新生儿疾病筛查知情同意书

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临汾市新生儿疾病筛查知情同意书

附件5：新生儿筛查疾病介绍1、苯丙酮尿症（PKU）：为常染色体隐性遗传病。

患儿体内缺乏苯丙氨酸羟化酶，使苯丙氨酸不能正常代谢，在体内含量增多并产生旁路代谢产物如苯乙酸、苯丙酮酸等，对机体产生伤害，尤其是造成神经系统损伤。

患儿出生时大多表现正常，若未经治疗，3－4个月后逐渐表现出智力、运动发育落后，头发黄，皮肤白，全身和尿液有鼠臭味，常有湿疹。

随着年龄增长，智力低下继续加重，伴有脑瘫、癫痫等，治疗越晚，损害越严重。

治疗本病目前最有效措施，是低苯丙氨酸特殊饮食治疗。

2、先天性甲状腺功能减低症（CH）:由于各种原因导致体内甲状腺激素不足，导致患儿生长发育落后，表现为基础代谢率降低、身材矮小，智力低下。

刚出生时多无明显症状，个别患儿有黄疸消退延迟、便秘、腹胀等非特异表现，易被家长甚至医生忽视而延误治疗。

治疗本病，合理补充甲状腺素是最有效的措施。

3、先天性肾上腺皮质增生症（CAH）：CAH是一组疾病，为常染色体隐性遗传病，是由肾上腺类固醇激素合成过程中某些酶缺陷，引起醛固酮、皮质醇合成障碍。

醛固酮降低临床可出现低血钠、高血钾和代谢性酸中毒，严重者出现循环衰竭而死亡。

皮质醇减少影响碳水化合物等物质代谢，引起心血管功能衰竭。

同时旁路代谢产物17-羟孕酮聚集，经旁路代谢转变为雄激素，出现雄激素增多的表现。

临床表现有三种类型：（1）失盐型：患儿出现吐泻、脱水、休克、低血钠、高血钾、代谢性酸中毒等代谢紊乱，甚至死亡。

（2）单纯男性化型：为雄激素增多的表现：男性出现假性性早熟；女性出现假两性畸形，女性男性化、性别错判造成身心伤害，并表现出身材矮小等。

（3）非典型型：多毛，性早熟，月经紊乱，不孕不育等。

CAH一经诊断应立即治疗，避免发生不良后果。

治疗方法主要是糖皮质激素、盐皮质激素替代治疗。

需要提醒家长，肾上腺类固醇激素合成需要6种以上的酶参与，CAH筛查主要是筛查21-羟化酶缺乏，是CAH最常见类型，能使70%患儿得到早期诊断。

新生儿疾病筛查知情同意书新

新生儿疾病筛查新生儿遗传代谢病筛查知情同意书母亲姓名：新生儿性别：出生日期：住院病历号：新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。

本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。

对防止残疾、提高出生人口素质有着重大意义。

拟实施医疗方案的注意事项：（1）本机构已开展筛查的30种遗传代谢病：①先天性甲状腺功能低下症②苯丙酮尿症③葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症④先天性肾上腺皮质增生⑤同型胱氨酸尿症⑥瓜氨酸血症（经典型）⑦瓜氨酸血症Ⅱ型⑧酪氨酸血症⑨精氨酸血症⑩鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏○11高脯氨酸血症○12异戊酸血症○13戊二酸血症Ⅰ型○143-羟基-3-甲基戊二酸血症○15多种羧化酶缺乏症○16 3-甲基巴豆酰辅酶A羧化酶缺乏症○17β酮硫解酶缺乏症○18甲基丙二酸血症○19丙酸血症○20丙二酸血症○21戊二酸血症Ⅱ型○22肉碱吸收障碍○23短链酰基辅酶A脱氢酶缺乏○24中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏○25极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏○26长链-3羟基酰基辅酶A脱氢酶缺乏症○27三功能蛋白缺乏症○28肉碱棕榈酰转移酶缺乏症Ⅰ型○29肉碱棕榈酰转移酶缺乏症Ⅱ型○30枫糖尿症（2）新生儿出生3天并充分哺乳后进行足跟采血。

（3）若筛查结果异常，筛查机构将尽快通知您孩子作确诊检查，请配合尽快到医院检查。

无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。

即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。

知情选择我们已经充分了解了该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，已被告知疾病可能导致的不良后果，对其中的疑问已经得到医生的解答。

并表达我们意见：同意/不同意，并签字生效。

.接受：新生儿疾病筛查（30种病）：新生儿疾病筛查(4种病)+ 串联质谱遗传代谢病筛查（26种病）。

新生儿疾病筛查知情同意书

拟实施医疗方案的注意事项：
（1）遗传代谢病六项：1、先天性甲低（CH）2、苯丙酮尿症（PKU）3、G6PD缺乏4、先天性肾上腺皮质增生症（CAH）5、新生儿地中海贫血（THAL）6、遗传代谢病串联质谱筛查（Aa23+Ac26）。遗传代谢病串联质谱筛查为茂名市遗传代谢筛查拓展项目，能同时筛查约49种遗传代谢病。
先天性心脏病筛查：先天性心脏病是肧胎期心血管系统异常发育所致的先天缺陷，可单独存在或同时合併其他各系统的畸形，是围产期胎儿死亡、儿童死亡及严重影响人口素质的重要疾病，我国先心病的发病率占活产儿的~1 %，估计每年有1 5到2 0万先心病患儿出生，给家庭、社会及患儿本人带来极大的精神、经济和肉体的痛苦和负担，早期诊断有利于采取积极的干预和治疗措施，我院作为广东省心脏病缺陷监测协作单位，具备有先天性心脏病筛查的四维彩色B超及筛查技术，为了减少残疾儿童发生率，促进残疾儿童的康复，为了保障你的知情同意权，请你选择是否同意为你的孩子做先天性心脏病B超筛查，如发现异常者，需专科随诊。筛查费用187元，由监护人支付。
知情选择：（1）我已充分了解并认真阅读以上文件，各项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答，经慎重考虑，我同意为孩子做新生儿遗传代谢疾病筛查、串联质谱筛查（Aa23+Ac26）、听力筛查及先天性心脏病B超筛查，并承担自付筛查费用，签字确认。
监护人签名：时间：
医（护）人员陈述：
我已经告知监护人该新生儿将要进行疾病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于这次检查的相关问题。
医（护）人员签名：签名日期：
（2）我已被告知遗传代谢疾病的可能导致的不良后果，我不同意新生儿疾病筛查。
监护人签名：签名日期：
（3）不同意串联质谱筛查。监护人签名：签名日期：

新生儿疾病筛查知情同意书

新生儿疾病筛查告知书母亲姓名：联系电话：住院号：我已认真阅读新生儿疾病筛查告知书，对告知内容理解。

同意筛查□新生儿监护人签名不同意筛查□新生儿监护人签名年月日尊敬的新生儿家长：我们真挚祝贺您们喜得贵子（千金）！祝贺您们当上了爸爸妈妈！为了您的孩子健康成长和家庭幸福美满，我们想和您谈谈新生儿疾病筛查的有关知识。

一、新生儿疾病筛查的现状对新生儿进行先天性遗传代谢病的筛查是近代预防医学领域的一项重要进展，是降低出生缺陷危害的有效方法。

在众多出生缺陷中，先天性甲状腺功能减低症（CH）和苯丙酮尿症（PKU）是引发儿童智力发育落后的主要原因之一，而新生儿疾病筛查是最经济最快速的检查方法之一。

在众多出生缺陷中，先天性甲低和苯丙酮尿症是引发儿童智力发育落后的主要原因之一。

二、什么是新生儿疾病筛查新生儿疾病筛查是指在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行专项检查，提供早期诊断和治疗的母婴保健技术。

根据卫生部《新生儿疾病筛查实施办法》规定，我国目前主要开展先天性甲状腺功能减低症（CH）和苯丙酮尿症（PKU）筛查。

三、新生儿疾病筛查的意义和好处通过新生儿疾病筛查检出的患儿外表正常，常无临床表现，故不被人们认识，有时患儿家属不理解而拒绝筛查甚至拒绝治疗。

此时患儿虽无任何临床症状，但体内生化已有所改变，新生儿疾病筛查是在患儿临床症状未出现之前，通过实验检测把患儿筛选出来，并经过合理的治疗，避免或大大减轻疾病对机体的危害。

因此对疾病诊断的唯一依据就是实验结果。

CH、PKU往往是终生性疾病，早期未能获得治疗将导致严重的后果，疾病对智能发育和体格发育往往是无可逆转，后果无法挽回，每个新生儿终生只有一次机会，望我们每一位父母亲、医务工作者倍加珍惜这唯一的机会。

四、新生儿疾病筛查相关法律法规1：1994年《中华人民共和国母婴保健法》第24条明确规定，逐步开展新生儿疾病筛查。

2：《中华人民共和国母婴保健法》实施办法第八条规定，所有医疗机构应当开展新生儿疾病筛查。

新生儿疾病筛查告知书

知情选择
我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。
我同意接受新生儿疾病筛查。
监护人签名签名日期年月日
我已被告知疾病可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿疾病筛查。
监护人签名签名日期年月日
监护人现住地址：省（区、市）州（市）县（市、区）乡（镇）/街道村/号
新生儿遗传代谢病筛查操作流程
省（自治区、直辖市）
新生儿遗传代谢病筛查知情同意书
母亲姓名
新生儿性别
出生日期
住院病历号
新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。对防止残疾、提高出生人口素质有着重大意义。
知情选择
我已经充分了解了该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。
我同意接受新生儿听力筛查。
监护人签名年月日
我已被告知孩子患耳聋可能导致的不良后果，我Байду номын сангаас同意接受新生儿听力筛查。
监护人签名年月日
监护人现住地址：省（区、市）州（市）县（市、区）乡（镇）/街道村/号监护人联系方式：
拟实施医疗方案的注意事项：
（1)本省（区、市）已开展筛查的遗传代谢病为：
（2）新生儿出生3天并充分哺乳后进行足跟采血。
（3）若筛查结果异常，筛查中心将尽快通知您孩子作确诊检查。
（4）无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。

新生儿疾病筛查知情同意书

病历书写规范第2版2015年5月江阴市长泾医院新生儿疾病筛查知情同意书姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：出生日期：年月日时分出生体重：克胎龄周地址：联系电话：医方告知：1．新生儿疾病筛查是对新生儿的某些先天性或遗传代谢性疾病进行筛查，以便疾病能被早期发现，及时治疗，减少病残情况。

2．目前筛查的病种（1）先天性甲状腺功能低下：此病的原因是先天性甲状腺发育异常，患儿出生后并无明显的异常变化，随着生长发育，症状逐渐表现出来，如发育迟缓、身材短小，头大、动作笨拙、鼻梁塌、腿短、舌头大，并有明显的智力低下。

（2）苯丙酮尿症：是一种隐性遗传病，父母是携带遗传基因的健康人。

孩子中可能出现病人，这种病人体内缺少一种酶，使苯丙氨酸及代谢物在体内积蓄而对神经系统造成损害。

患儿出生后并无明显的异常变化，随着生长发育，症状逐渐表现出来，如患儿尿有一种特殊的“鼠臭味”、头发发黄，多动、抽搐，发展成为癫痛，脑性瘫痪，并伴有产生的智力障碍。

（3）其他：3．筛查的准备筛查的方法简便，灵敏度为95％左右，存在较低的假阴性风险。

新生儿出生后72小时，吃上至少6次奶后，有专人负责采集足跟血三滴，分别滴在特制的纸上，送检验科检查，有问题者医务人员会通知父母。

家长一旦接到复查通知，表示可疑患病，应尽快带孩子来医院复查，以便尽早确诊与治疗。

4．新生儿一方若对上述介绍仍不知情，可要求医生进一步解释。

若由于本身因素对上述情况不能理解或虽已理解而拒绝检查，由此引起的相关疾病诊断治疗的延误及出现后果与医院无关。

新生儿方知悄选择：医生已就上述情况向我方进行了充分的交待和解释，我方对此表示理解，自愿口接受（口不接受）新生儿疾病筛查。

新生儿亲属签名：经治医师签名与新生儿关系：签名日期：年月日签名日期：年月日。

新生儿疾病筛查知情同意书

新生儿疾病筛查知情同意书
尊敬的家长：
您好，拥有一个健康、聪明的孩子是所有父母的心愿。

新生儿疾病筛查能尽早发现一些先天性、遗传性疾病，及时治疗，避免给孩子造成智力低下或残疾等严重后果。

《中华人民共和国母婴保健法》规定新生儿疾病筛查为母婴保健服务，是提高人口素质，预防出生缺陷的有效措施之一。

《山西省新生儿疾病筛查办法》第二条明确规定“在本省行政区域内出生的新生儿均应接受新生儿疾病筛查”；第四条规定“新生儿疾病筛查遵循知情选择的原则，并签署知情同意书”。

确定筛查病种为“苯丙酮尿症”和“先天性甲状腺功能减低症”。

苯丙酮尿症是一种代谢缺陷病，出生时多表现正常，未经治疗的患儿3-4个月后，可表现出智力发展落后，并逐渐加重，可伴有脑瘫、癫痫，常伴有湿疹，头发由黑变黄，皮肤白，全身或尿有特殊鼠尿味。

及时治疗，可避免脑损害的发生。

治疗越晚，对患儿的智能损害越严重。

本病主要治疗手段是食用低苯丙氨酸饮食。

先天性甲状腺功能减低症是由于各种原因所导致的体内甲状腺激素不足，引起患儿生长发育落后，智力低下。

但刚出生时多无明显症状，但有个别患儿有黄疸消退延迟、便秘、腹胀不特异的表现，易被家长甚至医生忽视而延误治疗。

在新生儿早期发现、早期规律治疗，患儿一般能正常发育，避免不良后果的发生。

本病的治疗以口服甲状腺素为主。

筛查的办法：新生儿出生72小时后，充分哺乳6次以上。

新生儿疾病筛查知情同意书

福建省地质医院新生儿疾病筛查知情同意
产妇姓名：住院号: 床号：
新生儿疾病筛查是在新生儿后对某些先天性或遗传代谢性疾病进行筛查，是提高人口素质的一项重要措施。

根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》，卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》，省卫生厅《福建省新生儿疾病筛查管理办法》确定开展的筛查三种疾病：新生儿遗传代谢病：先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）、新生儿听力障碍。

新生儿疾病筛查方法简便，包括：
1、新生儿遗传代谢病：只要在（出生后72小时，7天内，并且充分哺乳）新生儿足跟采血到滤纸片，再通过相应仪器检测就可以了，筛查的灵敏度为95%左右，筛查费用是55元。

家长一旦接到复查通知，表示可疑患病，应尽快带孩子到筛查中心复查，以便尽早确诊与治疗。

2、新生儿听力障碍：出生后48-72小时左右，用瞬态诱发性耳生发射仪TEOAE 检测即可，共2次，费用为50元，当场告知检测结果及相关事宜。

3、新生儿黄疸指数测试在出生后24-48小时内进行测试，共三次，费用为30元。

让我们携起手来，让您拥有健康的宝宝、幸福的家庭，共同创造美好的未来。

您知情选择：请在下列（打“√”）
（）同意为孩子进行先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）、和先天性听力障碍的筛查、新生儿黄疸指数测试。

监护人双方签名：
年月日
（）不同意为孩子进行先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）、和先天性听力障碍的筛查、新生儿黄疸指数测试。

监护人双方签名：
年月日。

郏县免费新生儿先天性心脏病筛查知情同意书

我同意接受新生儿先天性心脏病筛查。
监护人签名年月日
我已经充分了解先天性心脏病筛查的性质和必要性，我不同意接受先天性心脏病筛查。
监护人签名年月日
筛查医生签名：
先天性心脏病是危害婴幼儿健康生命的“主要杀手”，目前缺乏有效的预防方法，国内发病率为8‰，我国每年有15-20万先天性心脏病宝宝出生。如果先心患儿不能及时被发现并接受治疗，将严重威胁儿童的生命及健康。随着医疗技术的不断提高，绝大部分先天性心脏病可以得到有效治疗，因此早发现、早诊断、早治疗是先天性心脏病治愈的关键。
附件2
郏县免费新生儿先天性心脏病筛查知情现居住地：
县（区）乡（镇）村组
为全面提高郏县0-6岁儿童健康水平，根据郏县人民政府办公室关于印发《郏县免费新生儿先天性心脏病筛查工作实施方案》的通知要求，决定于2017年11月开始，为新生儿免费进行先天性心脏病筛查。
目前筛查办法为心脏听诊结合血氧饱和度检测，通过筛查有80%以上的先天性心脏病患儿可以被发现。血氧饱和度检测是一种比较可靠有效的筛查方法，对孩子无创伤、无辐射、可以发现多数可疑患儿，结合超声心动检查等可以作出明确诊断。为了您宝宝的健康，请及时到分娩机构进行先天性心脏病筛查。
知情选择
我已经充分了解先天性心脏病筛查的性质和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。

新生儿疾病筛查知情同意书

(五)筛查的残留血斑由筛查机构保存和处置。
(六)筛查费用元。
知情选择
我已充分了解新生儿疾病筛查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。是否同意以下疾病筛查，请在相应口里画“✔”标记
□苯丙酮尿症(PKU)□同意 □不同意
□先天性甲状腺功能减低症(CH)□同意 □不同意
监护人签名：签名日期：年月日
(一)本市已开展筛查的遗传代谢病为：苯丙酮症(PKU)、先天性甲状腺功能减低症(CH)两种。(二)新生儿出生72时后并充分哺乳进行足跟采血。
(三)若筛查结果异常，筛查中心将尽快通知您孩子作确诊检查。
(四)无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性，即便通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。
新生儿疾病筛查知情同意书
母亲姓名
新生儿性别
出生日期
住院病历号
新生儿疾病筛查是指在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病进行专项检查，提供早期诊断和治疗的母婴保健技术。绝大多数先天性、遗传性疾病如果得到早期诊断和治疗。患儿的身心发育可能达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。遵循自愿和知情选择的法定新生儿疾病筛查原则，现将新生儿疾病筛查的项目、条件、方式、灵敏度和费用等情况告知您，请您充分知情后选择决定。
监护人现住地址：
省(区、市)州(市)县(市、区)乡(镇)/街道村/号
监护人联系方式：
医(护)人员陈述
我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于此次检查的相关问题。

新生儿先天性心脏病筛查知情同意书

新生儿先天性心脏病筛查知情同意书
新生儿姓名性别出生日期住院病历号
新生儿先天性心脏病筛查是新生儿时期对先天性心脏病实施的专项检查。

新生儿出生后6～72小时内，采用简单易行、无创伤性的两项指标进行筛查，即心脏杂音听诊和经皮血氧饱和度测定。

筛查结果分为阳性和阴性两种。

筛查阳性者，应当及时转诊至新生儿先天性心脏病筛查诊断机构接受心彩超检查，确诊为先天性心脏病的患儿应当及时接受进一步的评估和治疗。

由于疾病的复杂性和筛查技术的限制，部分孩子可能出现筛查结果假阴性的情况（即患有先天性心脏病但筛查结果阴性），因此建议所有筛查阴性者，可以选择心超筛查或者在出生后42天至小儿出生医疗机构进行复查。

知情选择
（1）我已充分了解该项筛查的性质、目的、必要性、风险性和费用，理解筛查（包括心超筛查）存在假阳性和假阴性的结果，对其中的疑问已经得到医务人员的解答。

我同意我监护的孩子接受新生儿先天性心脏病筛查。

监护人（签名）：日期：年月日
身份证号码（母亲）：电话：
通讯地址：
（2）我不同意我监护的孩子接受新生儿先天性心脏病筛查，我已被告知延
误诊断先天性心脏病可能导致的不良后果。

监护人（签名）：日期：年月日
筛查技术人员陈述
我已告知上述新生儿监护人先天性心脏病筛查的性质、目的、必要性、风险性和费用，并且解答了相关问题。

筛查技术人员（签名）：日期：年月日
1 / 1。

新生儿听力筛查知情同意书

监护人现住地址：省市(县）区乡（镇）/街道村/号
监护人联系方式：
助产医护人员 / 筛查技术人员陈述
1、我已经告知监护人该新生儿将要进行听力筛查的性质、目的、风险性、必要性和费用，并且解答了关于此次筛查的相关问题。
2、我已经告知监护人在新生儿出院后1周内带其到__________________进行听力筛查
知情选择
我已经充分了解了该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。
我同意接受新生儿听力筛查。
监护人签名________________________年______月______日
我已被告知孩子患耳聋可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿听力筛查。
监护人签名________________________年______月______日
助产医护人员 / 筛查技术人_日
河南省新生儿听力筛查知情同意书
母亲姓名
新生儿性别
出生日期
出生医院
住院病历号
男□ 女□
年月日
新生儿听力筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病实施的专项检查。目前主要采用的新生儿听力筛查技术有耳声发射和自动听性脑干反应等技术。这些技术都是客观、敏感和无创伤的方法。筛查结果分为通过和不通过两种，筛查结果不通过者，应当在42天内到筛查机构进行复筛，未通过复筛的婴儿需在3个月龄内到省级卫生行政部门指定的听力障碍诊治机构进一步确诊。筛查费用元，由支付。

县妇幼保健院新生儿疾病筛查及黄疸监测知情同意书

县妇幼保健院新生儿疾病筛查及黄疸监测知情同意书
尊敬的家长：
新生儿疾病筛查是提高出生人口素质、减少出生缺陷的三级预防措施之一。

新生儿疾病筛查是依据《中华人民共和国母婴保健法》第二十四条和卫生部《新生儿疾病筛查技术规范》规定开展的。

新生儿疾病筛查包括新生儿先天性心脏病筛查、先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症、葡萄糖-6-磷脱氢酶活性测定、17a羟孕酮测定、新生儿听力障碍的筛查。

先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症、葡萄糖-6-磷脱氢酶活性测定、17a羟孕酮测定、此疾病严重影响儿童的生长发育及智力，也是少数目前可以治疗的遗传性疾病。

新生儿早期筛查可以起到早诊断、早治疗的目的，治疗后其智商相当于正常人。

新生儿听力障碍是常见的出生缺陷，新生儿中双侧听力障碍的发生率约0.1-0.3%，具有高危因素的新生儿中，听力障碍的发生率高达22.6%，如不能早期发现和干预，将严重影响宝宝的语言和智力发育，造成学习困难和社会适应能力低下。

听力筛查能早期发现听力损伤的患儿，能最大限度的利用、开发残余听力，使宝宝的语言、智力发育水平与同龄人相当。

经皮测胆红素是一种无创性监测新生儿黄疸的新技术，它能及时、准确的观察皮肤黄疸的程度并监测胆红素和动态变化，是诊断和筛选新生儿高胆红素血症的较好的办法，具有方便、快捷、经济、无创的优点。

一、如果您同意以上筛查工作，我们将保守您及宝宝的个人信息及个人隐私。

二、您有权同意或拒绝以上筛查工作，同意与否，请签署筛查同意书，在下列同意或拒绝表格中签字。

告知人签字：签字日期年月日。

新生儿普通听力筛查知情同意书

新绛县妇幼保健院新生儿普通听力筛查知情同意书新生儿听力筛查是《中华人民共和国母婴保健法》规定的内容，是卫生部规定的新生儿疾病筛查项目。

我同意我的孩子在县妇幼保健院进行普通听力筛查，监护人。

我不同意对我的孩子进行普通听力筛查，有问题我自己负责，监护人。

我的联系方式：电话：，手机：。

经治医师签字：，我已把听力筛查的重要性给监护人讲清楚了。

普通听力筛查操作人员签字：，联系电话：0359--7521276。

科室：住院号：病房及床号：编号：检测日期：1、我知道先天性听力障碍为最常见的出生缺陷，我国新生儿听力障碍发病率为0.3％，重症监护病房的新生儿中为2％－4％, 给个人、家庭及社会造成严重的负担。

由家长发现儿童听力障碍一般在1岁半之后，此时已错过治疗及干预的最佳时期。

新生儿听力筛查可促进先天性听力障碍的早期发现、早期诊断和早期干预。

2、我知道现行的听力筛查方法主要为耳声发射及（或）快速脑干听觉诱发电位，这是目前国际公认的客观、有效、快速、无创性的听力筛查方法，迄今为止，这也是早期诊断新生儿听力损害的最有效方法。

但限于目前的客观技术因素，任何筛查都会存在一定的假阳性及假阴性。

3、我院听力筛查方法：耳声发射，主要检查耳蜗功能（内耳耳蜗毛细胞功能）。

4、局限性：新生儿先天性听力异常的原因中90%左右是因为耳蜗毛细功能异常引起；其他耳聋的原因还有中枢神经异常、第八对听神经异常等因素。

早产儿、低体重儿、窒息儿、耳毒性药物等可表现为迟发性耳聋（出生后几个月到1~2岁才出现），而出生时听力筛查可能正常。

5、我知道初次的筛查结果将用“通过”和“未通过”来表达，初筛“通过”的新生儿说明听力功能基本正常，但并不能排除孩子在以后的成长过程中会有进行性或突发性听力下降疾病的隐患；而“未通过”的新生儿并不完全代表听力异常，还需要进入筛查流程进行诊断及随访。

6、我知道听力筛查的流程为：生后48小时后至出院前由听力筛查人员为新生儿进行初筛，初筛未通过的新生儿42天内复筛，复筛未通过的婴儿需在3个月龄内到听力诊断中心（山西医科大学附属一院和太原市中心医院）进一步检查和诊断。

版医院电子病历新生儿听力筛查知情同意书

最新版医院电子病历新生儿听力筛查知情同意
书
-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
姓名姓名性别性别年龄年龄婚姻婚姻职业职业
出生日期年月日时分出生体
克胎龄周
重
地址联系电
话
诊断：
1.听力障碍是常见的出生缺陷，正常新生儿中双侧听力障碍的发生率0.1~0.3%。

通过听力筛查，在新生儿期或婴儿早期及时发现、诊断听力障碍，经早期治疗和康复后，有可能使聋儿聋而不哑。

根据《中华人民共和国母婴保健法》和《江苏省新生儿疾病筛查管理办法》的要求，所有新生儿均应接受听力筛查。

2.新生儿听力筛查一般要求在新生儿出院前进行筛查。

由于医学水平所限，初筛有可能出现假阴性或假阳性。

因此筛查未通过者于42天内复筛，仍未通过者应到五官科作进一步检查。

及时筛查通过，仍应继续关注孩子的听力和语言的发育情况，3年内毎6个月随访一次。

3.患方如对上述情况不理解可进一步要求医方进行说明，患方知情后壳选择同意或拒绝进行新生儿听力筛查，若拒绝有可能影响疾病的早期诊治。

医师已就上述情况进行了充分的交代和解释，已知道听力筛查有可能出现的假阴性或假阳性，本人对此表示理解，要求进行新生儿听力筛查。

新生儿父母签名：时间：年月日
医方签名：时间：年月日
1。

新生儿疾病筛查服务知情同意书

新生儿疾病筛查服务知情同意书产妇姓名：病房床号：云南省每年都有几千名新生婴儿出生时就患有某些先天性疾病，在孩子出现明显症状前，家长和医生都无法用肉眼观察到异常，需要做专门的新生儿筛查才能够发现。

苯丙酮尿症（PKU）、先天性甲状腺机能低下、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症、先天性肾上腺皮质增生症和先天性听力障碍就属于此类疾病。

如果不及早检查，不及时治疗和预防，这些病将严重阻碍孩子的大脑发育和体格发育，造成终生残疾，给孩子和家庭造成不可挽回的损失。

为了让您的孩子拥有良好的开端，我院根据《中华人民共和国母婴保健法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》规定，依法开展新生儿疾病筛查。

医务人员向家长宣传，并征求同意后，将按规定为孩子采集足跟血片标本寄送到省中心检测。

按照云南省物价标准，这4种病的复查费用合计是90.84元。

采取足跟血安全。

此项检查属于筛查性质，可以检查出98%的病例，理论上有2%的病例可能漏检。

如果查出异常，我院将会电话通知您，带孩子到医院确诊和治疗；如果筛查结果正常，就不再通知。

因此，请您留下正确的电话号码，以便医生在必要时与您联系。

现在您已经阅读并了解到新生儿筛查的重要性，医务人员依法完成了告知义务，请您签署同意的意见，此知情同意书将保存在您的分娩病历档案中。

如果您不同意做，也需要签署您不同意筛查的意见，存入病历档案中。

按照《中华人民共和国未成年人保护法》，若您不同意做新生儿疾病筛查，您就侵害了孩子的健康权。

假如因为没有做新生儿筛查而错过了诊断和治疗的最佳时机，导致孩子终生残疾，只能由您自己承担民事和法律后果。

若在产科住院期间未能采取足跟血标本，可以以出院后抱送新生儿到我院住院大楼二楼妇保科采取足跟血，在门诊交费检查。

新生儿监护人，我（同意／不同意）做新生儿疾病筛查。

我与新生儿的关系是，联系电话：。

宣教医生/护士：201 年月日妇幼保健院以下是4种代谢性疾病的有关知识苯丙酮尿症：是一种苯丙氨酸代谢紊乱造成的疾病。

新生儿疾病筛查知情同意书 (1)

医（护）人员陈述
我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性和费用，并且解答了关于此次筛查的相关问题。
医（护）人员签名：签名日期年月日
（2）新生儿出生3天并充分哺乳后进行足跟采血。
（3）若筛查结果异常，筛查机构将尽快通知您孩子作确诊检查，请配合尽快到医院检查。
无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。
知情选择
我们已经充分了解了该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，已被告知疾病可能导致的不良后果，对其中的疑问已经得到医生的解答。并表达我们意见：同意/不同意，并签字生效。
新生儿疾病筛查
新生儿遗传代谢病筛查知情同意书
母亲姓名：
新生儿性别：
出生日期：
住院病历号：
新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。对防止残疾、提高出生人口素质有着重大意义。
.接受：新生儿疾病筛查（30种病）：新生儿疾病筛查(4种病)+串联质谱遗传代谢病筛查（26种病）。
意见：监护人签名年月日
监护人现住地址：___________省（区、市）__________州（市）_________县（市、区）___________乡（镇）/街道_____________村/号
监护人联系电话（手机）：____________________
拟实施医疗方案的注意事项：
（1）本机构已开展筛查的30种遗传代谢病：①先天性甲状腺功能低下症②苯丙酮尿症③葡萄⑤同型胱氨酸尿症⑥瓜氨酸血症（经典型）⑦瓜氨酸血症Ⅱ型⑧酪氨酸血症⑨精氨酸血症⑩鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏高脯氨酸血症异戊酸血症戊二酸血症Ⅰ型 3-羟基-3-甲基戊二酸血症多种羧化酶缺乏症 3-甲基巴豆酰辅酶A羧化酶缺乏症 β酮硫解酶缺乏症甲基丙二酸血症丙酸血症丙二酸血症戊二酸血症Ⅱ型肉碱吸收障碍短链酰基辅酶A脱氢酶缺乏中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏长链-3羟基酰基辅酶A脱氢酶缺乏症三功能蛋白缺乏症肉碱棕榈酰转移酶缺乏症Ⅰ型肉碱棕榈酰转移酶缺乏症Ⅱ型枫糖尿症

《新生儿疾病筛查知情同意书》

病Βιβλιοθήκη 号：二、先天性遗传代谢病筛查
1、目前本市开展的新生儿遗传代谢病筛查项目为：先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）。这两种疾病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，在新生儿期很少有明显的临床表现。若能通过筛查发现异常并及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。 2、目前的筛查方法是在新生儿出生 72 小时后，7 天之内（特殊情况最好不超过 20 天），并充分哺乳以后，采取少许足跟血，送邢台市妇幼保健院新生儿疾病筛查中心化验检测。 3、一般来说，如果筛查结果为阳性,表示孩子患病的可能性较高，筛查中心将通知您为孩子作确诊检查，一旦确诊需要正规治疗。如果筛查结果为阴性，表示孩子患病的可能性极小，筛查中心不再单独通知。但是由于个体的生理差别或其他因素如疾病、早产等，可能出现有病没有筛查出来的假阴性等误差。因此，即便是未得到阳性结果通知时，仍然需要定期进行儿童保健检查，仍然需要在发现异常时及时就医。产妇及家属意见：我已了解新生儿疾病筛查的内容，包括筛查的项目、条件、方式、灵敏度等。请在相应方框里画 □先天性甲状腺功能减低症（CH） □我同意 □苯丙酮尿症（PKU）、 □先天性听力障碍的筛查产妇/新生儿监护人签名现住地址： /街道村/号签名日期年月日省（市） □我同意 □我同意 □我不同意 □我不同意 □我不同意
新生儿疾病筛查知情同意书
姓名：一、新生儿听力筛查
1、新生儿听力筛查可以促进先天性听力障碍的早期发现、早期诊断，早期干预。 2、现行的新生儿听力筛查方法主要为诱发性耳声发射及（或）自动听性脑干反应，这是目前国际公认的客观、敏感和无创伤的筛查方法。 3、初次听力筛查和复筛的结果将用“通过”和“未通过”来表述， “通过”者说明听功能基本正常，但并不能排除因筛查方法的局限性及筛查后出现的迟发性或突发性听力损失；而“未通过”的孩子说明可能存在听力障碍，需要进一步检查，确定诊断，并按有关规定定期随访。 4、新生儿听力筛查的流程为：新生儿出生后 48 小时至出院前在分娩医院内由听力筛查技术人员为新生儿进行初筛；出生后 42 天进行复筛；复筛未通过，则需转诊到邢台市新生儿听筛技术指导中心进行确诊。

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