四诊单

四诊单

一基本资料

（1）姓名性别年龄婚否

职业身高体重住址

现在主要症状有何明显不适之处

患病多久了？做过哪些治疗？当初如何引起的？病情有无规律（如冬/夏加重或减轻？活动/休息后加重或减轻？昼/夜加重或减轻？等）

以前得过什么病？住院史？手术史？

西医病名及相关检查：

（2）选择相应表象

✧面色（红，黄，白，黑，青）

✧眼象（白睛：色青，色黄，有血丝，有瘀斑，有黑点；眼睑：色青，浮，肿，动）

✧舌象（肥大，瘦，尖红，滑湿，干，苔腻，黄苔，白苔，中有裂纹，舌下筋脉曲张）

✧脉象（左：快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，松，紧，停顿，时快时慢）

（右：快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，松，紧，停顿，时快时慢）二身体部位所具症状（选择）

✧耳（鸣，聋，痒，痛，左，右）

✧目（干涩，昏花，歧视，眩晕，流泪，左，右）

✧口（苦，干，酸，淡而无味，溃疡，口涎）

✧鼻（塞而不通，流涕，清，浊，颜色左孔，右孔）

✧咽（干，痛，痒，红肿，热痛，吞咽困难，音哑）

✧胸（满，闷，胀，痛，热，凉）

✧乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）

✧胁（胀，痛，热，凉，左，右）

✧腹（部位

✧肿，胀，痛，满，硬，按之如何)

✧外阴（肿，胀，痛，热，凉，痒，干，湿，变色，坠胀，挛缩）

✧心（烦，慌，悸动，拘急，痛，凉，热，跳快，跳慢）

✧心下（胀，满，痞，灼热，悬空）

✧胃（胀，满，痛，酸，凉，热，按之如何）

✧头（痛，晕，麻木，胀，沉重如裹）

✧发（脱发，斑秃，发质）

✧项（强，痛，酸，重，活动不利）

✧肩（痛，凝，凉，热，左，右）

✧臂（痛，凉，热，麻，左，右）

✧手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，肿胀，左，右）

✧背（痛，酸，重，胀，凉，热，左，右）

✧腰（酸，重，痛，凉，热，胀，左，右，中间）

✧腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外）

✧膝（痛，肿，凉，热，软，左，右）

✧足（痛，凉，热，麻，胀，左，右）

✧跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右）

✧足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位）

三选择相应身体状况

✧饮（晨起口苦，夜半咽干，口渴欲饮，渴不欲饮，渴喜冷饮，渴喜热饮，多,少;喜凉,

温，热;喜酸，辣，苦，咸,甜）

✧食（食欲如何？多，少；喜清稀之食，喜干燥之食，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油

腻，饮食凉热对胃有无明显影响？饥时不适，饭后不适）

✧睡眠（睡眠如何？多，少，失眠；上床后多久入睡？是否多梦易醒？早醒么？醒后能否

再睡？早上是否懒床不愿起？是否夜尿频多？）

✧大便（干，湿，粘，便秘，失禁，排解是否费力？颜色溏泻？一日一次，一日数次，

数日一次？）

✧小便（多，少，不畅，不禁，颜色：色黄？色淡？次数：多，少，是否夜起小便？尿急？

频？痛？余沥？）

✧月经（先，后，经血多少；暗，红，浓，淡，浓稠，清稀，有血块）

✧白带（有，无，多，少，白，黄，腥，臭）

四身体症状（选择）

发热自汗盗汗，怕冷怕风怕热，哮喘咳呵欠气短有痰恶心呕吐呃逆干哕腹泻矢气便血尿血吐血鼻血衄血心烦胆怯易紧张健忘肢体震颤肢体僵硬肌肉跳动乏力倦怠头重脚轻少气懒言嗜卧不喜卧半身不遂时冷时热长期低烧淋巴结肿大胸骨刺痛站立觉累静脉曲张骨发空骨发热手足心热梦遗早泄阳痿不孕

五七情何为重

喜悦愤怒忧郁思虑悲伤恐惧惊悸

六妇科

初潮年龄是否闭经？绝经？

孕产史：孕次正常产次非正常产次避孕措施

时间

（根据复泰草堂问诊单修订）