《三级医院评审细则》对医院质理管理的客观的、量化的要求

《三级医院评审细则》对医院质理管理的客观的、量化的要求

大于等于类指标

1．医技科室主任具有正高职称＞70%。

4．处方合格率＞99%；二级库账物相符率＞99．9%。

4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。1．临床科室主任具有正高职称≥90%。

2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。

4．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。

3．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。

1．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。

3．继续医学教育学分完成率≥90%。

4．每年承担省级继续医学教育项目≥5个。

1．继续医学教育学分完成率≥95%。

2．每年承担国家级继续医学教育项目≥5个。

4．医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。

3．医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。

4．医院配套经费到位率≥95%（以年终财务报表数据为准）。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并医嘱、处方合格率≥95%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并医院全员手卫生依从性≥95%。

2．医务人员洗手正确率≥90%。

不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。

5．正确执行核对程序≥90%。

2．高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。

3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。

4．每百张床位年报告≥10件。

4．每百张床位年报告≥15件。

2．每百张床位年报告≥20件。

3．组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率≥80%。

1．对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%，入组完成率≥70%。

【Ａ】符合“B”，并甲级病历率≥90%，无丙级病历。

【Ａ】符合“Ｂ”，并麻醉医师继续教育达标率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达≥95%。

（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分≥4分的例数等。

1．急诊医师以主治以上职称为主体（在岗≥70%）。

2．急诊护理人员以护师以上职称为主体（在岗≥70%）。

1．转入转出患者与标准的符合率≥90%。

2．抗菌药物合理使用率≥90%。

1．门诊开设中医专业≥3个。

2．科主任具有中医类别副主任医师任职资格，从事中医临床专业≥10年。

【Ａ】符合“Ｂ”，并中医科设置独立病区，床位占医院床位数≥5%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并中医临床科室病床使用率≥85%，病房中医治疗率≥70%，甲级病案率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并康复治疗有效率≥90％、年技术差错率≤1％、病历和诊疗记录书写合格率≥

90％、住院患者康复功能评定率≥98%、设备完好率≥90％、平均住院日≤30

【Ａ】符合“Ｂ”，并培训完成率≥90%，对重点内容的考核合格率为100%。

2．每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20张）和30份出院病历进行点评。

2．召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。

2．抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。

4．临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≥85%。

1．每100张病床与临床药师配比≥0.6。

1．每100张病床与临床药师配比≥0.8。

1．分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室≥60%员工持证上岗。

2．生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。

4．时限符合率≥90%。

1．标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。

1．继续教育与技能培训人员≥90%。

10．常规诊断报告准确率≥95%。

2．常规诊断报告准确率≥97%。

1．常规诊断报告准确率≥99%。

6．病理诊断报告在5个工作日内发出≥85%。

2．病理诊断报告在5个工作日内发出≥90%。病理报告书内容与格式书写合格率≥90%。

病理诊断报告在5个工作日内发出≥95%，病理报告书书写内容与格式全部符合规范。

3．抽查达到规定要求≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并抽查达到规定要求≥95%。

3．抽查达到规定要求≥90%。

1．抽查发现达到规定要求≥95%。

3．常规切片的优良率应≥90%。

2．常规切片的优良率应≥95%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并常规切片的优良率应≥98%。

4．术中快速病理诊断准确率应≥90%。

2．术中快速病理诊断准确率应≥95%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并设备运行完好率≥95%。

2．有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%，

3．有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%。

1．相关人员熟练掌握本岗位技术操作规范，考核合格率≥90%。

2．对术后患者诊治效果随访率≥90%。

•年度肾性贫血的纠正（血红蛋白≥110ｇ/Ｌ）例数。

3．营养医师占专业人员的比例≥50%，有完整的人才梯队。

4．23．4．1为住院患者提供适合其病情治疗需要的膳食，住院患者治疗膳食就餐率≥80%以上。

3．住院患者治疗膳食就餐率≥60%。

2．住院患者治疗膳食的就餐率≥80%。

1．培训率≥90%。

1．具备开展放射治疗的基本设备（直线加速器或钴-60治疗机≥1台、后装治疗机≥1台、模拟定位机≥1台、三维计划治疗系统≥1台、验证设备）。

5．患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90％。

1．患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90％。

1．患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95％，在7个工作日内回归病案科100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并院科两级落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。

（1）临床一线护理人员占护理人员总数≥95%。

1．病房护理人员总数与实际床位比不低于0.5∶1（床位使用率≥93%）。