《心内科病例》PPT课件

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检查： 8年前胸片示全心长大。
本次入院心电图：快速房颤。
彩超示： 二尖瓣重度狭窄、双房增大、左房内赘 生物、中量心包积液，内有絮状飘浮物。
无药物过敏史。
在院外曾口服地高辛、单硝酸异山梨酯、氢氯噻嗪、安体舒通， 效果不佳。
既往有胆囊炎病史。其它无特殊 。
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诊断：风心病、二尖瓣狭窄、心房纤颤、 心包积液、心力衰竭、心功Ⅲ级
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治疗过程
继续完善各项检查
入院当日首先静脉推注西地兰0.2mg，
给予地高辛、曲美他嗪、氢氯塞嗪、安体舒通、 阿斯匹林肠溶片口服，单硝酸异山梨酯静脉滴注。
次日患者心室率130次/分、体温正常。
第3天，患者呼吸困难加重血常规结果正常，肝功：
总胆红素略高外均正常，肾功正常。患者心室率
150次/分，体温正常，肺部出现湿啰音，加用倍
他乐克口服控制心率，头孢呋辛2g ivgtt bid 抗感
染。
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治疗过程
以上药物连续维持治疗4天，患者病情稳定， 体温一直正常。
第5天（患者入院第7天）患者在静滴头孢 呋辛后不久出现体温升高，当日最高达 38.2℃。给予虎杖颗粒(抗病毒)口服，体温 逐渐下降。第6日晨6时体温36.9℃。当日 患者在静滴头孢呋辛后不久体温再次升高 到38.2℃，物理降温后体温逐渐下降。凝血 全套正常。停用阿斯匹林，改用华法令口 服抗凝并监测INR值。
第17天患者在静滴哌拉西林钠/他唑巴坦钠 后不久体温升高至39.4℃,给予赖安匹林肌 注后逐渐恢复正常。如此反复至第20天加 用左氧氟沙星0.4g qd静滴抗感染。患者仍 在用药后出现体温反复。
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治疗过程
第23天(哌拉西林钠/他唑巴坦钠使用12天）， 为明确发热原因，经讨论，临床药师建议 停用所有抗菌药物，做PPD皮试、血沉、 肿瘤标志物、血培养及血涂片以明确发热 原因。
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抗凝/抗血小板聚集的选择
欧洲心脏病学会（ESC）2010 年制定了新 的心房颤动(房颤)治疗指南。其在CHADS2 积分基础上将年龄≥75 岁由1分改为了2分， 同时增加了血管疾病、年龄65~74 岁、性 别（女性）3 个危险因素，最高积分达到9 分。
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选择
ESC 指南建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略。
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治疗过程
如此反复至患者入院第10天（头孢呋辛使 用7天），患者在静滴头孢呋辛后体温升高 时急送血培养(3天后结果阴性)。当日胸片 示双下肺少许斑片影，血常规嗜酸性细胞 偏低外其余均正常，查体患者呈杨梅舌， 左颈淋巴结长大约蚕豆大小。
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治疗过程
第11天改用哌拉西林钠/他唑巴坦钠4.5g bid静滴抗感染。至第16天患者体温一直正 常。
停用抗菌药后，患者体温一直在36.5～ 37℃之间。PPD皮试(-)，血沉75mm/h，肿 瘤标志物、血培养、血涂片阴性。
入院以来，患者精神一直较好，食欲佳 。
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讨论
1 抗凝药物的选择 2 反复发热是否与所用药物有关
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抗凝/抗血小板聚集治疗
患者因二尖瓣狭窄引起血流动力学改变， 加之长期的左房高压导致左房长大引起心 房颤动，较易形成血栓而引起卒中，应及 早给予抗凝/抗血小板聚集治疗。
染结核菌。 ③入院前患者有潮热(体温未测)、盗汗史。 ④体温一般在中下午最高。 ⑤彩超示有心包积液且有絮状飘浮物。 ⑥胸片示肺部有多个局灶阴影。 ⑦血沉为75mm/h。 不支持点：①患者无明显咳嗽史。 ②PPD皮试阴性。 可考虑对患者心包积液进行检查是否为结核感染。
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发热原因
其次考虑霉菌感染。 支持点：①患者是在使用头孢呋辛5天后开始出现体温升高。 ②患者呈杨梅舌。 ③患者精神食欲尚佳，无全身中毒症状。 ④血培养无细菌。 ⑤血常规正常。 ⑥心房内有赘生物。 ⑦胸片示肺部有多个局灶阴影。 不支持点：①霉菌引起赘生物较脆弱，但患者无栓塞现象。 ②血涂片没找到霉菌。应多次涂片查找是否霉菌感染 。
存在一个主要危险因素（卒中史或一过性脑缺血发作及年 龄≥75 岁）或两个以上临床相关的非主要危险因素(心力衰 竭、高血压、糖尿病、以及既往指南认为还不明确的危险 因素包括女性、年龄65~74岁和血管疾等),CHA2DS2VASc 积分≥2分者需服用口服抗凝药（OAC）；
存在一个临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc 积分为1 分者，服OAC 或阿司匹林均可，但推荐OAC ；
无危险因素，即CHA2DS2VASc 积分0 分者，可服用阿司 匹林或不进行抗栓治疗。
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结果
ESC 指南建议，对于拒绝服用或具有华法 林禁忌证（如无法进行INR 监测）且出血 风险较低的患者，双联抗血小板可以作为 华法林的替代治疗（Ⅱ a/B）。
该患者如何选择？
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发热原因
⑴ 感染性心包炎 首先考虑结核菌感染。 支持点：①患者来自偏僻农村，卫生条件相对较差。 ②患者有多年的风心病史，身体抵抗力较弱，易感
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发热原因
心血管专业病例分析1例
李刚
四川省人民医院药剂科临床药学室
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讨论
1、抗凝抗血小板聚集药物的选择 2、反复发热是否与所用药物有关
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病史摘要
病例：xxx，女，43岁，反复心累、气紧17+年，加 重1天入院。
一般情况：
T36.4℃ P158次/分 BP128/67mmHg
入院时患者口唇轻度发绀，肝颈征阳性，双肺呼 吸音清，未闻及干湿啰音，心界向左下扩大，心 率158次/分，律不齐，心尖区可闻及舒张中晚期 雷鸣样杂音，腹软，剑突下压痛明显，无肌紧张 及反跳痛，肝大，肋下约5cm，质中，触痛，双 下肢无水肿。自觉潮热(体温未测)、盗汗，偶有 夜间阵发性呼吸困难。
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抗血小板聚集治疗
阿斯匹林的抗凝作用机理是通过抑制 TXA2合成酶，使此酶乙酰化，从而抑制 TXA2的产生，达到抗血小板聚集和抗血栓 形成的作用。但大剂量长期服用有引起胃 炎，隐性出血，加重溃疡形成和消化道出 血的危险。
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抗凝治疗
华法林主要是干扰肝脏合成依赖于维生 素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ,从而抑制血 液凝固。但需根据凝血相关的实验室检测 结果,如国际标准化比值(INR)随时调整用药 剂量。