口服华法林、地高辛的注意事项
影响华法林药效的食物及药物
影响华法林药效的食物及药物华法林是瓣膜置换术后患者的常用药物，其作用原理为华法林与血浆蛋白（主要是白蛋白）结合率高达98%-99%但只有游离华法林能发挥抗凝作用，因此，与血浆蛋白结合率高的药物和食物可竞争性抑制华法林与血浆蛋白结合，使游离华法林浓度增加，抗凝作用增强。
中草药成分复杂，药物之间发生相互作用的概率更高，一旦发生不良相互作用将大大增加患者出血或血栓栓塞的危险。
除药物的影响之外，许多食物和营养品也会影响华法林的抗凝作用，当患者口服华法林进行抗凝治疗时，应尽量保持饮食结构的平衡，不要盲目添加营养品，并定期监测凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR），得到化验结果请及时与您的医生取得联系，决定是否需要调整药物用量。
华法林钠治疗期间进食含维生素K食物应尽量稳定，最多维生素K来源为绿色蔬菜及叶子。
以下为常见食物药物对华法林药效的影响：一、增强华法林抗凝作用1.影响维生素K吸收：广谱抗生素（头孢哌酮、头孢噻吩等）、液状石蜡、考来烯胺等。
2.与血浆蛋白结合率高：水合氯醛、氯贝丁酯、磺胺类药物等。
3.抑制CYP酶系活性：胺碘酮、别嘌醇、西咪替丁，大环内酯类抗生素单胺氧化酶抑制剂（如苯乙肼、苯丙胺等）、三环类抗抑郁药（如丙咪嗪、氯丙咪嗪等）等。
4.增加华法林与受体亲和力：奎尼丁、同化激素、苯乙双胍等。
5.干扰血小板功能：大剂量的阿司匹林、氯丙嗪、苯海拉明前列腺素合成酶抑制剂（如布洛芬、吲哚美辛）等。
6.其他药物：丙硫氧嘧啶、口服降糖药、5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）等可增强华法林抗凝作用，但作用机制不明。
此外，华法林与链激酶、尿激酶合用也易导致危重出血事件。
心血管药降脂药NSAIDs抗癌药激素胺碘酮辛伐他汀阿司匹林氨甲喋吟维生素A 地高辛氟伐他汀吲哚美辛氟尿嘧啶维生素E对乙酰氨基酚（>1-2环磷酰胺甲状腺素奎尼丁洛伐他汀周）普萘洛尔吉非贝齐吡罗昔康异环磷酰胺他莫昔芬普罗帕酮非诺贝特保泰松替加氟氟他胺苯扎贝特羟基保养松托美丁钠舒林酸鬼白乙叉甙同化激素氯苯丁酯考来烯胺抗菌药物其它阿奇霉素头孢哌酮磺胺甲噻二唑奥美拉唑奎宁红霉素拉氧头孢磺胺苯吡嗪西咪替丁流感疫苗罗红霉素头孢咲辛酯磺胺异哑唑扎鲁司特水合氯醛克拉霉素头孢氨苄伊曲康唑可待因右旋丙氧分左氟沙星头孢甲肟氟康唑美托拉宗a及B -干扰素氧氟沙星头孢美唑酮康唑非普拉宗诺氟沙星头孢孟多咪康唑（及口服凝胶剂）萘啶酸甲硝唑四环素中药1.丹参：可通过抑制血小板聚集，增加凝血酶因子川和纤维蛋白溶解的活性，并可降低华法林的清除，使华法林的抗凝作用增强。
抗凝药物的使用及注意事项
DVT + PE = 静脉血栓栓塞性疾病( VTE)
肺动脉栓塞 (PE)
– 血凝块移行至肺脏并发生嵌顿 – 大多数血凝块为深静脉血栓
深静脉血栓 (DVT)
• 是下肢深静脉中形成的血栓 • 风险因素包括:
– 血管损伤 – 血流淤滞 – 血液高凝状态
动脉
卒中
• 房颤(AF)可引起血栓形成，然后 移行到脑部
禁忌症
❧有出血危险的器官损伤
❧对肝素及其衍生物过敏
❧有与使用低分子肝素有关的血小 板减少症病史 ❧产后出血及严重肝、肾功能不全 者 ❧严重高血压及颅脑损伤 ❧急性感染性心内膜炎患者
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使用方法
给药途径 给药部位
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皮下注射或静脉给药（禁止肌肉注射）
☛ 注意有无皮肤或全身过敏反应，若出现过量可注射鱼精蛋白 中和低分子肝素钠的抗凝作用，1%硫酸鱼精蛋白缓慢滴注， 每1mg可中和100u的肝素
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影响药物用量及检测结果的因素
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增强抗凝作用的药物如下:
➢抗菌药，如:双氯西林、罗红霉素，环丙沙星，诺氟沙星，氧氟沙星、左氧氟沙星 、莫西沙星、甲硝唑、氟康唑、复方磺胺甲噁唑等 ➢抑酸药物，如:西咪替丁等 ➢口服降糖药，如:格列本脲、曲格列酮等 ➢调脂药，如:非诺贝特、他汀类等 ➢抗肿瘤药:如:氟尿嘧啶、卡培他滨、他莫昔芬等 ➢非甾体解热镇痛药，如:阿司匹林、双氯芬酸、吡罗昔康、吲哚美辛等 ➢抗心律失常药，如:胺碘酮、地尔硫䓬等 ➢抗血小板药，如:氯吡格雷、替格瑞洛、双嘧达莫等 ➢性激素类:如:甲睾酮、炔雌醇等 ➢中草药，如:丹参、当归、银杏叶、甘菊、甘草、蒲公英、益母草等
常用药物禁忌症及用药注意事项
可达龙下列情况应禁用：甲状腺功能异常或有既往史者；碘过敏 者；Ⅱ或 Ⅲ度房室传导阻滞，双束支传导阻滞(除非已有起搏器)； 病态窦房结综合征。白内障,心律失常,心源性晕厥.心动过缓,房室 传导阻滞忌用. 胺碘酮的一个禁忌症：尖端扭转性室速。 尖端扭转性室速和多行性室速的区别： 前者有 QT 延长，发作前多有 QT 长短交替的现象，治疗用硫酸镁； 后者没有 QT 延长，发作多由 RonT 室早诱发，可以用胺碘酮； 当然，如果病人有 AS，就除颤吧。
压>16KPa(120mmHg)。 5、有活动性出血；出血性质及出血性疾病；近半年内有活动性消 化性溃疡或胃肠、泌尿系出血。 6、有脑出血病史。 7、已知颅内动脉瘤、动脉畸形者、颅内肿瘤及可疑蛛网膜下腔出 血。 8、近 6 周行外科手术、器官活检或严重创伤。 9、3 个月内有心肌梗死病史，行溶拴治疗者。 10、已有颅内高压症状者。 11、有严重心、肺、肾功能损，恶性肿瘤。 （二）相对禁忌症 1、年龄>75 岁。 2、近 6 个月脑梗死，胃肠或泌尿系出血。 3、近 3 个月急性心肌梗死，亚急性细菌性心内膜炎，急性心包炎 及严重心衰。 4、败血症性血栓性脉管炎，糖尿病性出血性视网膜炎及严重肝肾 功能不全。 5、孕妇。 6、应用抗凝剂。 7、溶栓治疗前收缩压>24.0KPa(184.6mmHg)或舒张 压>14.7KPa(110.5mmHg)。
溶拴药物禁忌症 1.既往发生过出血性脑卒中，1 年内发生过缺血性脑卒中或脑血管 事件； 2.颅内肿瘤； 3.近期（2-4 周）有活动性内脏出血； 4.可疑主动脉夹层； 5.入院时严重且未控制的高血压（>180/110mm Hg）或慢性严重高 血压病史； 6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向； 7.近期（2-4 周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长 时间（>10 分钟）的心肺复苏； 8.近期（<3 周）外科大手术； 9.近期（<2 周）曾有在不能压迫部位的大血管性穿刺术。
口服华法林地高辛的注意事项课件
02
注意事项
服用方法
服用时间
华法林应在每天固定时 间服用，避免漏服或错
服。
剂量调整
根据医生建议和个体情 况调整剂量，避免过量
或不足。
饮食影响
某些食物如菠菜、白菜 等可能影响华法林的吸 收，应保持饮食稳定。
药物相互作用
避免与其他抗凝药物或 增强抗凝作用的药物同 时使用，如阿司匹林等
。
副作用
01
02
老年人的生理机能和免疫力较低 ，对药物的耐受性较差，容易发 生药物相互作用和不良反应。
05
总结与建议
定期检查的重要性
定期监测心脏功能
定期进行心电图检查
服用地高辛期间，应定期监测心脏功 能，以确保药物的安全性和有效性。
心电图检查有助于发现心律失常等不 良反应，及时采取措施。
定期监测血药浓度
通过监测血药浓度，可以了解药物在 体内的代谢情况，及时调整用药剂量 。
长期服用的影响
出血风险增加
长期服用华法林可能导致出血风险增加，尤其是脑出血、消 化道出血等严重并发症。因此，长期服用时应定期进行凝血 指标监测，及时调整药物剂量。
骨质疏松风险
长期服用华法林可能增加骨质疏松风险，导致骨折。建议长 期服用者定期进行骨密度检测，加强钙和维生素D的补充。
如何应对副作用
出血症状
口服华法林地高辛的注意事项课 件
目 录
• 药物简介 • 注意事项 • 常见问题解答 • 特殊人群用药 • 总结与建议
01
药物简介
药物成分
华法林
一种口服抗凝药物，通过抑制维 生素K依赖性凝血因子的合成发挥 作用。
地高辛
一种口服强心药，通过增强心肌 收缩力和减慢心率来改善心功能 。
右心衰竭的药物治疗方案
一、概述右心衰竭是指由于右心室泵血功能减退，导致体循环血液回流不畅，引起全身组织器官灌注不足和静脉回流受阻的一系列临床表现。
右心衰竭是心血管疾病终末期的重要并发症之一，严重影响患者的生存质量。
药物治疗是治疗右心衰竭的重要手段，以下将详细介绍右心衰竭的药物治疗方案。
二、药物治疗原则1. 降压、扩血管、降低心脏负荷，改善心功能。
2. 改善心室重构，降低心肌耗氧量。
3. 预防和纠正心律失常。
4. 抗凝、抗血小板聚集，预防血栓形成。
5. 改善生活质量，延长生存期。
三、药物治疗方案1. 利尿剂利尿剂是治疗右心衰竭的首选药物，可减轻心脏前负荷，降低左心室充盈压，改善心功能。
常用的利尿剂包括：（1）袢利尿剂：如呋塞米、托拉塞米等，起效快，作用时间长。
（2）噻嗪类利尿剂：如氢氯噻嗪、环戊噻嗪等，起效慢，作用时间短。
（3）保钾利尿剂：如螺内酯、氨苯蝶啶等，可减少钾离子丢失。
2. 洋地黄类药物洋地黄类药物可增强心肌收缩力，降低心脏负荷，改善心功能。
常用的洋地黄类药物包括：（1）地高辛：口服给药，起效慢，作用时间长。
（2）毛花苷丙：静脉给药，起效快，作用时间短。
3. 抗心律失常药物抗心律失常药物用于预防和治疗右心衰竭伴随的心律失常。
常用的抗心律失常药物包括：（1）β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等，可降低心率和心肌耗氧量。
（2）钙通道阻滞剂：如维拉帕米、地尔硫卓等，可降低心肌耗氧量。
（3）抗心律失常药物：如普罗帕酮、利多卡因等，可纠正心律失常。
4. 抗凝、抗血小板聚集药物抗凝、抗血小板聚集药物用于预防血栓形成，降低血栓栓塞事件的发生。
常用的药物包括：（1）华法林：口服给药，起效慢，作用时间长。
（2）阿司匹林：口服给药，起效快，作用时间短。
5. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI可降低心脏负荷，改善心功能，降低血压，减少心脏重塑。
常用的ACEI包括：（1）卡托普利：口服给药，起效快，作用时间长。
（2）依那普利：口服给药，起效快，作用时间长。
华法林和地高辛的功能主治
华法林和地高辛的功能主治一、华法林的功能主治华法林是一种常用的口服抗凝药物，也被称为华法令。
它主要用于抗凝治疗，以下是它的功能和主治：1.预防血栓形成：华法林通过抑制凝血因子的合成和活性，减少血栓的形成，从而预防心血管疾病、肺栓塞等血栓性疾病的发生。
2.治疗静脉血栓栓塞症：华法林在治疗静脉血栓栓塞症方面有很好的效果。
它可以帮助溶解血栓并预防再栓塞的发生。
3.心房颤动的抗凝治疗：对于患有非瓣膜性心房颤动的患者，华法林是一种常用的抗凝治疗药物。
它可以减少心房颤动引起的血栓形成，降低中风风险。
4.机械瓣膜置换后的长期抗凝治疗：对于植入机械瓣膜的患者，华法林常被用于长期抗凝治疗，以预防血栓形成。
5.深静脉血栓的二次预防：华法林可以用来防止深静脉血栓的再次发生。
它可以减少血栓的形成和扩散，降低复发风险。
二、地高辛的功能主治地高辛是一种钙离子转运抑制剂，常用于心衰、心律失常等心血管疾病的治疗。
以下是地高辛的功能和主治：1.增强心肌收缩力：地高辛可以增加心肌细胞的钙离子内流，增强心肌收缩力，改善心脏泵血功能。
这对于心衰患者来说尤为重要。
2.控制心房颤动：地高辛可以通过抑制房室结传导，延长房室结传导时间，从而控制心房颤动的发作。
3.减少心衰患者的症状：地高辛可以降低心衰患者的心悸、气短、水肿等症状，提高患者的生活质量。
4.改善心衰患者的运动耐力：地高辛可以改善心衰患者的运动耐力，增加患者的活动量。
5.减少心衰患者的住院率和死亡率：地高辛的使用可以降低心衰患者的住院率和死亡率，改善患者的预后。
以上是华法林和地高辛的功能主治，它们分别用于抗凝治疗和心血管疾病的治疗。
使用这些药物需要遵循医生的指导，注意监测血液指标和药物副作用，以确保安全有效地进行治疗。
心内科常用口服药的作用 及注意事项
抗心律失常药
患者指导： 1.勿用浓茶、饮料、酒等服送药物 2.教会患者自我检测脉搏，如有不适及时通知医务人员 3.告知患者出院后定期复诊，遵医嘱调整药量，不得擅自停药，定期复查肝肾功
能 注意事项： 1.观察心率、心律变化，如心率小于60次／min者停用 2.观察有无不良反应，当出现严重窦性心动过缓、心脏停博、严重房室传导阻滞
尼可地尔片
属硝酸酯类化合物，具有阻止细胞内钙离子游离，增加细 胞膜对钾离子的通透性，扩张冠状血管，持续性增加冠状动脉 血流量，抑制冠状动脉痉挛的作用，在扩张冠状血管时，并不 影响血压、心率、心肌收缩力以及心肌耗氧量。本品还具有抑 制血小板聚集防止血栓形成的作用。
谢谢 !
血管扩张性头疼，体位性低血压，面部潮红 患者指导：
1.硝酸甘油及消心痛舌下含服，起效快。硝酸甘油需避光保存。依姆多不可嚼碎和研碎。 2.严格按医嘱服药，如有漏服时及时通知医务人员，不可加倍服用。 3.体位更换时动作不易过快，谨防体位性低血压引起跌倒。 4.出现头疼时及时通知医务人员，便于调整药量。
抗血小板
患者指导： 1.勿用浓茶、饮料、酒等服送药物 2.教会患者自我检测脉搏，如有不适及时通 知医务人员 3.告知患者如出现恶心、呕吐、下腹痛、无 力、黄绿视等不良反应时及时通知医务人员 4.严格按医嘱服药，如有漏服及时通知医务 人员，不可加倍服用
利尿类
• 袢利尿剂： 呋塞米/布美他尼
• 氢氯噻嗪： • 保钾利尿剂
不良反应： 偶有头晕，心动过缓，面色潮红，胃肠不适 及过敏等。 患者指导： 1.缓释片剂控释片不可嚼服和研碎 2.勿用浓茶、饮料、酒等服送药物 3.严格按医嘱服药，如有漏服及时通知医务 人员，不可加倍服用 4.出现头晕、面部潮红、荨麻疹等不良反应 及时通知医务人员，活动时注意安全 5.注意监测血压
华法林药物说明书
华法林钠药物使用说明书【成分】化学名称：（α丙酮基苄基）、羟基香豆素【适应症】预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞；预防心肌梗塞后血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）；预防房颤、心膜瓣疾病或人工膜瓣置换术后引起地血栓栓塞并发症(卒中或体循环栓塞）【用法用量】：口服抗凝治疗目标（国际标准化比值）范围：人造心脏膜瓣患者预防血栓塞并发症：,其他适应症： .成年人：正常体重患者及自然低于地患者，在开始三日内每日给与华法林钠治疗.依据治疗第日测定地值按下表中所列剂量继续治疗.在开放治疗及有遗传性蛋白或蛋白缺乏症患者，推荐开始三日每日给与华法林钠（*），依据治疗第日测定地值按下表中所列剂量继续治疗.老年患者，体型较小，自然高于，或对患有其他疾病（详见注意事项），或正服用其他可影响抗凝治疗效果地药品患者（详见药物相互作用），推荐开始日每日给与华法林钠（*），依据治疗第日测定地值按下表中所列剂量继续治疗.每日测定直至治疗水平达到（一般由开始起需至日）.测定时隔将可延长至每周一次.长期随访测定地间隔，依据患者地依从性及临床状况来决定，但目标测定间隔为周.若数值存在大幅波动或病人患有影响肝功能疾病或影响维生素吸收地疾病，测定地间隔至少需要周.很多药物可增加或降低华法林钠地作用，在随访病人是增加新药或停用正在服用地药品时需注意更应频繁测定.长期治疗随访，剂量按上述每周华法林钠剂量表调整.剂量调整后，下次需在剂量调整后至周测定.以后可再延长间隔时间，以周测定一次为目标.选定手术根据以下进行术前，围术及术后抗凝治疗（若需紧急逆转华法林钠抗凝作用，详见药物用量.）在术前周测定.术前至日停止华法林钠.若患者有血栓地高风险，皮下注射治疗剂量地低分子量肝素做预防.测定活化地第因子（）抑制作用肝素作用，直至达到有效治疗水平（介于至抗单位.）暂停华法林钠治疗，程度按值来决定若>，手术前日停止华法林钠；若至，手术前日停止华法林钠；若至，手术前日停止华法林钠；在手术前傍晚测定，若<，口服或静注至维生素.在手术当日考虑静滴肝素或给予预防剂量地低分子量肝素，同时重新开始华法林钠治疗.在小手术当日傍晚，以正常维持剂量继续华法林钠治疗，及在大手术后病人开始接受静滴营养当日继续华法林钠治疗.【不良反应】华法林钠治疗普遍报告（—）地不良反应为出血并发症.每年约有服用华法林钠患者出血，其中，被分类为严重（颅内，腹膜后出血引致需住院或输血）及为致命性.未经治疗高血压尤其会预置病人颅内出血.在明显高出目标范围会增加出血并发症地可能性，当在目标范围内出血，一般存在其他需要进一步检查地伴随疾病.香豆素引起地坏死是罕见地（<）华法林钠并发症.它最初表现在下肢、臀部或其他部位出现水肿及皮肤变黑，之后，这些损害会变成坏死组织.患者为妇女，组织损害在应用华法林钠第三至第十周出现，其病理原因为抗凝蛋白及地相对缺乏.遗传性蛋白及地缺乏会预致这些并发症.由于这个原因，开始华法林钠治疗需同时用肝素及用小剂量华法林钠.若出现这种并发症，停止华法林钠及继续使用肝素知之损害康复或变为斑痕.紫趾综合症更是非常罕见地华法林钠并发症.患者一般为男性及患有动脉粥样化疾病.华法林钠引起动脉粥样化血块出血引致微小栓塞，导致对称脚趾及脚底紫皮肤损害出现及有灼伤痛楚.华法林钠停用后，这些皮肤损害一般会逐渐消失.【禁忌】出血倾向（威勒布兰德病、血发病、血小板减少及血小板动能病）严重肝功能不全及肝硬化未经治疗或不能控制地高血压最近颅内出血.情况倾向于颅内出血，例如脑动脉瘤.有跌倒倾向中枢神经系统或眼部手术情况倾向于胃肠道或泌尿道出血，例如原有肠胃出血倾向；憩室病或肿瘤传染性心内膜炎（详见注意事项）、心包炎及心包积液【注意事项】若需要快速康宁，先用肝素治疗.之后，开始华法林钠及同时继续使用肝素治疗最少至日直至在目标范围内日以上（详见用法用量）.华法林钠抗药是非常罕见现象.只有个别报告发表过.这些病人中需至倍华法林钠剂量来达到疗效.若患者对华法林钠治疗反应差，应排除其他可能地原因：病人漏服药品，药物或食物相互作用，及实验是错误.患有抗凝遗传蛋白及缺乏症者，为预防香豆素引起地坏死（详见不良反应），需首先用肝素治疗至日，并同期开始服用华法林钠.开始剂量不能超过华法林钠.当治疗老年人需特别注意.必须确定病人依从率及病人是否有能力严格执行剂量指示服用.老年人、华法林钠肝代谢率及凝血因子合成均有所下降，这容易产出过多华法林钠作用.小心地开始治疗（详见用法用量）.需考虑同时服用其他药物以防止有害地药物互相作用（详见药物互相作用）.甲状腺功能亢进，发烧及非代偿性心力衰竭会增加华法林钠效果.甲状腺功能减退症会减少华法林钠效果.在中度肝功能不足，华法林钠效果会增加.在肾功能不足及肾病综合症，血清游离华法林钠增加，患者地其它伴随疾病可使华法林钠效果增加或减少.在任何情况下都必须小心监测病人地临床情况及值.【药物相互作用】华法林钠与很多药物有互相作用.华法林钠地吸收或肝脏再循环会被一些杳无影响例如消胆胺.华法林钠肝代谢地诱导（例如抗癫痫或抗肺痨药物）或抑制（例如乙胺碘呋酮或灭滴灵）可发生.并同时需考虑停止诱导或抑制时情况.华法林钠可从已于血清蛋白结合中被置换出，增加其自由部分及除非病人有肝功能障碍.由于增加了华法林钠地代谢及排泄，所以使其作用下降.影响血小板及基本止血系统药物（阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定、潘生丁），及大部分非甾体类抗炎药物除了克西类会有药效动力学相互作用，使病人倾向与有严重出血并发症.大剂量青霉素，对基本止血系统有相同作用药物，从蛋白合成甾类药物，阿扎丙宗，红霉素及一些头孢类直接降低维生素依赖凝血因子地合成会增加甾作用.饮食中大量供应维生素会降低华法林钠地作用.维生素吸收下降例如腹泻可能增加华法林钠作用.患者没有进食足够含维生素食物，需依赖肠道细菌产生地维生素，在这些病人中，很多抗菌素药物会降低维生素合成，使华法林钠作用增加.大量喝酒及同期有肝脏不足会增加华法林钠作用.在强壮水中所含奎宁也可能增加华法林钠作用.华法林钠治疗需短期缓解痛楚，推荐药物为扑息痛或阿片类.华法林钠可增加口服磺酰脲类抗糖尿病药物效果.一些药品被报告可改变华法林钠作用：增加华法林作用地药物：阿司匹林、阿嘌呤醇、乙胺碘呋酮、阿扎丙宗、阿奇霉素、苯扎贝特、羧基尿苷、塞内克西、克拉霉素、水合氯醛、头孢孟多、头孢氨苄、头孢甲肟、头孢美唑、头孢哌酮、头孢呋辛酯、甲氰咪胍、左氟沙星、氯苯丁酯、可待因、环磷酰胺、右旋丙氧芬、右旋甲状腺素、地高辛、双硫醒、红霉素、鬼白乙叉甙（à）、降脂异丙酯、非普拉宗、氟康唑、氟尿嘧啶、氟他胺、氟伐他汀、吉非贝齐、格里沙星、消炎痛、流感疫苗、α及β干扰素、异环磷酰胺、伊曲康唑、酮康唑、洛伐他汀、美托拉宗、氨甲喋呤、灭滴灵、咪康唑（及其口服凝胶剂）、拉氧头孢、萘啶酸、诺氟沙星、氧氟沙星、奥美拉唑、羧基保养松、吡氧噻嗪、扑热息痛（连续用一只两个星期后作用会显示）、保泰松、氯胍、苯丙酰苯心安、心得安、奎宁、奎尼丁、罗红霉素、辛伐他汀、磺胺异哑唑、磺胺甲噻二唑、复方磺胺甲基异哑唑、磺胺苯吡嗪、苯磺唑酮、磺氯苯脲、苏灵大、（促蛋白合成及促雄激素）甾体类激素、三苯氧胺、替加氟、四环素、氯噻苯氧酸、荷赛停、曲格列酮、扎鲁斯特、维生素、维生素降低华法林地药物：硫唑嘌呤、巴比妥类、卡马西平、利眠宁、氯噻酮、邻氯青霉素、环孢菌素、双氯青霉素、双异丙吡胺、灰黄霉素、异烟肼、乙氧萘青霉素、巯[ú]基嘌呤、美沙拉嗪、邻对滴滴涕、苯巴比胺、去氧苯比妥、利福平、罗福克西、丙戍酸钠、安体舒通、氯哌三唑酮、维生素.部分草药可增加华法林钠效果：例如银杏（银杏叶）、大蒜（作用机制不清楚），当归（含香豆素），木瓜（作用机制不清楚）或丹参（降低华法林钠清楚）.有地草药可降低华法林钠地作用，如人参、贯叶连翘.同时服用贯叶连翘可降低华法林钠地作用，所以含贯叶连翘草药都不应与华法林钠同时服用，诱导作用可在贯叶连翘停用后维持周之长.若患者已正在服用贯叶连翘，检查及停用贯叶连翘后严密监测，因可能上升，法华林钠剂量可能需要调整.华法林钠治疗期间进食含维生素食物应尽量稳定，最多维生素来源为绿色蔬菜及叶子，例如：凡菜红叶（苋菜），鳄梨（热带水果），椰菜（卷心菜、洋白菜）、芽菜（香椿芽苗菜、荞麦芽苗菜、苜蓿芽苗菜、花椒芽苗菜、绿色黑豆芽苗菜、相思豆芽苗菜、葵花籽芽苗菜、萝卜芽苗菜、龙须豆芽苗菜、花生芽苗菜、蚕豆芽苗菜等）、包心菜（卷心菜、洋白菜）、油菜籽油、合掌瓜（佛手瓜）、叶虾夷葱、芫荽籽（香菜籽）、黄瓜皮（脱皮黄瓜不是）、苣荬菜、芥兰叶、奇异果、莴苣叶、薄荷叶、绿芥菜、柑榄油、荷兰芹、豆、开心果、紫熏衣水草、菠菜叶、发条洋葱、黄豆、黄豆油、茶叶（茶不是）、绿芜菁（蔓菁、诸葛菜、大头菜、圆菜头、圆根、盘菜）或水芹.【药物过量】在轻微情形及过粮食逐渐地，一般只需停止华法林钠治疗直至回复到目标范围内，当病人服用过大剂量华法林钠时，应避免洗胃以防大出血，重复给与活性炭防止华法林钠被进一步吸收及肝肠再循环.若出现出血并发症，给予维生素，凝血因子浓缩液或新鲜冰冻血浆可逆转华法林钠作用.若将来还是适应用口服抗凝，应避免用计量超过维生素,否则，病人将对华法林钠抗药调至两周.可应用以下措施治疗过量：【药理毒理】药理华法林钠为香豆素类抗凝药，对映体华法林地抗凝作用约为华法林地倍.华法林通过抑制维生素依赖地凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及地合成发挥作用.在治疗剂量下，华法林钠能使相关凝血因子地合成率降低—、降低凝血因子地生理活性.华法林钠需日才达到最大药效，这段时间内体循环地凝血因子已经被清除.毒理小鼠口服华法林钠地约为，腹腔注射给药地为，大白鼠口服华法林钠地约为，中毒表现为不同程度地出血并发症.没有在动物评估长期毒性.华法林钠是致畸胎物质，在整个怀孕期间服用华法林钠地动物实验中，胚胎及胎仔死亡率增加，在大鼠发现生长版块及鼻颌面发育不全地改变.其遗传毒性、致癌性尚未进行研究.【药代动力学】口服华法林钠地生物利用度>，在至小时达到血浆峰浓度.同事进食口服华法林地吸收延缓但不减少其吸收量.存在肝肠循环.华法林钠与血蛋白大量结合，游离口服华法林为，表现分布容积约为公升公斤.华法林钠可透过胎盘，但不排入乳液.华法林钠被肝代谢清除，通过肝微粒体酶（—华法林）及及(—华法林)代谢成无活性代谢物在尿液中排泄.—华法林钠清除半衰期为至小时，及其—华法林钠为至小时.。
职业药师考试模拟试题药物配伍禁忌题详解
职业药师考试模拟试题药物配伍禁忌题详解在职业药师考试中，药物配伍禁忌题是一个重要的考点。
正确处理药物的配伍关系，避免药物相互作用的发生，对于保证患者用药的安全性至关重要。
本文将针对一道模拟试题进行详解，帮助考生更好地理解和应对类似题目。
试题描述：某患者近期被诊断为血栓性疾病，需要长期口服抗凝药物华法林（Warfarin），但其同时患有慢性胃炎，常用奥美拉唑（Omeprazole）进行胃黏膜保护。
以下哪种情况下这两种药物同服不合适？A. 使用抗菌药物红霉素（Erythromycin）治疗感染B. 使用抗痛风药物洛匹那韦（Allopurinol）治疗高尿酸血症C. 使用降压药物地高辛（Digoxin）治疗心衰D. 使用降压药物氢氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）治疗高血压解题思路及详解：这道试题主要考察药物配伍禁忌的知识。
对于配伍禁忌题，我们首先需要了解各种药物的相互作用，明确禁忌情况。
A. 使用抗菌药物红霉素（Erythromycin）治疗感染经典的红霉素和华法林相互作用的研究表明，红霉素可通过抑制华法林代谢酶CYP450 2C9的活性，增加华法林的血浆浓度，进而增加抗凝效应。
因此，在使用红霉素治疗感染时，应注意同时监测患者的凝血指标，如INR（国际标准化比值），并适当调整华法林的剂量，以防止出现出血等不良反应。
B. 使用抗痛风药物洛匹那韦（Allopurinol）治疗高尿酸血症洛匹那韦是一种抑制尿酸合成的药物，主要用于治疗痛风和高尿酸血症。
与华法林的相互作用主要是在代谢途径上。
洛匹那韦可通过抑制华法林代谢酶CYP450 2C9的活性，导致华法林血浆浓度升高，从而增加抗凝效应。
在洛匹那韦与华法林联合应用时，应密切监测患者的凝血指标，并调整华法林的剂量，以确保治疗效果和安全性。
C. 使用降压药物地高辛（Digoxin）治疗心衰地高辛是一种常用的治疗心衰的药物，其可通过抑制心脏Na+/K+ ATPase，增加心肌细胞内Ca2+的浓度，从而提高心肌收缩力。
口服华法林、地高辛的注意事项
➢ 2．用于控制伴有快速心室率的心房颤动、心房扑 动患者的心室率及室上性心动过速。
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➢ 取血时间一般在达到稳态后取血，成人为7-11 天，儿童为2-10天，于服药后8-24hr取血。
➢ 由于老年人对本品耐受低，血药浓度最好调至 正常范围的下限，但波动不宜太大，故以少量多 次的用药方案为安全且有效。
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口服地高辛的注意事项
➢ 1.口服地高辛方法:剂量需精确，常规每日服一次， 时间固定，不可随意改变，如改变前后时间不能 超过1小时。每次服药前必须测心率，慢于一定次 数或者有不良反应时则停药一次并及时报告医生 或就诊。
➢ 出院之初应当1~2周检查一次凝血酶原时间，保 持凝血酶原时间为其正常对照的1.5~2.0倍。 （即正常对照为12秒，应达到18~22秒）。连续 一个月凝血酶原时间在满意范围内，也延长复查 时间，每3~4周1次，此后不能少于3个月检查1 次。半年后改为1次/2~3月；一年后1次/3~6月。
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➢由于其治疗指数低、安全范围小、毒副作 用大、药动学及药效学个体差异大，常规 剂量亦可导致中毒或达不到疗效，进行地 高辛血药浓度监测是临床上调整给药方案、 维持有效血药浓度、预防药物中毒的主要 方法。
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地高辛血药浓度范围
➢ 地高辛的治疗药物浓度参考范围为0.82.0ng/ml
华法林注意事项
服用华法林注意事项一、饮食原则：1、饮食要均衡,忌饮酒。
2、避免饮食习惯有太大的改动。
由于华法林的剂量与饮食习惯有关，服用华法令时不宜在饮食上有大改动,也就是说所进食的食物种类和量相对固定,不要经常变动。
若要有改动，应先请示医生或营养师。
3、进食含维生素K丰富的食物种类和量要应尽量稳定(种类和量都要尽量稳定,不能经常变动)，避免突然增加或减少。
〈以下食物可作配料用〉：芫茜(香菜)、紫菜、海带、木耳、绿茶叶、薑、青葱、蒜头、薄荷叶4、有些食物维生素K含量未必很高，但亦可能影响疗效，应尽量避免进食：肝脏、白果、牛油果、木瓜、大量蒜头、木耳、银杏、大蒜、荔枝、龙眼等。
二、与华法林相互作用的药物华法林钠与很多药物有相互作用，会增强或减弱华法林的药物作用，从而影响治疗效果，所以服用其它药物时一定要在医生的指导下服用，不可自行服药。
1、服用华法林期间要避免使用的药物：中国补品及药材如当归、人参、连翘等；维生素丸（因大量的维生素C和维生素E也会影响华法令的功效）等.2、增加华法林钠作用的药物：阿司匹林、阿嘌呤醇、乙胺碘呋酮、阿扎丙宗、阿奇霉素、苯扎贝特、羧基尿苷、塞内克西、克拉霉素、水合氯醛、头孢孟多、头孢氨苄、头孢甲肟、头孢美唑、头孢哌酮、头孢呋辛酯、甲氰咪胍、左氟少星、氯苯丁酯、可待因、环磷酰胺、右旋丙氧芬、右旋甲状腺素、地高辛、双硫醒、红霉素、VP-16、降脂异丙酯、非普拉宗、氟康唑、氟尿嘧啶、氟他胺、氟伐他汀、吉非贝齐、格里沙星、消炎痛、流感疫苗、干扰素、异环磷酰胺、伊曲康唑、洛伐他汀、美托拉宗、氨甲喋呤、灭滴灵、咪康唑、拉氧头孢、萘啶酸、诺氟沙星、奥美拉唑；羟基保养松、吡氧噻嗪、扑热息痛、保泰松、氯胍、苯丙酰苯心安、心得安、奎宁、奎尼丁、罗红霉素、辛伐他汀、磺胺苯吡嗪、苯磺唑酮、磺氯苯脲苏灵大、甾体类激素、三苯氧胺、替加氟、四环素、氯噻苯氧酸、甲苯酰吡酸、荷赛停、曲格列酮、扎鲁司特、维生素A、维生素E、莫西沙星、加替沙星、卡培他滨、曲马多3、降低华法林钠作用的药物硫唑嘌呤、巴比妥类、卡马西平、利眠宁、氯噻酮、邻氯青霉素、环孢菌素、双氯青霉素、双异丙吡胺、灰黄霉素、异烟肼、乙氧萘青霉素、巯基嘌呤、美沙拉嗪、邻对滴滴涕、苯巴比胺、去氧苯比妥、利福平、罗福克西、丙戊酸钠、安体舒通、氯哌三唑酮、维生素C三、严格按照医嘱服用，并且要注意以下几点：（1）定期来院复查凝血功能，根据检查结果调整抗凝药的剂量；复查方案：①出院后1周，第一次复查凝血四项，如果PT—INR为2.0-3.0之间,则以后每月复查1次，如果不达标，则要3-7天内再复查；②任何一次复查“凝血四项”PT—INR不达标，需要调整华法林用量者，3-7天内再次复查；直至复查到PT—INR达标后再改为每月复查1次。
临床工作中应用地高辛的常见误区
临床工作中应用地高辛的常见误区作者：卫丽来源：《中国社区医师》2010年第02期地高辛属洋地黄类药物,口服吸收率约75%,吸收后广泛分布到各组织,部分经胆道吸收入血,形成肝-肠循环。
口服0.5～2小时起效,2～6小时作用达高峰,半衰期为32～48小时。
在体内转化代谢很少,主要以原形由肾排泄,尿中排出量为用量的50%～70%。
地高辛通过兴奋迷走神经以延长房室传导,并增加隐匿性传导从而减慢心室率。
对地高辛禁忌证:房颤伴预激、洋地黄过敏、洋地黄中毒、肥厚型梗阻性心肌病、主动脉瓣狭窄、房室传导阻滞、24小时内的急性心肌梗死等。
目前采取小剂量维持用药的方案,洋地黄中毒已较少见,但是在合并应用其他药物或存在电解质紊乱的情况下,洋地黄的不良反应增加,临床工作中应予注意。
抗生素抑制肠道细菌对地高辛的代谢,钙通道阻滞剂减少肾脏对地高辛的清除,螺内酯增加了地高辛的半衰期,以上药物可增加地高辛的血药浓度。
此外,地高辛也增加其他药物的血药浓度,特别是可增加华法林抗凝作用,二者合用应特别注意。
在低钾、低镁、高血钙的情况下,应用地高辛易诱发心律失常作用。
在应用地高辛时,建议血钾维持>4.0 mmol/L,避免应用钙剂,特别是静脉制剂,如必须服用钙片应与地高辛错开12小时。
房颤是临床上最常见的房性心律失常,房颤伴快速心室率可以引起血流动力学恶化,产生明显症状,控制心室率是房颤治疗的重要策略之一。
目前控制心室率的药物主要有洋地黄、β-受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。
错误观点1地高辛是房颤患者控制心室率的一线用药。
正确观点地高辛是房颤患者控制心室率的二线用药,而地高辛联合β-受体阻滞剂或钙通道受体阻滞剂控制房颤的心室率为一线用药。
已有研究表明,地高辛的剂量与血浆浓度之间有很好的一致性,随着剂量的增加,血浆水平呈线性增加,而且增加剂量可以使休息时心室率进一步降低,但即使在最大治疗水平(接近中毒水平)时,仍不能充分控制运动时的心室率。
华法林钠的配伍禁忌
华法林钠的配伍禁忌1、影响血小板及基本止血系统药物(阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定、潘生丁)，及大部份非甾体类抗炎药除了克西类会有药效动力学相互作用，使病人倾向于有严重出血并发症。
2、大剂量青霉素，对基本止血系统有相同作用药物，从蛋白合成甾类药物，阿扎丙宗，红霉素及一些头孢类直接降低维生素K 依赖凝血因子的合成会增加华法林钠作用。
3、饮食中大量供应维生素K会降低华法林钠作用。
4、维生素K吸收下降例如腹泻可能增加华法林钠作用。
5、患者没有进食足够含维生素K食物，需依赖由肠道细菌产生的维生素K2，在这些病人中，很多抗菌素药物会降低维生素K2合成，使华法林钠作用增加。
6、大量喝酒及同期有肝功能不足会增加华法林钠作用。
7、在强壮水中所含奎宁也可能增加华法林钠作用。
8、华法林钠治疗需短期缓解痛楚，推荐药物为扑息痛或阿片类。
9、华法林钠可增加口服磺酰脲类抗糖尿病药物效果。
以下药品被报告改变华法林钠作用：一、增加华法林作用阿司匹林、阿嘌呤醇、乙胺碘呋酮、阿扎丙宗、阿奇霉素、苯扎贝特、羧基尿苷、塞内克西、克拉霉素、水合氯醛、头孢孟多、头孢氨苄、头孢甲肟、头孢美唑、头孢哌酮、头孢呋辛酯、甲氰咪胍、左氟沙星、氯苯丁酯、可待因、环磷酰胺、右旋丙氧芬、右旋甲状腺素、地高辛、双硫醒、红霉素、鬼白乙叉甙、降脂异丙酯、非普拉宗、氟康唑、氟尿嘧啶、氟他胺、氟伐他汀、吉非贝齐、格里沙星、消炎痛、流感疫苗、α及β-干扰素、异环磷酰胺、伊曲康唑、酮康唑、洛伐他汀、美托拉宗、氨甲喋呤、灭滴灵、咪康唑(及其口服凝胶剂)、拉氧头孢、萘啶酸、诺氟沙星、氧氟沙星、奥美拉唑、羟基保养松、吡氧噻嗪、扑热息痛(连续用1至2周后作用会显示)，保泰松、吡氧噻嗪、氯胍、苯丙酰苯心安、心得安、奎宁、奎尼丁、罗红霉素、辛伐他汀、磺胺异哑唑、磺胺甲噻二唑、复方磺胺甲基异哑唑、磺胺苯吡嗪、苯磺唑酮、磺氯苯脲、苏灵大、(促蛋白合成及促雄激素)甾体类激素、三苯氧胺、替加氟、四环素、氯噻苯氧酸、甲苯酰吡酸、荷塞停、曲格列酮、扎鲁司特、维生素A、维生素E。
常见药物使用注意事项1
迪先（硫糖铝混悬液）：1、服用方法：餐前1小时及睡前空腹服用，疗程4-6周/2、药理作用：本品能在受损胃黏膜表面形成一层薄膜，从而抵御胃酸对黏膜的侵袭，起到保护胃黏膜的作用。
此外，硫糖铝能吸附胃蛋白酶及中和胃酸，胆汁酸但作用弱。
并能促进内源性前列腺素E的合成以及吸附表皮生长因子，使之在溃疡或炎症处浓集，有利于黏膜再生3、药物相互作用：（1）本品与四环素类、西咪替丁、苯妥英钠、华法林、各种维生素、氟喹诺酮或地高辛同时服用，可减少这些药物的吸收，故不应同服。
（2）在酸性环境下发挥作用，服用制酸药可影响其疗效，制酸剂能影响硫糖铝疗效，服本品前半小时内不宜服用制酸剂。
尿囊素铝颗粒：1、药理作用：用于改善胃溃疡、十二指肠溃疡、胃炎的自觉症状及体征。
2、不良反应：便秘。
3、禁忌：正在接受透析的患者，不得服用本制剂。
4、注意事项：一般来说，高龄患者的生理机能比较低下，服用时要慎用。
肾功能障碍的患者慎用本品，因其长期的服用时可引起铝脑症及铝骨症，所以服用期间要定期测定血中的铝、磷、钾、碱性磷酸酯酶等的含量。
（运动员禁用）氨酚羟考酮胶囊：主要成分：羟考酮、对乙酰氨基酚羟考酮：麻醉辅助药-镇痛药-阿片生物碱类对乙酰氨基酚：甾体类-解热镇痛类（阿斯利康）埃索美拉唑：抗消化性溃疡药>> 抑制胃酸分泌药>> 质子泵抑制药1、适应症：（1）胃食管反流性疾病(GERD)- 糜烂性反流性食管炎的治疗40mg，每日1次，连服四周。
对于食管炎未治愈或持续有症状的患者建议再服药治疗四周。
已经治愈的食管炎患者防止复发的长期维持治疗20mg每日1次。
（2）胃食管反流性疾病的症状控制没有食管炎的患者20mg每日一次。
如果用药4周症状未获控制，应对患者作进一步的检查。
一旦症状消除，随后的症状控制可采用按需疗法，即需要时口服20mg，每日一次。
（3）与适当的抗菌疗法联合用药根除幽门螺杆菌，并且- 愈合与幽门螺杆菌相关的十二指肠溃疡- 预防与幽门螺杆菌相关的消化性溃疡复发埃索美拉唑镁肠溶片20mg+阿莫西林1g+克拉霉素500mg，每日二次，共7天。
华法林药物说明书
华法林钠药物使用说明书成分化学名称：3-α-丙酮基苄基、4-羟基香豆素适应症预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞；预防心肌梗塞后血栓栓塞并发症卒中或体循环栓塞；预防房颤、心膜瓣疾病或人工膜瓣置换术后引起的血栓栓塞并发症卒中或体循环栓塞用法用量：口服抗凝治疗目标INR国际标准化比值范围：人造心脏膜瓣患者预防血栓塞并发症：INR ~~,其他适应症：INR ~~;成年人：正常体重患者及自然INR 低于的患者,在开始三日内每日给与10mg华法林钠治疗;依据治疗第4日测定的INR值按下表中所列剂量继续治疗;在开放治疗及有遗传性C蛋白或S蛋白缺乏症患者,推荐开始三日每日给与华法林钠5mg,依据治疗第4日测定的INR值按下表中所列剂量继续治疗;老年患者,体型较小,自然INR高于,或对患有其他疾病详见注意事项,或正服用其他可影响抗凝治疗效果的药品患者详见药物相互作用,推荐开始2日每日给与华法林钠5mg,依据治疗第3日测定的INR值按下表中所列剂量继续治疗;每日测定INR直至治疗水平达到一般由开始起需5至6日;测定INR时隔将可延长至每周一次;长期随访测定INR的间隔,依据患者的依从性及临床状况来决定,但目标测定间隔为4周;若INR数值存在大幅波动或病人患有影响肝功能疾病或影响维生素K 吸收的疾病,测定INR的间隔至少需要4周;很多药物可增加或降低华法林钠的作用,在随访病人是增加新药或停用正在服用的药品时需注意更应频繁测定INR;长期治疗随访,剂量按上述每周华法林钠剂量表调整;剂量调整后,下次INR需在剂量调整后1至2周测定;以后可再延长间隔时间,以4周测定一次为目标;选定手术根据以下进行术前,围术及术后抗凝治疗若需紧急逆转华法林钠抗凝作用,详见药物用量;在术前1周测定INR;术前1至5日停止华法林钠;若患者有血栓的高风险,皮下注射治疗剂量的低分子量肝素做预防;测定活化的第X因子Fxa抑制作用肝素作用,直至达到有效治疗水平介于至抗Fxa 单位/ml;暂停华法林钠治疗,程度按INR值来决定若INR>,手术前5日停止华法林钠；若INR=至,手术前3日停止华法林钠；若INR=至,手术前2日停止华法林钠；在手术前傍晚测定INR,若INR<,口服或静注至1mg维生素K1;在手术当日考虑静滴肝素或给予预防剂量的低分子量肝素,同时重新开始华法林钠治疗;在小手术当日傍晚,以正常维持剂量继续华法林钠治疗,及在大手术后病人开始接受静滴营养当日继续华法林钠治疗;不良反应华法林钠治疗普遍报告1—10%的不良反应为出血并发症;每年约有8%服用华法林钠患者出血,其中,1%被分类为严重颅内,腹膜后出血引致需住院或输血及%为致命性;未经治疗高血压尤其会预置病人颅内出血;在INR明显高出目标范围会增加出血并发症的可能性,当在INR目标范围内出血,一般存在其他需要进一步检查的伴随疾病;香豆素引起的坏死是罕见的<%华法林钠并发症;它最初表现在下肢、臀部或其他部位出现水肿及皮肤变黑,之后,这些损害会变成坏死组织;90%患者为妇女,组织损害在应用华法林钠第三至第十周出现,其病理原因为抗凝蛋白C及S的相对缺乏;遗传性蛋白C及S的缺乏会预致这些并发症;由于这个原因,开始华法林钠治疗需同时用肝素及用小剂量华法林钠;若出现这种并发症,停止华法林钠及继续使用肝素知之损害康复或变为斑痕;紫趾综合症更是非常罕见的华法林钠并发症;患者一般为男性及患有动脉粥样化疾病;华法林钠引起动脉粥样化血块出血引致微小栓塞,导致对称脚趾及脚底紫皮肤损害出现及有灼伤痛楚;华法林钠停用后,这些皮肤损害一般会逐渐消失;禁忌出血倾向威勒布兰德病、血发病、血小板减少及血小板动能病严重肝功能不全及肝硬化未经治疗或不能控制的高血压最近颅内出血;情况倾向于颅内出血,例如脑动脉瘤;有跌倒倾向中枢神经系统或眼部手术情况倾向于胃肠道或泌尿道出血,例如原有肠胃出血倾向；憩室病或肿瘤传染性心内膜炎详见注意事项、心包炎及心包积液注意事项若需要快速康宁,先用肝素治疗;之后,开始华法林钠及同时继续使用肝素治疗最少5至7日直至INR在目标范围内2日以上详见用法用量;华法林钠抗药是非常罕见现象;只有个别报告发表过;这些病人中需5至20倍华法林钠剂量来达到疗效;若患者对华法林钠治疗反应差,应排除其他可能的原因：病人漏服药品,药物或食物相互作用,及实验是错误;患有抗凝遗传蛋白C及S缺乏症者,为预防香豆素引起的坏死详见不良反应,需首先用肝素治疗5至7日,并同期开始服用华法林钠;开始剂量不能超过5mg华法林钠;当治疗老年人需特别注意;必须确定病人依从率及病人是否有能力严格执行剂量指示服用;老年人、华法林钠肝代谢率及凝血因子合成均有所下降,这容易产出过多华法林钠作用;小心地开始治疗详见用法用量;需考虑同时服用其他药物以防止有害的药物互相作用详见药物互相作用;甲状腺功能亢进,发烧及非代偿性心力衰竭会增加华法林钠效果;甲状腺功能减退症会减少华法林钠效果;在中度肝功能不足,华法林钠效果会增加;在肾功能不足及肾病综合症,血清游离华法林钠增加,患者的其它伴随疾病可使华法林钠效果增加或减少;在任何情况下都必须小心监测病人的临床情况及INR值;药物相互作用华法林钠与很多药物有互相作用;华法林钠的吸收或肝脏再循环会被一些杳无影响例如消胆胺;华法林钠肝代谢的诱导例如抗癫痫或抗肺痨药物或抑制例如乙胺碘呋酮或灭滴灵可发生;并同时需考虑停止诱导或抑制时情况;华法林钠可从已于血清蛋白结合中被置换出,增加其自由部分及除非病人有肝功能障碍;由于增加了华法林钠的代谢及排泄,所以使其作用下降;影响血小板及基本止血系统药物阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定、潘生丁,及大部分非甾体类抗炎药物除了克西类会有药效动力学相互作用,使病人倾向与有严重出血并发症;大剂量青霉素,对基本止血系统有相同作用药物,从蛋白合成甾类药物,阿扎丙宗,红霉素及一些头孢类直接降低维生素K依赖凝血因子的合成会增加甾作用;饮食中大量供应维生素K会降低华法林钠的作用;维生素K吸收下降例如腹泻可能增加华法林钠作用;患者没有进食足够含维生素K食物,需依赖肠道细菌产生的维生素K2,在这些病人中,很多抗菌素药物会降低维生素K2合成,使华法林钠作用增加;大量喝酒及同期有肝脏不足会增加华法林钠作用;在强壮水中所含奎宁也可能增加华法林钠作用;华法林钠治疗需短期缓解痛楚,推荐药物为扑息痛或阿片类;华法林钠可增加口服磺酰脲类抗糖尿病药物效果;一些药品被报告可改变华法林钠作用：增加华法林作用的药物：阿司匹林、阿嘌呤醇、乙胺碘呋酮、阿扎丙宗、阿奇霉素、苯扎贝特、羧基尿苷、塞内克西、克拉霉素、水合氯醛、头孢孟多、头孢氨苄、头孢甲肟、头孢美唑、头孢哌酮、头孢呋辛酯、甲氰咪胍、左氟沙星、氯苯丁酯、可待因、环磷酰胺、右旋丙氧芬、右旋甲状腺素、地高辛、双硫醒、红霉素、鬼白乙叉甙dài、降脂异丙酯、非普拉宗、氟康唑、氟尿嘧啶、氟他胺、氟伐他汀、吉非贝齐、格里沙星、消炎痛、流感疫苗、α及β-干扰素、异环磷酰胺、伊曲康唑、酮康唑、洛伐他汀、美托拉宗、氨甲喋呤、灭滴灵、咪康唑及其口服凝胶剂、拉氧头孢、萘啶酸、诺氟沙星、氧氟沙星、奥美拉唑、羧基保养松、吡氧噻嗪、扑热息痛连续用一只两个星期后作用会显示、保泰松、氯胍、苯丙酰苯心安、心得安、奎宁、奎尼丁、罗红霉素、辛伐他汀、磺胺异哑唑、磺胺甲噻二唑、复方磺胺甲基异哑唑、磺胺苯吡嗪、苯磺唑酮、磺氯苯脲、苏灵大、促蛋白合成及促雄激素甾体类激素、三苯氧胺、替加氟、四环素、氯噻苯氧酸、荷赛停、曲格列酮、扎鲁斯特、维生素A、维生素E降低华法林的药物：硫唑嘌呤、巴比妥类、卡马西平、利眠宁、氯噻酮、邻氯青霉素、环孢菌素、双氯青霉素、双异丙吡胺、灰黄霉素、异烟肼、乙氧萘青霉素、巯qiú基嘌呤、美沙拉嗪、邻对滴滴涕、苯巴比胺、去氧苯比妥、利福平、罗福克西、丙戍酸钠、安体舒通、氯哌三唑酮、维生素C;部分草药可增加华法林钠效果：例如银杏银杏叶、大蒜作用机制不清楚,当归含香豆素,木瓜作用机制不清楚或丹参降低华法林钠清楚;有的草药可降低华法林钠的作用,如人参、贯叶连翘;同时服用贯叶连翘可降低华法林钠的作用,所以含贯叶连翘草药都不应与华法林钠同时服用,诱导作用可在贯叶连翘停用后维持2周之长;若患者已正在服用贯叶连翘,检查INR及停用贯叶连翘后严密监测INR,因INR可能上升,法华林钠剂量可能需要调整;华法林钠治疗期间进食含维生素K食物应尽量稳定,最多维生素K来源为绿色蔬菜及叶子,例如：凡菜红叶苋菜,鳄梨热带水果,椰菜、洋白菜、芽菜香椿芽苗菜、荞麦芽苗菜、苜蓿芽苗菜、花椒芽苗菜、绿色黑豆芽苗菜、相思豆芽苗菜、葵花籽芽苗菜、萝卜芽苗菜、龙须豆芽苗菜、花生芽苗菜、蚕豆芽苗菜等、包心菜卷心菜、洋白菜、油菜籽油、合掌瓜佛手瓜、叶虾夷葱、芫荽籽香菜籽、黄瓜皮脱皮黄瓜不是、苣荬菜、芥兰叶、奇异果、莴苣叶、薄荷叶、绿芥菜、柑榄油、荷兰芹、豆、开心果、紫熏衣水草、菠菜叶、发条洋葱、黄豆、黄豆油、茶叶茶不是、绿芜菁、、、圆菜头、圆根、或水芹;药物过量在轻微情形及过粮食逐渐的,一般只需停止华法林钠治疗直至INR回复到目标范围内,当病人服用过大剂量华法林钠时,应避免洗胃以防大出血,重复给与活性炭防止华法林钠被进一步吸收及肝肠再循环;若出现出血并发症,给予维生素K,凝血因子浓缩液或新鲜冰冻血浆可逆转华法林钠作用;若将来还是适应用口服抗凝,应避免用计量超过10mg维生素K,否则,病人将对华法林钠抗药调至两周;可应用以下措施治疗过量：药理毒理药理华法林钠为香豆素类抗凝药,对映体S--华法林的抗凝作用约为R--华法林的5倍;华法林通过抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及X的合成发挥作用;在治疗剂量下,华法林钠能使相关凝血因子的合成率降低30—50%、降低凝血因子的生理活性;华法林钠需2--7日才达到最大药效,这段时间内体循环的凝血因子已经被清除; 毒理小鼠口服华法林钠的LD50约为1500mg/kg,腹腔注射给药的LD50为750mg/kg,大白鼠口服华法林钠的LD50约为10--100mg/kg,中毒表现为不同程度的出血并发症;没有在动物评估长期毒性;华法林钠是致畸胎物质,在整个怀孕期间服用华法林钠的动物实验中,胚胎及胎仔死亡率增加,在大鼠发现生长版块及鼻颌面发育不全的改变;其遗传毒性、致癌性尚未进行研究;药代动力学口服华法林钠的生物利用度>90%,在3至9小时达到血浆峰浓度;同事进食口服华法林的吸收延缓但不减少其吸收量;存在肝肠循环;华法林钠与血蛋白大量结合,游离口服华法林为%~3%,表现分布容积约为公升/公斤;华法林钠可透过胎盘,但不排入乳液;华法林钠被肝代谢清除,通过肝微粒体酶GYP2C9C—华法林及GYP1A2及GYP3AR—华法林代谢成无活性代谢物在尿液中排泄;S—华法林钠清除半衰期为18至35小时,及其R—华法林钠为20至70小时;。
3 个常见药物联用陷阱(地高辛、华法令)
3 个常见药物联用陷阱（地高辛、华法令）临床上，对于患者，我们往往会选择多种药物联合治疗，当选用多种药物同时治疗的时候，会遇到药物相互作用的问题。
有的药物相互作用随着疗效提高的同时毒性也可能加大；有的药物相互作用毒性减轻了但是同时疗效也降低了。
下面几个病例题就遇到了药物联用的「陷阱」，你知道问题出在哪里吗？一起来挑战吧！病例一：患者女性，75 岁。
服用地高辛（0.25 mg/d）长达4 年之久。
后加服奎尼丁（0.6 g/d）后出现心律失常、视物模糊、胃肠道不良反应如恶心呕吐等症状。
病例二：患者男性，45 岁。
长期服用酒石酸美托洛尔片（100 mg/d）治疗快速型心动过快，控制心动过快，效果较好。
后因咳嗽于当地医院就诊，诊断为「浸润性结核病」，给予利福平0.6 g/d，几天后出现心动过速症状。
病例三：患者老年男性78 岁，因房颤，服用华法林治疗2 年余。
后因合并感染，合用氟康唑，用药后，INR 升高并开始出现咳血症状。
参考答案：思考一：患者心律失常的原因你考虑是什么？分析：考虑是属于地高辛毒性反应症状。
奎尼丁和地高辛合用可使地高辛的血药浓度提高一倍，甚至达到中毒浓度。
其升高程度与奎尼丁用量相关。
合用后出现地高辛毒性反应后停用奎尼丁，发现地高辛的血药浓度仍继续上升。
这是由于奎尼丁从组织结合处置换出地高辛，减少地高辛的分布容积，导致地高辛的血药浓度升高，出现不良反应。
因此，避免两种药物的合用，应在停用地高辛后服用奎尼丁。
若必须同服则需要检测地高辛的血药浓度，并按需要调整地高辛的剂量，一般两药合用时地高辛用量应酌减1/3-1/2。
思考二：患者心动过速与其应用利福平是否有关？为什么？分析：利福平属于肝药酶诱导剂，可诱导肝脏细胞色素酶，加快了美托洛尔的代谢，使其血药浓度降低，疗效降低。
因此，若两药合用，应该加大酒石酸美托洛尔片的量，达到原有的治疗效果，不过建议最大剂量不要超过200 mg/d。
思考三：该患者在服用华法林的同时需要注意什么？分析：氟康唑是肝药酶的抑制剂，而华法林主要在肝脏代谢，并依赖肝药酶进行代谢。
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➢由于其治疗指数低、安全范围小、毒副作 用大、药动学及药效学个体差异大，常规 剂量亦可导致中毒或达不到疗效，进行地 高辛血药浓度监测是临床上调整给药方案、 维持有效血药浓度、预防药物中毒的主要 方法。
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地高辛血药浓度范围
➢ 地高辛的治疗药物浓度参考范围为0.82.0ng/ml
➢ 出院之初应当1~2周检查一次凝血酶原时间，保 持凝血酶原时间为其正常对照的1.5~2.0倍。 （即正常对照为12秒，应达到18~22秒）。连续 一个月凝血酶原时间在满意范围内，也延长复查 时间，每3~4周1次，此后不能少于3个月检查1 次。半年后改为1次/2~3月；一年后1次/3~6月。
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➢ 2．用于控制伴有快速心室率的心房颤动、心房扑 动患者的心室率及室上性心动过速。
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地高辛的禁忌症
➢ 下例情况禁用：任何强心苷中毒；室性心动过速、 心室颤动；梗阻型肥厚性心肌病（若伴心衰或心 房颤动仍可考虑）；预激综合征伴房颤或房扑， 与钙注射剂合用；
➢ 下例情况慎用：低血钾；不全性房室传导阻滞； 高血钙；甲状腺功能低下；缺血性心肌病；急性 心肌梗塞；心肌炎；肾功能损害。
➢ 取血时间一般在达到稳态后取血，成人为7-11 天，儿童为2-10天，于服药后8-24hr取血。
➢ 由于老年人对本品耐受低，血药浓度最好调至 正常范围的下限，但波动不宜太大，故以少量多 次的用药方案为安全且有效。
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口服地高辛的注意事项
➢ 1.口服地高辛方法:剂量需精确，常规每日服一次， 时间固定，不可随意改变，如改变前后时间不能 超过1小时。每次服药前必须测心率，慢于一定次 数或者有不良反应时则停药一次并及时报告医生 或就诊。
红柿、红花油、大豆油、鱼肝油、海藻类、西兰
花、青椒、大蒜、生姜、花菜、绿叶蔬菜及梨、
苹果、桃、桔子、猕猴桃等。
➢ 2、能增强药效的食品:如大蒜、鱼油、葡萄柚、
芒果、木瓜。
保持饮食结构的相对平衡
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合并用药注意事项
➢ 1、增强华法林药效：芬必得，去痛片等非甾体抗 炎镇痛药，安妥明，广谱抗生素，磺胺类，别嘌 呤醇，奎尼丁，可以起协同作用，增强华法林的 药效，容易引起出血。
口服华法林、地高辛的注意事项
服用华法林请注意
➢ 华法令只在体内抗凝，通过拮抗维生素K而产生 药理作用。常用INR(国际标准化比值)评价。
➢ 所以固定饮食，定期复查，避免过多摄入绿色蔬 菜，以保证抗凝效果，减少副作用的发生。
记住服药时间要固定哦！
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口服华法林复查要求
➢ 第一次测定凝血酶原时间（PT）在服药后36~48 小时进行，每2~3天测一次。
传导阻滞，室性心动过速、窦性停搏、心室颤动等。
神经系统表现：头痛、失眠、忧郁、眩晕、甚至神志错 乱。
视觉改变：可出现黄视或绿视。 出现以上症状要立即停药报告医生并及时处理
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口服地高辛的注意事项
➢ 3.应用时需注意监测地高辛血药浓度，应用本品 剂量应个体化。
➢ 4.用药期间注意监测血药浓度；心电图；血压； 心率及心律；心功能；电解质（尤其钾、钙和 镁）；肾功能。
– 1岁以下：小于100次/分
– 1~5岁：小于90次/分
– >5岁：小于80次/分
– 成人：小于70次/分
09.07.ห้องสมุดไป่ตู้020
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口服地高辛的注意事项
➢ 2.观察地高辛中毒的表现
胃肠道反应：纳差、恶心、呕吐等。
心脏反应：各种心律失常，最常见者为室性早搏，约占
促心律失常不良反应的33%。其次为房室传导阻滞，阵发 性或加速性交界性心动过速，阵发性房性心动过速伴房室
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标准抗凝值
PTT（凝血 PTA(活动度）INR(国际比 备注
酶原时间）
值)
标准抗凝值 抗凝不足 抗凝过量
18-22S ＜18S ＞22S
25％-4O ％ 2.0-3.0 ＞4O ％ ＜2.0 ＜ 25％ ＞3.0
减量或使用 VitK
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饮食指导
➢ 1、能降低药效的食品：富含维生素K的食物，如 酸奶酪、猪肝、蛋黄、稞麦、豆类、胡萝卜、西
➢ 5.肾功能不全、老年及虚弱者在常用剂量及血药 浓度时就可有中毒反应。婴幼儿尤其是早产儿和 发育不全儿，要在血药浓度及心电监测下调整剂 量。老年人肝肾功能不全、表现分布容积减小或 电解质失平衡者对本品耐受低，须用较小剂量。
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口服地高辛注意事项
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地高辛的适应症
➢ 1．用于高血压、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等 急性和慢性心功能不全。尤其适用于伴有快速心 室率的心房颤动的心功能不全；对于肺源性心脏 病、心肌严重缺血、活动性心肌炎及心外因素如 严重贫血、甲状腺功能低下及维生素B1缺乏症的 心功能不全疗效差；
➢ 2、减弱华法林药效：西洋参，维生素C，皮质激 素类药物，苯妥英钠，安体舒通，催眠剂，洋地 黄，肾上腺素，阿托品，乙酰胆碱，灰黄霉素， 利福平，雌激素可以降低华法林的药效，造成血 栓形成。
以上药物与华法林合用时要加强监测INR并及时调整华法林用量
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健康宣教
➢ 1、定时定量遵医嘱服药，不能随意更改服药时间和剂量。
➢ 2.按时复查。
➢ 3、出血的观察：若出现齿龈不明原因大量出血、无诱因 鼻出血不止、无外伤情况下皮下淤血、淤斑，黑便，呕血 （或呕咖啡色液体），尿血，月经量增多等情况时，请立 即就诊。由医生决定华法林是否需减量或停药。
➢ 4、请注意避免剧烈运动及情绪波动，老年患者注意控制 血压，避免外伤磕碰。
➢ 5、因为其他疾病需要进行血管造影、深静脉穿刺等有创 检查或治疗甚至手术时，患者及家属请提前告诉经治医师 服用华法林药物情况，必要时须停药至复查PT正常或使 用维生素K拮抗。