常见的小儿颅脑外伤

常见的小儿颅脑外伤

小儿颅脑损伤除具有成年颅脑损伤后的一般规律外，还有许多特点，这是由小儿解剖生理特点决定的，婴幼儿和学龄期儿童更为明显。其特点：损伤原因和损伤程度常不成比例，因此儿童外伤无论原因轻重都需要严密观察；小儿脑皮质抑制能力差，脑组织对创伤反应较成人剧烈，外伤后呕吐，抽搐，发热，嗜睡等症状明显；小儿神经稳定性差，自主神经功能紊乱比较多，外伤后生命体征比较大，变化快；小儿处在生长发育阶段，脑组织功能代偿力强，神经功能损害恢复较快，后遗症相对少，预后比成人好。

一、头皮血肿

头皮血肿（scalp hematoma）多因钝器伤或碰撞后所致，使头皮组织内血管破裂出血，而头皮仍属完整。

头皮血肿分为：

1.皮下血肿：头皮的皮下组织层是头皮的血管，神经和淋巴汇集的部位，伤后易出血、水肿，血肿位于表层和帽状睫毛之间。

2.帽状腱膜下血肿：帽状键膜颅骨骨膜之间是一疏松的蜂窝组织层，其间有连接头皮静脉和颅骨板障静脉以及颅内静脉窦的导血管。当头部遭受斜向暴力时，头皮发生剧烈的滑动，引起层间的导血管撕裂，出血较易扩散，常致巨大血肿。

3.颅骨骨膜下肿：出血来源多为板障出血或因骨膜剥离而至，血液集积在骨膜与颅骨表面之间。一般都伴有颅骨线形骨折。

【临床表现】

1.皮下血肿：位于皮下组织的血肿体积小，张力高，疼痛十分显著，触诊时血肿呈中心软周围较硬的特点。

2. 帽状腱膜下血肿：因外伤引起导血管撕裂、出血，血液易扩散，形成巨大血肿。血肿范围大、张力低、波动明显、疼痛较轻、有贫血外貌。婴幼儿巨大帽状膜下血肿可引起休克。

3.颅骨骨膜下血肿：婴儿除了因产伤、胎头助产所致以外，一般常伴有颅骨的线性骨折。血肿周界止于骨缝，张力大，波动不明显，疼痛显著。

【诊断】

1.X线平片：可见软组织肿块影像。

2.CT扫描：在常见骨窗缘下，可见头皮血肿影像。

【治疗】

1.皮下肿块：无需特殊治疗，早期给予冷敷以减少出血和疼痛，24-48小时之后改为热敷以促进其吸收。

2.帽状腱膜下血肿：早期也可采用冷敷，加压包扎，24-48小时后改为热敷，待其自行吸收。如血肿巨大，应在严格无菌条件下，分次穿刺抽吸后加压包扎，并根据情况给予抗生素，必要时需补充液体，以防发生血容量不足。

3.骨膜下血肿，早期仍以冷敷为主，但忌用强力加压包扎，应在严格备皮和消毒情况下实行穿刺，抽吸积血1-2次即可恢复，如反复积血则应及时行CT扫描或其他辅助检查。

【护理措施】

1.执行小儿外科一般护理常规。

2.早期给予冷敷，以减少出血和疼痛，24-48小时之后改为热敷，促进其吸收，减轻疼痛。注意观察血肿的大小、部位及血肿波动情况。

3.严密观察意识、瞳孔、生命体征，仔细检查及注意观察病人是否存在复合伤。

4.观察加压包扎后血肿吸收情况。

5.帽状腱膜下血肿的婴儿应注意观察有无失血性休克的发生。

6.减轻病人焦虑、紧张的心理。

7.并发症的观察及处理。

（1）头皮感染，局部出现红肿热痛，耳后及枕下淋巴结肿大、压痛，因炎症张力高，患儿疼痛难忍，伴有发热。处理原则早期使用抗菌素及局部热敷，后期肿胀形成时应进行切开引流，全身抗感染治疗7-14天。

（2）帽状腱膜下脓肿：因头皮血肿感染或颅骨骨髓炎引起。表现头皮肿胀、疼痛、眼睑水肿，重者出现全身中毒症状。处理原则应及时切开引流，使用抗菌药。

（3）骨髓炎：颅盖部位的急性骨髓炎表现头皮水肿、疼痛、局部触痛及波特水肿包块。颅骨慢性骨髓炎表现经久不愈的窦道，反复破溃流脓，有时也可排出死骨碎片。处理原则在全身使用抗菌药物的同时施行手术切除无活力和无血供的病骨。

二、头皮裂伤

头皮裂伤（scalp laceration）属于开放性头皮损伤，可由锐器或钝器伤所致，一般分为头皮单纯裂伤、头皮复杂裂伤、头皮撕裂伤三种。

【临床表现】

1.头皮单纯裂伤：常因锐器刺伤或切割伤，裂口较平直，创缘整齐无缺损，伤口的深浅多随致伤因素而异。大多数单纯裂伤仅限于头皮，有时可达骨膜，但颅骨完整无损，也不伴有脑损伤。

2.头皮复杂裂伤，常为钝器损伤或因头部碰撞在外物所致，裂口多不规则，创缘有挫伤痕迹。

3.头皮撕裂伤：大多为斜向或切向方向的暴力作用在头皮上所致，撕裂的头皮往往是舌状或瓣状，常有一蒂部与头部相连。

【治疗】

1.尽早施行清创缝合，伤后超过24小时，只要没有明显的感染征象，仍可进行彻底清创一期缝合。

2.给予抗生素药物。

3.头皮撕裂伤，失血较多，除小心保护残蒂外，应尽量减少缝合时的张力。

【护理措施】

1.执行小儿外科一般护理常规。

2.首先使用无菌敷科料覆盖伤口、绷带加压止血，防止大量失血引起休克，立即备皮，为清创缝合做好准备。

3.严密观察生命体征，特别是血压的变化，静脉给予补液，防止发生失血性休克。

4.遵医嘱按时给予抗生素。

5.保持伤口清洁干燥，及时更换敷料，防止感染。

三、头皮撕脱伤

头皮撕脱伤（scalp avulsion）多因发辫受机械力牵扯，使大块头皮自帽状腱膜下间隙全层撕脱，有时连同部分額肌，颞肌，骨膜一起被撕脱，使颅骨裸露，病人大量失血，可致休克，易感染。但较少合并颅骨骨折或脑损伤。

【治疗】

1.头皮复位再植：适用于伤后2-3小时，最长不超过6小时，头皮瓣完整，未完全脱落，无明显污染，有血液供应，应仔细清创，减少挫伤严重的组织缝合，加压包扎。

2.清创后自体植皮:使用于头皮撕脱后不超过6-8小时，皮瓣挫伤严重，创面有明显感染，颅骨骨膜较完整的病例，无法利用植皮，可待机做游离植皮。

3.晚期创面植皮：头皮撕脱伤时间长，头皮创面已有感染存在，则只能行创面清洁及

更换敷料，待肉芽组织生长后再行植皮。

【护理措施】

1.执行小儿外科一般护理常规。

2.注意观察病人血压，脉搏及失血情况，静脉给予补液。

3.观察病人的伤口情况，清除伤口异物，保持头部敷料干燥，及时更换敷料。

4.严密观察生命体征，意识的变化，尤其是血压的变化。

5.遵医嘱按时给予抗生素。

6.密切观察体温变化。头皮撕脱伤时间长，头皮创面已有感染存在，如术后2-3天体

温升高，表示伤口感染，应检查伤口，通知医师应用有效地抗生素治疗或伤口引流。

四、颅骨骨折