第五章 中医四诊

脉有力，沉取不绝。 有胃、有神、有根
有胃：从容和缓，流利有力 反应脾胃运化功能盛衰
有神：快慢适度，节律整齐，应指有力 反映正气存内，病情轻浅
有根：尺脉有力，沉取不绝 反映肾气盛衰
（四）常见病脉及主病 浮脉：轻取即得，重按反减 → 表证 沉脉：轻取不应，重按始得 → 里证 迟脉：脉来迟缓，一息不足四至 → 寒证 数脉：脉来急促，一息五至以上 → 热证 虚脉：举之无力，按之空虚 → 虚证 实脉：脉来坚实，三部有力，来去俱盛 → 实证
（二）常用手法——寸口诊法
桡骨茎突内侧，食指定关
1、食指定关，指腹切脉，举、按、寻
2、观察内容
脉位：脉的深浅 → 表里
脉形：脉的粗细 脉势：脉的强弱
虚实
脉态：脉的快慢、节律 → 寒热
3、注意事项 时间：安静状态下，最好是清晨 体位：坐位或平卧，手臂平伸、与心脏近于
同一平面
（三）正常脉象
三部有脉，不浮不沉，不快不慢，一息四到 五至（60-80次/分），和缓有力，节律均匀，尺
弦脉：端直而长，如按琴弦 → 肝胆病、痛证 滑脉：往来流利，如盘走珠 → 痰湿 结脉：脉来缓慢，止无定数 代脉：脉来缓慢，止有定数 心律失常 促脉：脉来急促，止无定数
2、望苔色：反映病邪寒热性质 3、望苔形：反映胃气和津液的情况
（六）望舌苔 望苔质厚薄
薄 苔（透过舌苔隐约能见到舌质） ----正常舌苔；邪气在表，病轻。
厚 苔（透过舌苔不能见到舌质） ----邪入脏腑，病重。
薄苔
厚苔
正常，或病邪在表
病位在里、病情较重
望苔质润燥
正常：润苔 异常：
滑 苔（太过湿润）----水湿盛 燥 苔（干燥少津）----津液不足
肺热：发热、咽痛、咯黄 痰
绛 舌——热盛、血瘀
热盛：长期发热或高热 、口干、各系统热证表 现。
血瘀：斑疹
青紫舌——血瘀证、寒证
血瘀证： （无形）低氧血症、心肌
缺血、高粘血症 （有形）脑梗死、心肌梗
死、静脉血栓 （寒凝血瘀）如痛经等
望舌形
齿痕舌（舌边有齿痕）----脾虚、湿盛 胖大舌（胖大而厚，伸舌满口）--气虚、阳虚 瘦小舌（舌体瘦小）----阴血不足 裂纹舌（舌面裂纹）----阴虚 舌底脉络青紫----瘀证
诊法述要(四诊)
重庆医科大学附属一院 中医教研室 钟玉 2016.10
大纲要求
1掌握四诊的基本方法；重点是舌诊、脉诊诊病方法，
病舌、病脉的特征及主病 2熟悉望神的方法及临床意义； 望五种面色的特征及主病； 问诊的一般内容和方法 3了解望形体、动态的意义；闻诊 按诊的基本内容及临床意义
四诊的定义 指中医诊察和收集疾病有关资料的
——《黄帝内经.灵枢》
五色：青、赤、黄、白、黑
1、常 色 微黄透红、明润光泽
人体精神充沛、气血充足、脏腑功能正常
主色：禀赋所致、终生不变 客色：人种、地域、生活条件、运动、
情绪等对肤色的影响
2、病 色
青色：主寒、痛、淤血、惊风 赤色：主热 黄色：主湿、虚、黄疸 白色：虚、寒、失血 黑色：肾虚、水饮、瘀血
一、问寒热 恶寒：怕冷，穿衣加被不能缓解。 畏寒：怕冷，穿衣加被能缓解。 壮热：高热持续不退。 潮热：按时发热或按时热盛，如潮水 之有定时。
恶寒发热 → 表证（表寒/表热） 但寒不热 → 里寒证 但热不寒 → 里热证 寒热往来 → 半表半里证
二、问汗 自汗：汗出不已，动则加重为自汗 →阳气虚损，卫阳不固。 盗汗：睡时汗出，醒则汗止 →阴虚内热。
青色：主寒、痛、瘀血、惊风
赤色：主热
黄色：主湿、虚、黄疸
白色：虚、寒、失血
黑色：肾虚、水饮、瘀血
（三）望 形 形体强弱
强壮：脏腑功能正常、气血旺盛、抗病力强 瘦弱：内脏脆弱、气血不足、抗病力差
胖瘦
肥胖：痰湿内蕴 消瘦：气血不足、阴虚内热
（三）望 态 动静
喜动：热证、实证 喜静：寒证、虚证
基本方法。
望、闻、问、切
“欲知其内者，当以观乎外，诊于 外者，斯以之其内。盖有诸内者，必形 诸外”
——《丹溪心法》
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四诊的基本原则 ① 司外揣内 ② 见微知著 ③ 以常达变
四诊的运用原则 ① 内外详察 ② 四诊合参 ③ 病证结合
第一节 望 诊
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定义
通过观察患者全身和局部的变化来诊察疾病。
主要内容
滑苔
润 苔（正常）
燥苔
痰湿证：痰多、食 欲不振、水肿等
津液不足：口眼干 、大便干、发热5等5
望苔质腐腻
腐 苔（苔厚，颗粒粗大，疏松易刮脱） ----湿浊中阻、食积肠胃
腻 苔（苔厚，颗粒细小，致密而粘） ----湿浊、痰饮
腐苔
腻苔
望苔色
判断病邪的寒热性质 黄 苔 ---- 热 证 白 苔 ---- 寒 证
抽搐——动风
二、局部望诊
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望头面 望五官 望颈项躯体 望皮肤 望毛发 望小儿指纹
风气命（红黄隐隐于食指风关之内）
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望 舌（舌 诊）
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（一）定 义
通过观察患者的舌质、舌苔变化，以判断 疾病寒热虚实的诊察方法。 舌质——舌体，舌的肌肉
脉络组织。 舌苔——舌体面上的一层
苔状物。
“手少阴之别，……循经入于心中，系舌本。 ”
黄苔
白苔
热证：可有发热，有干 寒证：畏寒、肢体不温、 燥的症状，分泌物浓稠 分泌物清稀、疼痛、水肿59
灰黑苔
里热、里寒之重证
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望苔形
全 苔（满舌面苔）----正常、痰湿 花剥苔（舌苔多处不规则剥脱）--胃阴不足 光剥苔（舌光红无苔）----阴虚
全苔
花剥苔
胃阴不足：胃部隐痛、灼热， 易于饥饿、口干等
齿痕舌——脾虚（或兼水湿内停）
脾 虚：食欲减退、腹胀 大便稀溏等，或有浮肿
胖大舌——脾虚湿盛、脾胃湿热
脾虚湿盛：纳差、腹泻 、浮肿
脾胃湿热：口臭、腹胀 、大便粘腻
瘦小舌——气血不足、阴虚
气血不足：气短、乏力 、头昏、健忘、月经量 少、面色不华等 阴虚：口干、眼睛干涩 、月经量少
裂纹舌——阴（血）虚证
三、问疼痛 胀痛、绞痛 → 气滞 刺痛、痛处固定 → 血瘀 隐痛 → 虚证 酸痛、重着 → 寒湿 冷痛或遇冷加重 → 寒证 灼痛或遇热加重 → 热证
实证
第四节 切 诊
定义
通过触、摸、按、压以了解病情。
主要内容
皮肤、头、胸、腹、关节、肌肉 脉诊
脉诊
（一）脉象的临床意义
判断疾病的病因、病位、病性及邪正关系 推断疾病的进退及预后
望舌的顺序： 舌苔 舌体 舌尖 舌根
（四）正常舌象的特征
淡红舌、薄白苔
舌体：淡红、大小、胖瘦适中 伸舌不偏、活动自如
舌苔：苔白，薄而润，均匀地 布满整个舌面
（五）望舌体
脏腑通过经络与舌体相联
反映脏腑功能 反映机体寒热
反映气血盛衰
舌体依靠气血的充盈、濡养
反映气血运行
望舌神、颜色、外形、动态
望舌神
全身：神、色、形、态 局部：舌、排泄物
注意事项
光线充足、有重点、全面
一、全身望诊
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（一）望 神
神的概念 广义：人体生命活动外在表现的高度概括 狭义：人的精神、意识、思维活动
望神的主要内容 精神表情、意识思维、面色眼神 语言呼吸、动作体态
神志 得神 精神充沛
体 态 眼 神 面色 临床意义
灵敏
灵活明亮 光泽
光剥苔
三、望排出物
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（一）定 义
通过观察病人排泄物、分泌物的色、质、量， 了解病情。
痰涎、唾液、呕吐物、 大小便、眼泪、鼻涕、 汗、月经、恶露、乳汁
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（二）原 则
排出物质地清稀、色白 → 寒证、虚证 排出物色黄，甚至为血性 → 热证、实证 排出物量多、黏稠 → 痰湿证
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第二节 闻 诊
血 虚：心悸、头昏、失眠 、健忘、眼睛干涩、月经量 少、面色不华等
津液亏虚：口干、眼干、 皮肤干燥、大便干等
阴虚内热：自觉发热、午后 或夜间较甚、五心烦热、干 咳、胃部隐痛
舌底脉络青紫——瘀证
正常舌底脉络
望舌态
痿软
蜷缩
强硬
吐弄
震颤
麻痹
歪斜
舌纵
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（六）望舌苔
1、望苔质
望厚薄：反映病邪深浅和轻重 望润燥：反映津液盛衰 望腐腻：反映中焦湿浊
定义
医生通过听声音、嗅气味来诊察疾病。
主要内容
听：语声语言、异常声音 嗅：体味、排出物气味
（一）听声音 粗浊、高亢洪亮、多言 → 热证、实证 清细、低微、静默少言 → 寒证、虚证
异常声音 异常语声、语言 异常呼吸（喘、哮、气短、少气） 咳嗽 呕吐 呃逆 太息
（二）嗅气味 气味浓、稠、臭 → 热证、实证 气味轻、稀、无味、腥 → 寒证、虚证
异常气味 口气、汗、痰、涕 大小便、月经、白带、恶露 特殊体味
第三节 问 诊
定义
医生通过对患者或陪诊者进行有目的地 询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过、 现在症状和其他与疾病有关的情况，以诊察 疾病。
主要内容
十问歌
一问寒热二问汗 三问头身四问便 五问饮食六胸腹 七聋八渴俱当辨 九问旧病十问因 再兼服药参机变 妇人要问经带产 儿童莫忘痘和疹
寒证：畏寒、肢体不温；咯白 色泡沫痰；胃痛腹痛、呕吐清 水、大便稀溏；腰膝酸软、尿 频、夜尿多、水肿；痛经、月 经周期延长等
红舌——热证
热证：有或无体温升高； 流黄涕、咽喉肿痛、咯黄痰 、痤疮；牙龈肿痛、口干、 口苦、胃部灼热、易饥、 便秘；小便灼热、小便黄等 。
舌尖红——心火亢盛、肺热
心火亢盛：口舌生疮、心 烦、失眠、梦多、小便黄
有神：舌质红活明润，活动自如 无神：舌质干瘪晦暗，活动呆滞
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望舌色
淡白舌（白而淡） ：虚证、寒证 红舌（鲜红） ：热证 绛舌（深红甚于红舌） ：热盛、瘀证 青紫舌（淡紫或紫） ：瘀证、寒证
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淡白舌——虚证、寒证
气血亏虚：乏力气短、 头昏 、健忘、失眠、月经量少，皮 肤淡白或萎黄，贫血、恶病质
“厥阴者肝脉也，……而脉络于舌本也。” “脾足太阴之脉，……入腹属脾络胃，上膈，夹咽 ，连舌本，散舌下。”
“足少阴（肾）之脉，……循喉咙、夹舌本。 ”
——《灵枢.经脉篇》31
（二）舌与内在脏腑的关系
肝、胆 心、肺
肾 脾胃
（三）望舌方法及注意事项
光线：充足的自然光 姿势：自然完全伸舌 排除染苔等：食物、药物、刮苔
正气充足 病情轻微 预后良好
少神 疲乏倦怠 迟 钝
黯淡源自文库
少华
正气虚弱 虚实夹杂
失神 意识障碍 迟钝消失 呆滞无光 无华
正气衰竭 病情恶劣 预后不良
有神
少神
失神
（二）望 色
通过观察病人皮肤的色泽变化来了解病情。
“夫气由脏发，色随气华”——《四诊抉微》 “十二经脉、三百六十五络、其气血皆上于面 而走空（孔）窍”