水痘综述

概述：水痘（ varicella,chickenpox ）是由水痘带状疱疹病毒所引起的急性传染病，以较轻的全身症状和皮肤粘膜上分批出现的斑疹、丘疹、水疱和痂疹和特征，本病多见于小儿。

病因：病原体是水痘带状疱疹病毒（ varicellazoster 病毒，VZV 属疱疹病毒，为双链的脱 氧核糖核酸（DNA 病毒。

直径为150〜200nm,为有包膜的正20面体。

该病毒在外界环境 中生活力很弱， 能被乙醚灭活。

该病毒在感染的细胞核内增殖，且仅对人有传染性，存在于 患者疱疹的疱浆、血液和口腔分泌物中， 传染性强，接种于人胚羊膜等组织培养， 可产生特异性细胞病变，在细胞核内有嗜酸性包涵体形成。

病毒糖蛋白共分5类（gp I 、gp n 、gp ffi 、gp W 和gp V ）,其中gp l 、gp n 和gp 川抗体具有中和病毒作用。

近年对其血清型亚型及其 糖蛋白I 、n 、川抗体有进一步的研究，有助于了解其免疫作用。

流行病学：一）传染源 病人是唯一的传染源，自发病前 1 〜2天至皮疹干燥结痂为止，均有传染性。

二）传播途径 主要通过飞沫和接触传染，传染性很强，在小儿集体机构中接触后，易感者 80%〜 90%发病，因此必须严密隔离。

三）易感性 任何年龄均可感染， 婴幼儿和学龄前儿童发病较多， 6 个月以下的婴儿较少见，但新生儿亦可患病。

孕妇患水痘时， 胎儿可被感染甚至形成先天性水痘综合症。

偶 见成人患者。

本病全年均可发生，以冬、春两季较多，一次患病后，可获得持久免疫，再次得病者极少。

病理：病毒先在鼻咽部繁殖，然后侵入血液，可能在单核吞噬细胞中复制，并向全身扩散， 故病毒血症是全身症状和皮肤粘膜发疹的基础。

病变主要在皮肤的棘状细胞层， 呈退行性变性及细胞内水肿， 形成囊状细胞， 核内有嗜酸性包涵体。

囊状细胞或多核巨细胞裂解及组织 液渗入后， 即形成疱疹。

真皮有毛细血管扩张和单核细胞浸润。

粘膜病变与皮疹类似， 疹常破裂形成小溃疡。

此外， 在个别死亡病例尸检中， 发现许多脏器如食管、 肝、胰、肾盂、 输尿管、膀胱、 肾上腺等有小灶和结节状实变区， 伴多个出血灶， 镜下见肺间质的渗出液主 要为红细胞、 纤维素及含嗜酸性小体的多核巨细胞。

水痘脑炎与麻疹脑炎和其他感染后脑炎 相似，表现为血管周围的脱髓鞘改变。

水痘综述但疱临床表现：一）潜伏期10〜24 日，一般为13 〜17 天。

（二）前驱期呕吐、腹痛等症状。

成人于皮疹出现前1〜2 日可先有发热、头痛、咽痛、四肢酸痛、恶心、小儿则皮疹和全身症状多同时出现，而无前驱期症状。

皮疹先见于躯干、头部，逐渐延及面部，最后达四肢。

皮疹分布以躯干为多，面部及四肢较少，呈向心性分布。

开始为粉红色帽针头大的斑疹，数小时内变为丘疹，三）发疹期再经数小时变为水泡，从斑疹7丘疹7水泡7开始结痂，短者仅6〜8小时，皮疹发展快是本病特征之一。

水疱稍呈椭圆形，2〜5mm 大小，水泡基部有一圈红晕，当水疱开始干时红晕亦消退，皮疹往往很痒。

水痘初呈清澈水珠状，以后稍混浊，疱疹壁较薄易破。

水痘皮损表浅，按之无坚实感，数日后从水疱中心开始干结，最后成痂，经1〜2 周脱落。

无继发感染者痂脱后不留疤痕，痂才脱落时留有浅粉色凹陷，而后成为白色。

因皮疹分批出现，故在病程中可见各项皮疹同时存在。

口腔、咽部或外阴等粘膜也常见疹，早期为红色小丘疹，溃疡。

有时眼结膜、喉部亦有同样皮疹。

迅速变为水泡，随之破裂成小以上为典型水痘，皮疹不多，全身症状亦轻。

重者皮疹密布全身甚至累及内脏（如肺部），全身症状亦重，热度高，热程长。

成人水痘常属重型。

不典型水痘少见，可有以下类型：1.出血性、进行性（病程长达2 周以上）和播散性水痘或其他免疫抑制药物治疗的病人，疱疹内有血性渗出，或正常皮肤上有瘀点瘀斑。

主要见于应用肾上腺皮质激素2.先天性水痘综合征和新生儿水痘如母亲于产前4 天以内患水痘，新生儿出生后5〜10 天时发病者，易形成播散性水痘，甚至因此引起死亡。

先天性水痘综合征表现为出生体重低、疤痕性皮肤病变、肢体萎缩、视神经萎缩、白内障、智力低下等，易患继发性细菌性感染。

3.大疱型水痘疱疹融合成为大疱。

皮疹处皮肤及皮下组织坏死而形成坏疽型水痘。

诊断依据：一般病例的临床症状典型，诊断多无困难。

必要时可选作下列实验室检查：①取新鲜疱疹内液体作电镜检查，可见到疱疹病毒颗粒。

能快速和天花病毒相鉴别。

②在起病3 天内，取疱疹内液体接种人胚羊膜组织，病毒分离阳性率较高。

③血清学检查，常用的为补体结合试验。

水痘病人于出诊后1〜4 天血清中即出现补体结合抗体，2〜6 周达高峰，6〜12 个月后逐渐下降。

亦可用间接荧光抗体法检测。

④ PCR方法检测鼻咽部分泌物VZV DNA为敏感和快速的早期诊断手段。

鉴别诊断。

重症患者及并发细菌感染时，需和下列疾病鉴别。

一）脓疱疮 好发于鼻唇周围或四肢暴露部位，视为疱疹，继成脓疱，然后结痂，无分批出现的特点，不见于粘膜处，无全身症状。

二）丘疹样荨麻疹 系梭形水肿性红色丘疹，如花生米大小，中心有针尖或粟粒大小的丘疱疹或水疱，捫之较硬，甚痒。

分布于四肢或躯干，不累及头部或口腔，不结痂。

三）带状疱疹 疱疹沿一定的神经干径路分布，不对称，不超过躯干的中线，局部有显著的灼痛。

五）其它病毒感染 单纯疱疹病毒感染下也可引起水痘样皮损，这类播散性的单纯道病毒，尤其是柯萨奇病毒 A 组可引起广泛的水痘样皮疹，通常发生于肠道病毒高发的夏末和初秋时，常伴有咽部、手掌和足底部皮损，这一点有助于水痘与肠道病毒感染的鉴别。

治疗原则：主要是对症处理。

患者应隔离。

一般不需用药，加强护理即可。

发热期应卧床休息， 体温高者可投以退热剂， 给予易消化的饮食和充足的水分。

修剪指甲， 防止抓破水疱。

勤换衣被，保持皮肤清洁。

皮肤瘙痒较著者，可给服抗组织胺药物。

疱疹破裂者，可涂以 胆紫，有继发感染者可局部应用消炎药。

般忌用肾上腺皮质激素。

因其他疾病原已服用激素的水痘患者，如情况许可，应尽快减至生理剂量（约先天一般治疗量的 1/10 〜1/5），必要时考虑停用。

试用阿糖腺苷（ Ara-A ）或阿昔洛韦（无环鸟苷， acyclovir ）治疗重症水痘带状疱疹， 似有一定效果。

也有报告采用干扰素或转移因子治疗者。

减毒麻疹活疫苗0.3 〜 1ml 一次性注射可加速水痘疱疹干痂，防止新的疱疹出现。

发热较高，全身症状较重者，亦可用清热解毒凉血类中药。

并发症：一般不多见，较常见的并发症有以下几种。

一）继发性细菌性感染 包括局部皮疹化脓性继发感染、蜂窝组织炎、急性淋巴结炎、丹毒、败血症等。

近年来美国报道水痘患儿并发甲组链球菌感染（ Invasive Group A streptococcusGAS ,多发生于出水痘的第 3〜6天时，可表现为局部红肿的蜂窝组织炎，或者链球菌中毒性休克样综合征（ Streptococcal toxic shock-like 率较高，需特别注意及时采取防治的措施。

二）水痘脑炎 约 1000〜 10,000 个病例中有 1 例发生脑炎。

多发生在病程第 3〜 8天，少数见于出疹前 2周或出疹后 3周。

病情轻重不一，症状和脑脊 液所见与一般病毒四）天花 重症水痘与轻型天花相似，其鉴别要点见表11-12 。

疱疹病毒感染常继发于异位皮炎或湿疹等皮肤病，确诊需依赖病毒分离结果。

近年来发现肠 1%龙 syndrome ISLS ），均病情危重，病死婴儿、儿童、少年和成人必须接受 VZV 疫苗预防水痘的措施。

性脑炎相仿，病死率为5%- 25%其他少见的神经系统并发症有横断性脊髓炎、周围神经炎、视神经炎等。

三）原发性水痘肺炎 多见于成人水痘患者和免疫受损者。

轻者可无症状，或只有干咳，重者有咯血、胸痛、气急、紫绀和发热等。

严重者可致命，尤其在妊娠中后期感染危诊断主要依靠X 线检查，凭X 线诊断有谓成人水痘中 16%并发水痘肺炎，而有肺炎症状者只占 4%。

（四）其他 水痘与 Reye 综合征常发生于水痘后期，伴呕吐、不安和激惹，进展到脑 水肿，脑部的病理改变与高氨有关，由于阿司匹林也被认为与 Reye 综合征有关，因此国外 认为水痘感染时最好禁用阿司匹林退热。

心肌炎、肾炎、关节炎、肝炎等均少见。

预后：水痘的预后一般都良好。

痂脱落后大都无疤痕， 但在痘疹深入皮层以及有继发感染者， 可留下浅疤痕，通常出现在前额与颜面，呈椭圆形。

重症或并发脑炎、肺炎者可导致死亡。

预防:患者应呼吸道隔离至全部疱疹干燥结痂为止。

在集体机构中，对接触病人的易感者应 留验 3 周（可自接触后第 11 天起观察）。

被病人呼吸道分泌物或皮疹内容物污染的空气、 被服和用具，应利用通风、紫外线照射、曝晒、煮沸等方法消毒。

国外有报道对免疫缺陷、孕妇和母亲现患水痘的新生儿可应用水痘特异性免疫球蛋白 痘痊愈期血清 （水痘消失 1 个月内收集） 仅限于体弱者或原有慢性疾病者应用； 胎盘球蛋白 效果不肯定。

因一般水痘症状较轻，过去认为不太需要 VZV 疫苗预防。

后来发现白血病患者易死于水痘并发症，因此特为白血病患者使用 VZV 疫苗取得了较满意的效果。

近年由于并发甲组链 球菌感染使水痘患儿的病情危重，病死率高，因此美国已于 险性更大。

体征不明显。

肺炎症状多见于出疹后2- 6 天，亦可见于出疹前或出疹后 10 天。

（VZIG ）预防。

胎盘球蛋白或水 1995 年实行凡没有患过水痘的。