医院感染监测制度

医院感染监测制度文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）

医院感染监测制度（一）院感病例监测与报告制度

根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

1、常规监测与报告：

（1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。

（2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。

（3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。

（4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。

（5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。

2、暴发报告：

（1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，应及时填写《（疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立即电话报告院感科（电话：，夜间或节假日报告总值）。

（2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。

（3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。

3、暴发级别定义与报告程序：

（1）一级暴发报告：

报告指标：

A、5例以上疑似医院感染暴发；

B、3例以上医院感染暴发。

报告程序：

A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。

B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。

C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。

（2）、二级暴发报告：

报告指标：

A、5例以上医院感染暴发病例；

B、由医院感染暴发直接导致患者死亡；

C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

报告程序：

A、同一级暴发；

B、同上；

C、同上。

（3）、三级暴发报告：

报告指标：

A、10例以上医院感染暴发事件；

B、发生特殊病原体或新发病原体的医院感染；

C、可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。

报告程序：

A、发生以上情形，应按《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》的要求进行报告。

B、报告程序：由院感科专职人员填写《突发公共卫生事件相关信息报告卡》和《医院感染爆发报告表》进行报告。

C、报告方式、时限和要求：院感科在2小时内电话或传真方式报告卫生局和区疾控中心。并在疾控中心的指导下进行网络直报。

4、医院感染中传染病的报告：

（1）、传染病报告范围：按照《中华人民共和国传染病防治法》规定。

（2）、报告程序：发生的院感病例属于法定传染病的，应按《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

5、院感病历监测反馈制度：

医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会以《院感管理通讯》的形式汇报，并向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和处理。

6、全院综合监测（现患率调查）：

每年对监测资料进行评估，开展一次现患率调查，每月开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于20%。

7、目标性监测：

在全面综合性监测的基础上开展1-2项目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。应对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

8、病历监测质控标准：

本院的医院感染发病率应低于8%，一类切口手术部位感染率应低于%。抗生素使用率低于50%，院感细菌培养率高于30%。

（二）医院感染病例监测流程

1、目的：

为了掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性，为控制医院感染提供证据。

2、适用范围：

全院临床科室

（三）消毒灭菌效果监测制度

1.保证全院医疗器械的消毒灭菌效果。

2.监测范围：全院临床科室

3.工作要求：全院正在使用中的消毒、灭菌剂及物品：

(1)生物监测：

目的：监测消毒、灭菌后效果。

方法：使用中的消毒剂、消毒物品每季度抽查一次，

使用中的灭菌剂、灭菌物品每月抽查一次。

合格指标：

消毒剂细菌含量必须 > 100cfu/ml，不得检出致病微生物。

消毒物品不得检出致病微生物。

灭菌剂不得检出任何微生物。

灭菌物品不得检出任何微生物。

(2)化学监测：

科室必须每日对含氯消毒剂浓度进行监测，每周对戊二醛浓度进行监测。由专人测试浓度、登记，护士长监督执行。登记本院感科统一发放。

4、紫外线消毒：

应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。对新的和使用中的紫外线灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于90μW/cm2，使用中灯管不得低于70μW/cm2，照射强度监测应每半年一次。

5、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒

物品：应每季度进行监测，不得检出致病微生物。

6、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品：必须每月进行监测，不得检出任何微生物。

（四）环境卫生学监测制度

环境卫生学监测报告包括：空气、物体表面、医护人员手监测。

1.每月对重点科室(手术室、重症监护室、产房、婴儿沐浴室、母婴室、新生儿病房、供应室无菌区、治疗室、换药室)环境卫生学监测一次。

2.对普通科室的治疗室、换药室，科室每季度监测一次，院感科按计划定期进行抽查监测。

3.当有医院感染流行怀疑与医院环境卫生学因素有关时，及时进行监测。

4.监测方法见《医院消毒卫生标准》(GB15980-1995)。