近侧

胃切除D2清扫术、空肠食道吻合、空肠残胃吻合、空肠空肠吻合（间置空肠吻合）术、脾脏切除术、腹腔肿瘤特殊治疗术、肠粘连松解术，术后第一天出现腹腔出血症状，故急诊于7-26在全麻下行“剖腹探查术+腹腔止血术”，并予以输血治疗。术后予以禁饮禁食。

营养筛查结果及营养诊断：NRS2002风险筛查3分。术前PG-SGA评分4分，考虑存在轻度营养不良。

营养诊疗满意度评价：□满意□一般□不满意。

（患者签名：）

病区：肝胆胃肠病区床号：21 姓名：住院号：

营养体格检查

一般状况

身高: 160cm 实际体重: 50kg 标准体重: 55 kg 体质指数（BMI）:19.9kg/㎡意识：清√不清发育：良√中差体重：胖一般√差

食欲：佳中√差精神：愉快一般√忧郁

营养状况

皮肤弹性：正常差√出血点：无少√多黄疸：有无√干燥：有无√毛囊角化：有无√光泽：有无√鳞皮脂溢性皮炎

头部毛发：正常√疏密有无秃发有无光泽

鼻腔鼻衄：有无√

眼：结膜：正常√苍白充血干燥

角膜：正常√软化溃疡眼睑炎

唇：正常√苍白干裂出血溃疡

舌：正常√糜烂溃疡乳头萎缩乳头肥大

口角：正常√裂隙溃疡

齿龈：正常√出血苍白溃疡

颈部：甲状腺：正常√肿大结节硬软

胸部：正常√鸡胸漏斗胸串珠哈氏沟

腹部：平坦√膨隆凹陷肝脏：不大增大脾脏：不大增大

四肢：正常√粗大细小水肿手镯下肢“O”型腿“X”型腿反射

指甲、趾甲：正常√有无光泽匙甲脊状甲

其它：

营养评价：不足√过剩一般良好

病区：肝胆胃肠病区床号：21 姓名：住院号：

营养治疗计划

1.营养途径

治疗膳食

肠内营养（鼻饲、胃造瘘、PEG、鼻肠管√、空肠造瘘、PEJ）

肠外营养（锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉√、股静脉、周围静脉）

2.诊疗计划

术前营养治疗：普食

术后营养治疗:术后禁饮禁食，予以全肠外营养治疗→待出血情况情况好转，肠外为主，启用肠内营养(术前安置空肠营养管)→逐渐过渡至全肠内营养→联合肠内营养，恢复经口进食→完全经口进食。

3.治疗原则

高能量，高蛋白优质蛋白质，低脂低渣平衡膳食。

4.供能营养素每日标准需要量

能量：1500kcal 蛋白质：65g 脂肪：50g 碳水化合物：200g 5.营养治疗方案：

膳食：粮谷类： 150-200g 肉类： 150g 蛋类： 50g 豆制品类： 25g 奶类： 250g 油脂类： 30g

蔬菜类： 500g 水果类： 200g 其它： -g

肠内营养产品：短肽型肠内营养制剂

肠外营养产品：卡文1440ml，qd

营养医师签字：

附表3 标准营养医嘱单

病区：肝胆胃肠病区床号：21 姓名：住院号：

附表4 标准肠内营养(EN)医嘱单（首页）

病区：科室：床号：姓名：住院号：

营养医师签字：日期：年月日

标准肠内营养(EN)医嘱单（后续页）

病区：科室：床号：姓名：住院号：